第4章消化系统疾病病人的护理

第四章消化系统疾病的护理第一节常见症状的护理一、、的护（一）引起、的原因非常广泛，在消化系统疾病中常见于胃部及十二指肠疾病中枢性常见于颅内压增高；尿毒症、代谢性酸；洋地黄类；神经官能症，感受到不周围性常见于胃黏膜受刺激、幽门梗阻等；腹腔脏器急性炎症、肠梗阻等；晕动病、迷路（二）如急性胃炎可发生、，有时有上腹不适或疼痛，后可缓解。慢性胃炎更为明显。幽门梗阻时严重而且量大，并含有隔夜食物及腐臭味。急性肠炎常在、同时伴有腹泻；肠梗阻、急性阑尾炎时也可发生、。肝、胆、胰腺疾病，均有、表现。剧烈、频繁的可使胃液大量丢失，从而引起脱水、电解质紊乱及营养（三）观察生命体征，观察有无乏力、口渴、皮肤黏膜干燥，弹性减症状。注意观察的特点，记录的量、次数、性质、颜色及气味。注意预防直立性低血压和因持续性大量的胃液丢失而发生代谢性碱。准确记录出入量，定期观察尿、体重的变化。积极补充水分和电解质协助完成日常生活活动，时注意将头偏向一侧，以免误吸。及时清除污物，保持清洁干净，给提供一个舒适修养环境。注意的心理疏导工作，应用放松术，引导转移注意力，减少发生，减轻的焦虑状二、腹胀的护（一）肠内气体通过均可导致胃肠道胀气；（二）腹部胀满、膨隆的不适感觉、暖气、排气过多当腹胀严重时可有胀痛感，并伴有、、畏食等症状。腹水，可随腹水加重，腹胀加重，甚至可有浮肿、呼吸的症状。（三）减轻腹胀，可采用排气、应用灌肠或软便剂导泻及应用薄荷油腹部热敷的方法缓解不适鼓励多活动，特别饭后应协助适当活动，促进肠道活动，以缓解症状需要注意鼓励少食多餐，多食用蔬菜、高纤维食品，限制食用易产气的食品和引起便秘的食品如有腹水的应食用高蛋白、高热量、高维生素、低钠饮食一般腹水不需限制饮水量，而当血钠在130mmol／L时，应限制饮水量＜1500ml／d对于有腹水的应每日测量腹围和体重，观察其变化，作好记录。应用利尿药期问，要准确记录出入量，观察用药后的反应，防止水、电解质紊乱的发生。腹穿的护理：在操作中应观察生命体征、神志和面色；严格无菌操作，预防，腹穿后穿刺应＜2500ml／次；大量放腹水后应卧床休息8～12小时。三、腹痛的护（一）（二）腹腔内实质性脏器病变时腹痛多呈持续性疼痛，进行性加剧，空腔脏器病变时呈阵发痛痛、灼痛或不适，常伴有、、嗳气、反酸、畏食等。（三）严密观察疼痛的变化，了解疼痛的特点，除重视主诉外，还应通过观察神志、面容、生命体征应协助采取有利于减轻疼痛的，缓解疼痛，减少疲劳感。对于烦躁不安，应加强防护当急性腹痛诊断未明时，最好予以禁食，必要时进行胃肠减压床表现，掩盖症状、体征而延误病情。针对发生腹痛的病因，教给缓解或预防腹痛的方法。如对于消化性溃疡，应讲解腺炎，应告诉如何预防疾病的再次发作。四、腹泻的护（一）（一）（一）胃肠道水和电解质分泌过多或吸抑制引起，如霍乱。急性腹泻以食物、急性传染病为最常见。饮食不当、反应性疾病、化学药品和毒物的刺激肠源性腹泻：如慢性肠道、消化吸收功能、肠道肿瘤、慢性非异性炎症胃源性腹泻：如慢性萎缩性胃炎、胃酸缺乏症、胃癌、胃空肠吻合术后，主要表现为性消胰源性腹泻：如慢性胰腺炎、胰，是由于胰腺外分泌缺乏而引起肠道消化吸收不良所致（二）肠道内水溶性物质吸收，肠蠕动加快而发生腹泻。