高血压伴无症状高尿酸血症管理中国专家共识(2022)要点

高血压伴无症状高尿酸血症管理中国专家共识（2022）要点高血压是心血管病最重要的危险因素。随着流行病学和循证医学证据的累积，近年来高尿酸血症（hy-HUA）也作为独立的心血管病危险因素受到关注。临床上高血压与HUA常并存，相互影响、相互作用，共同增加冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）、心力衰竭及肾功能不全等心血管事件风险。1HUA的定义成人HUA的定义是指在正常饮食状态下，无论男性还是女性，非同日两次空腹血尿酸水平＞420μmoL/L。无症状HUA是指患者仅有HUA，但不伴有关节炎等症状的情况。２尿酸的生成、代谢与HUA分型尿酸是肝脏、肌肉及肠道嘌呤代谢的终产物。黄嘌呤氧化酶催化生成尿酸，2/3的尿酸通过肾脏排出体外，1/3通过肠道分解排出体外。肾脏通过近曲肾小管的尿酸盐转运蛋白１（URAT１）等转运体重新吸收尿酸，很少一部分尿酸可以通过多药耐药相关蛋白４（MRP４）泵直接分泌到肾小管。根据体内尿酸生成和代谢途径不同，将HUA分为肾脏尿酸排泄不良型（占90％）、尿酸生成过多型（占10％），以及混合型。富含嘌呤的饮食、酒精以及细胞损伤均可使尿酸水平升高。３高血压合并HUA的流行病学及与心血管病的关系3.1高血压合并HUA的流行病学HUA是高血压常合并的一种代谢紊乱。2021年最新的流行病学调查提示，33785例高血压患者中HUA总患病率为38.7％，男性为35.1％、女性为45.2％。3.2HUA与心血管病危险因素及心血管病的可能关系HUA是心血管病危险因素之一。3.2.1高血压 高血压常与HUA共病。3.2.2２型糖尿病 ２型糖尿病发病风险随着血尿酸水平的升高而增加。3.2.3动脉粥样硬化血尿酸升高与亚临床动脉粥样硬化相关。3.2.4心血管损害3.2.4.1左心室肥厚3.2.4.2心房颤动3.2.4.3缺血性心脏病3.2.5肾脏病HUA是微量白蛋白尿和肾功能不全的独立预测因子。3.2.6脑卒中一项纳入16项前瞻性队列研究共238449例患者的荟萃分析显示，与血尿酸水平正常者相比，HUA患者脑卒中发生的相对危险为1.41、死亡的相对危险为1.26。3.3药物对血尿酸的影响3.3.1降压药物与血尿酸3.3.1.1兼有降血尿酸作用的降压药有证据支持血管紧张素受体阻滞药（ARB）、钙通道阻滞剂（CCB）和血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）具有改善HUA的作用。3.3.1.2对血尿酸无影响的降压药血管紧张素转换酶抑制药、α受体阻断剂等降压药对血尿酸代谢无影响。3.3.1.3升高血尿酸的降压药噻嗪类利尿剂、袢利尿剂都可在短时间内降低细胞外液容量，引起血尿酸升高和诱发痛风发作，故服用这些降压药的高血压患者应监测血尿酸。β受体阻滞剂（包括α/β受体阻滞剂）应用剂量较大时，可以增加血尿酸水平。3.3.2其他心血管用药与血尿酸非诺贝特、阿托伐他汀、钠-葡萄糖协同转运蛋白２（SGLT２）抑制剂等药物在调脂、降血糖改善代谢紊乱的同时，均有不同程度的降血尿酸作用，建议高血压合并HUA患者需调整血脂和降糖时可优先选择。小剂量阿司匹林会与尿酸竞争排泄，从而增加血尿酸，但多大剂量阿司匹林会增加血尿酸目前尚无确切证据。3.3.3降尿酸药物一般血尿酸＞420μmoL/L，高血压合并多种心血管病危险因素、靶器官损害及心血管病患者被认为是高危患者，建议这类HUA的高危人群在积极生活方式干预同时给予降尿酸药物治疗。