职业病诊断机构资格认证申请表_第1页
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文档简介

职业病诊断机构资格认证申请表申请单位名称申请单位地址电话 传真邮政编码电子邮件法定代表人职务申请诊断项目1、尘肺 2 、职业性放射性疾病 3、职业中毒4、物理因素所致职业病5、职业性传染病6职业性皮肤病 7 、职业性眼病8、 职业性耳鼻喉口腔疾病9、职业性肿瘤 10 、其他职业病所附资料清单1、 法人资格证明材料（复印件）；2、 医疗执业许可证（复印件）；3、 职业病诊断机构主要技术人员情况表；4、 职业病诊断仪器、设备清单；5、 职业病诊断质量保证管理制度；6、 申请单位简介；7、 其他有关资料（详细列出）：职业病诊断机构申请表

申请理由:申请单位：（公章）申请单位：（公章）年月日职业病诊断机构主要技术人员情况表姓名性别出生年月职称/职务科室从事专业工作年限职业病诊断仪器、设备清单序号仪器设备名称型号生产厂家用途数量状态

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