腹泻特点是粪便常有不消化食物、及恶臭，多不伴腹痛，禁食后腹泻可缓解胃肠道水和电解质分泌过多或吸抑制引起，如霍乱。（三）照顾情绪，提供较安逸的用厕和条件，对肠道传染病所致的腹泻，应严格进行不宜过多。嘱多饮水，以防频繁腹泻引起脱水。慢性腹泻亦需减少活动，注意饮食调节和保持乐观情绪。注意腹部保暖，可用热水袋热敷，以缓便后用1：5000高锰酸钾溶液温热坐浴，或部热敷，以保护周围皮肤和黏膜。必要时可在肛周腹泻诊断不明者，使用止泻药应审慎，以免贻误病情五、呕血与黑便的食管、胃、十二指肠及胆道系统的是上消化道的常见部位，其中消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、胃黏膜病变及胃癌等是常见疾病。呕血与黑便是上消化道的特征性表现呕血与黑便的颜色取决于上消化道的量及速度，上消化道量为5ml左右。即可使大便潜血试验呈阳性，量达60ml时可产生黑便。当量大而迅速，血液在肠道内推进较快，也可使粪便呈暗红色甚至鲜红色（二）呕血时可出现、胃部不适、腹痛、周身不适。黑便时可无任何症状，也可有腹胀、腹痛当量＞500ml时，可出现头晕、心悸、出汗、四肢发凉，精神萎靡、烦躁不安，甚至出现意识模糊等循环衰竭症状。检查会有血红蛋白下降。（三）心理护理关心体贴，照顾其护理需要，如保暖、使用便器、漱口搽面、保持衣被和床单迅速建立静脉通路进行补液、输血。性休克的纠正关键在于短期内补足血容量，这样才能维持有根据血压、脉搏、周围循环状况、血红蛋白量调整补液速度如收缩压＜80mmHg，脉搏＞120＜80g/，尿量＜20ml/h，300m1000ml；＞100mmH，输血、补液的速度可适当减慢，以免引起急性肺水肿或因血压突然升高引起再。止血措施根据原因和病情，迅速采取止血措施，如使用止血剂食管-胃底静脉曲张破裂气囊三腔管止血或用硬化剂治疗饮食如为消化性溃疡，可在止血后24小时给予温流质饮食；消化性溃疡小量，一般不需血者，需禁食时间较长，一般于停止48～72小时后可先试给半量冷流质饮食。治疗护理立即建立静脉通道。配合医生迅速、准确地实施输血、输液、各种止血治疗及用药等抢据。避免因输液、输血过多、过快而引起急性肺水肿，对老年和心肺功能不全者尤应注意。肝病忌用、巴比妥类药物；宜输新鲜血，因库存血含氨量高，易诱发肝性脑病。准备好急用品、药物。六、黄疸的护总胆红素超过2.Omg／dl时，临即可查到黄疸水肿、、肿瘤、蛔虫等引起的阻塞性。（二）巩膜、黏膜和皮肤黄染，可有全身皮肤瘙痒。伴随肝功能的下降，可出现乏力、发热、食欲减退、、、厌油、腹胀、便秘或腹泻、消瘦。（三）保证充足的休息，作好皮肤护理，减少刺激，增加舒适感。保持大便通畅，养成定时排便的好第二节胃炎的护一、急性单纯性胃急性单纯性胃炎主要由化学、物理因素和微生物、细菌毒素等引起（一）细菌毒素或微生物：食用被细菌或细菌毒素污染的食物。以沙门菌属、嗜盐菌为最常见，毒素应激状态、精神神经功能等（二）症状：进食后数小时至24小时即可发病，表现为中上腹不适、腹痛、食欲减退、、等，物为不消化食物。若伴有肠炎可出现腹泻。严重者可有发热、脱水、酸，甚至引起休克。体征：上腹部或脐部有轻压痛，肠鸣音亢进（三）粪便检查若有胃肠炎可有阳性发现（四）注意去除病因，应卧床休息，可暂时禁食1～2顿或予以清淡流质食物，多饮水对于腹痛剧烈可遵医嘱给予局部热敷或解痉剂频繁或腹泻出现脱水和电解质紊乱，应及时给予静脉补液纠正水电解质紊乱。