１。目前我国临床应用的降血尿酸药物主要包括抑制尿酸生成的药物和促进尿酸排泄的药物两类。3.3.3.1抑制尿酸生成的药物 尿酸是黄嘌呤氧化酶催化下嘌呤代谢的最终产物。黄嘌呤氧化酶抑制剂（XOI）的作用是抑制黄嘌呤氧化酶的活性，从而减少尿酸生成。别嘌醇是一种非选择性XOI，应从小剂量开始，逐渐加量，肾功不全患者应减量。初始剂量50mg/次，逐渐增加剂量，２次/d。别嘌醇最严重的不良反应为药疹，严重者可导致剥脱性皮炎。非布司他是近年上市的新型XOI，是非嘌呤类黄嘌呤氧化酶选择性抑制剂，其降尿酸作用与别嘌醇相当或略优。3.3.3.2促尿酸排泄药物促尿酸排泄药物能够抑制尿酸在肾小管前段通过URAT１的主动重吸收，增加尿酸排泄，降低血中尿酸浓度。代表药物有苯溴马隆。与别嘌醇相比，苯溴马隆在痛风患者中应用可进一步降低心血管事件风险，而与非布司他相比，苯溴马隆对于血管的保护更为显著。丙磺舒为促尿酸排泄药物，鉴于我国目前没有上市，也没有应用的经验，本共识不予以阐述。高血压伴HUA的管理建议对于高血压伴无症状HUA的患者需多次复查血尿酸，寻找原因，强调通过生活方式干预，改善与尿酸升高相关的各种危险因素，以降低血尿酸。对合并多重危险因素、靶器官损害及心血管病的高血压伴HUA患者，当确定多次血尿酸升高时可以同时进行药物干预。（1）HUA的检出和控制目标：高血压患者应常规检查血尿酸，对高血压伴有代谢综合征、糖尿病及HUA家族遗传病史等患者，应积极进行血尿酸检测，及时发现HUA。对无症状HUA合并心血管病危险因素和心血管病者，建议进行10年心血管病风险评估。血尿酸应长期控制＜360μmoL/L。对于有痛风发作的患者，血尿酸＜300μmoL/L。（2）强化生活方式干预：鉴于人体内血尿酸主要来源于嘌呤膳食摄入和内源性嘌呤降解，因此，需对HUA者限制高嘌呤膳食，如：动物内脏、海鲜、坚果、大豆等，这对于控制血尿酸水平至关重要。另外，高果糖摄入可致血尿酸水平升高，故应控制果糖含量高的饮料和水果的摄入。并严格限制酒精类饮料的摄入（特别是啤酒、白酒）。除了低嘌呤膳食外，控制体质量、减轻胰岛素抵抗、大量饮水及适当碱化尿液亦可降低血尿酸水平。荟萃分析显示，膳食治疗可以降低10％～18％的血尿酸或使血尿酸降低70～90μmoL/L。高血压伴心血管病危险因素增高或慢性肾脏病患者的HUA在生活方式干预有效时，需维持干预，如血尿酸仍高，建议使用降尿酸药。（3）对高血压伴HUA者，首先确定是否使用了升高血尿酸的降压药（如利尿剂）及其他可增高血尿酸的药物。如有，需要给予纠正。注意血压的控制，血压控制不良或过度控制都会出现HUA，合理的血压控制有利于对HUA的改善。（4）别嘌醇和非布司他的主要作用是抑制尿酸合成，在使用别嘌醇前需询问过敏史，必要时进行相关的基因检测，非布司他更适合于慢性肾脏病HUA患者，长期应用需注意心血管病风险。苯溴马隆有利于HUA患者尿酸的排泄，50mg/d，严重肾功能损害［eGFR＜20mL/（min·1.73m２）］及有尿酸性肾结石的患者禁用。在使用单个降尿酸药物不能使血尿酸达标时，在评估安全后可考虑联合治疗，即XOI与促尿酸排泄药物联合。（5）高血压患者伴血尿酸增高，建议优选具有排尿酸作用的降压药及心血管药物，既能降压又能一定程度地辅助降低血尿酸。５小结高血压患者伴无症状的HUA可增加心血管事件的发生风险。生活方式干预是治疗高血压伴HUA的主要措施。在降压药的选择上，推