伴肠炎者可二、急性糜烂性胃急性糜烂性胃炎是以胃黏膜多发性糜烂为特征的急性胃炎，又称急性胃黏膜病变，常伴有，亦称为性胃炎。（一）内，进一步加重胃黏膜的损害，最终导致胃黏膜糜烂和。长期服用某些药物可破坏胃黏膜而发生糜烂、。如非甾体抗炎药可直接损伤胃黏膜上皮层，制胃黏膜生理性素的产生；某些抗肿瘤药物对胃肠道黏膜细胞产生明显的细胞毒性作用严重、大面积烧伤、大手术后、颅内病变、休克及重要的功能衰竭等均可使机体处于应激状态而引起急性胃黏膜缺血、缺氧，黏膜屏障受损，临床表现为。（二）常以上消化道为主要表现，多有呕血及黑便，常呈间歇性发作，可自止。部分可有上腹部不适、腹痛、、等症状，一部分症状很轻或无症状。（三）纤维胃镜检查：应在后24～48小时内进行，可见胃黏膜多发性糜烂、和水肿，表面可附有和炎性渗出物。（四）针对病因，积极治疗疾病，并去除各种诱发因素服用抑酸剂，降低胃内酸度。常用胶体铝-镁合剂481020mlH2受体拮抗剂，如雷尼替丁、西咪替丁或法莫替丁等。三、急性腐蚀性胃（一）由于误食或有意吞服强酸、强碱或其他腐蚀剂引起的急性胃黏膜炎症（二）口腔、咽喉、胸骨后及上腹部剧痛，并有吞咽疼痛甚至吞咽。可有频繁的、，为性黏膜腐片。可因服用腐蚀剂不同，在唇、口腔、咽喉部黏膜上呈现不同颜色的灼痂，如硫酸为黑色痂、盐酸为灰棕色痂、硝酸呈深黄色痂、醋酸或草酸为白色痂，强碱呈透明水肿。（三）采取妥善措施，积极抢救，一般洗胃禁食给予有针对性的解物吞服强酸应立即口服牛奶、蛋清或弱碱溶液如镁乳、氢氧化铝等。吞服碱性毒物可用稀释食醋或果汁。为防止可给予广谱抗生素四、慢性胃慢性胃炎是由不同病因引起的各种胃黏膜慢性炎症。是胃部疾患最常见的疾病之一，在各种胃病中居于首位，其随的增长而增加。在慢性胃炎的进展中，如炎性细胞浸润仅在胃小凹和黏膜固有层的表层，腺体没有损害，称为慢性浅表性胃炎。如果病变累及腺体，腺体发生萎缩、，胃黏膜（一）幽门螺杆菌（Hp）目前认为慢性胃炎约90%由幽门螺杆菌所引起，幽门螺杆菌具有鞭毛能穿过胃的层到胃黏膜，通过其产氨作用、分泌空泡毒素A等质引起细胞损害；其细胞毒素相关慢性炎症。自身免疫反应以富含壁细胞的胃体和胃底部黏膜萎缩为主。壁细胞损伤后作为抗原刺激体内引起产生抗体，自身抗体壁细胞，使其总数减少，导致胃酸分泌减少、丧失；壁细胞分泌的内因子减B12的吸收而发生恶性贫血。其他有人认为慢性胃炎与有关，慢性萎缩性胃炎是一种老年性改变，可能与黏膜退行性变，（二）慢性胃炎病程迁延，多无明显症状。部分有消化不良的表现，多数为上腹部隐痛或不适、反酸、上腹部饱胀、暖气、食欲不振，、等。少数有呕血与黑便。本病多无明显体征，有的可有上腹部轻压痛。自身免疫性胃炎可有舌炎及贫血（三）胃液分析自身免疫性胃炎有胃酸缺乏学检查促胃液素水平可降低或正常，可存在抗壁细胞抗体，但滴度低。自身免疫性胃炎胃镜及活组织检查胃镜检查是最可靠的确诊方法。活组织检查可进行病理诊断13C14C（四）幽门螺杆菌引起的慢性胃炎，尤其有活动性者应给予灭菌治疗。常应用两种抗生素如阿莫林、克拉霉素、替硝唑等和（或）枸橼酸铋钾二联或三联治疗。因服用药物引起的，应立即停服并用抑酸剂或硫糖铝等胃黏膜保护药，硫糖铝在餐前1小时与睡前用效果最好，如需同时使用抑酸药，抑酸药应在硫糖铝服前半小时或服后1小时给予还可用吗丁琳或西沙必利等胃肠动力药，加速胃排空，应在饭前服用，不宜与阿托品等解痉剂合用对有烟酒嗜好，应劝其戒除有恶性贫血，可注射维生素B12加以纠正五、急、慢性胃炎的护理措休息急性发作期，应卧床休息；恢复期，生活要有规律，避免过度劳累，注意劳逸结合饮食护理急性发作期可给予无渣、半流质的温热饮食，如有少量可给予牛奶、米汤等，以中和胃酸，利于黏膜的恢复。剧烈、呕血的应禁食，进行静脉补充营养。疼痛的护理遵医嘱给予局部热敷、、针灸或给止痛药物等缓解疼痛心理护理应注意安慰以使其精神放松，消除症状反复发作而产生紧张、焦虑、恐惧心理，保持情绪稳定，从而增强对疼痛的耐受性。应指导，掌握有效的自我护理和，减少本病的复发急性胃炎应及时治疗，以免发展为慢性胃炎。因慢性胃炎可有10%转为胃癌，慢性胃炎患者于中午进餐后，晚6时许出现上腹痛，伴。护理查体：T37.7℃，上腹部压痛明显，但无 『正确答案』慢性胃炎临床表现一般不包括（『正确答案』第三节消化性溃疡的护消化性溃疡主要指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡，即胃溃疡（GU）和十二指肠溃疡（DU）由于溃疡的形成与胃酸及胃蛋白酶的消化作用有关，故称为消化性溃疡。临十二指肠溃疡（DU）较胃溃疡（GU）为多见。十二指肠溃疡（DU）可见于任何，但以青壮年居多，胃溃疡（GU）的发病较迟，平均晚10年。一、病因及发病机（一）幽门螺杆菌消化性溃疡幽门螺杆菌的检出率明显高于对照组的普通人群；研究表明，成功根治幽门螺杆菌可大大减少消化性溃疡的复发率，因此。幽门螺杆菌是消化性溃疡的重要病因。幽门螺杆菌引起消化性（二）非甾体抗炎药导致消化性溃疡的发生。NSAID引起的溃疡以胃溃疡多见，溃疡的形成及其并发症的与服用NSAID（三）因此，消化性溃疡发生起关键作用的是胃酸，胃酸是溃疡形成的直接原因，胃酸的损害作用只有在（四）（五）二、临床表2-4-1。2-4-1胃溃疡、十二指肠溃疡的疼痛比间间1～2进食～疼痛～疼痛～进食～胃肠道症状还可表现为泛酸、暖气、、等消化不良的症状，以GU较DU为多见（1）发生率为10%～15%，是消化性溃疡最常见的并发症，其中以十二指肠溃疡并发较为多：十二指肠溃疡极少发生。胃溃疡发生的几率在1%以下，临对在45岁以三（一）（二）（三）（四）胃溃疡的胃酸分泌正常或稍低于正常；十二指肠溃疡则多增高，尤以空腹和夜间更明显四、治疗原H2组胺与H2受体结合，抑制胃酸分泌，该类药物价格便宜，临特别适用于根除幽门螺杆菌疗程顿服与一天2～3次分服效果相仿。常规剂量DU疗程4～6周，GU疗程6～8周。质子泵抑制剂（H＋-K＋-ATP，PPI）：是目前已知的抑制胃酸分泌最强的药物，这类药物作用于壁细胞胃酸分泌终末过程的关键酶H＋-K＋-ATP酶，使其失去活性，并。与H2受体拮抗剂相比PPI促进溃疡愈合的速度快、溃疡愈合率较高，因此，特别适合NSAID溃疡不能停用NSAID时或难治性溃疡的治疗，PPI幽门螺杆菌基础药物。常用奥美拉唑（洛赛克）20mg130mg每天1次、泮托拉唑40mg每天1次。DU疗程2～4周，GU疗程4～6周。硫糖铝：作用机制是硫糖铝可粘附在溃疡表面胃酸／胃蛋白酶的侵袭、促进内源性1g，4素类药物：具有抑制胃酸分泌，增加胃十二指肠黏膜的和碳酸氢盐的分泌，增加黏适用于急性穿孔、幽门梗阻、大量和恶性溃疡等并发症的消化性溃疡。（一）验阳人应卧床休息1～2周。急性活动期应少食多餐5～6以牛奶、稀饭、面条等偏碱性食物为宜。少食多餐可中和胃（二）H2受体拮抗剂：药物应在餐中或餐后即刻服用，也可一天的剂量夜间顿服胶体铋剂在酸性环境下起作用，故在餐前0.5小时服用其他药物：抗酸药，如氢氧化铝凝胶等应在餐后1小时或睡前注意关心心理变化，鼓励其说出心中的顾虑与疑问。对于偏大的胃溃疡，应嘱其定期门诊复查，防止。『正确答案』『正确答案』晕倒。体检：T37℃，P120次／min，R24次／min，Bp80／50mmHg.神志恍，皮肤苍白，四肢厥冷。该的基本病因2）该出现的并发症是A.上消化道『正确答案』『正确答案』第四节溃疡性结肠炎的护黏膜与黏膜下层。主要临床表现是腹泻、大便有脓血、腹痛及里急后重。多见于20～40岁。病变位一、病因及发病机病因尚未完全清楚，多数研究认为与免疫、遗传及三大因素有关；精神神经因素、过敏反应可能二、临床表神因素、可使疾病复发或加重。（一）腹痛轻者或缓解期可无腹痛或仅有腹部不适，活动期一般有轻中度腹痛，局限于左下腹或下腹部，排便后疼痛可减轻或缓解有疼痛-便意-重。腹泻一般均有腹泻，为最主要症状。腹泻主要是炎症导致大肠黏膜对水钠吸收以及结肠运动功能失调引起。大便的情况可以反映病情轻重，轻者每天2～3次，重者每天10次以上，可为、脓血便，血便，常有里急后重。粪便中脓血是由于炎症渗出、黏膜糜烂及溃疡所致。病变比较局限时体征轻者左下腹轻压痛，重者及暴发型常引起鼓肠、腹肌紧张、压痛及反跳痛（二）（三）严重者可并发性巨结肠、、、急性肠穿孔、肠三C-反应蛋白增高是活动期的标志，粪便检查常有脓血便，镜下可见红、白细胞X线钡剂灌肠检查可显示结肠袋变浅或，肠腔狭窄，肠壁变硬，肠管缩短、变细，可呈铅管结肠镜检查四、治疗原一般治疗急性期卧床休息，给流质饮食，需禁食者，给予静脉营养。腹痛时给予解痉止痛氨基水杨酸制剂柳氮磺胺吡啶为首选药物，适用于轻、中型及重型经治疗已有缓解者，发作时每4～6g42g1～2肾上腺皮质激素适用于暴发型或重型或应用磺胺吡啶类药物无效的。常用氢化可的松每200～300mg或地塞每天1Omg静脉滴注，7～14天改为口服每天60mg。病情控制后逐渐减量，免疫抑制剂适用于对激素治疗效果不佳或对激素依赖的慢性持续型病例手术治疗适用于并发肠穿孔、大、重症特别是合并性巨结肠经积极的内科治疗无效五、护理措休息活动期应充分休息，减少精神和体力负担。给提供安静、舒适的休息环境，使得到身心全面的休息，以减少的胃肠蠕动，减轻症状。①病情观察：了解腹泻的次数，大便的性状，有无里急后重，有无全身症状，腹泻严重者需②应安排至离卫生间较近的房间，便于大小便，或室内留置便器③要指导和家属作好及周围皮肤的护理，如手纸要柔软，擦拭动作宜轻柔，便后用肥皂与温水及周围皮肤，后轻轻拭干局部，必要时局部涂抹无菌凡士林软膏或涂擦抗生素软膏以保持④监测生命体征，观察有无脱水和电解质紊乱，遵医嘱及时给予补充液体、电解质、营养物质心理护理由于溃疡性结肠炎病程较长，症状反复出现，缺乏战胜疾病的信心，思想顾虑较重，久而久之会有抑郁或焦虑。护理人员应耐心向作好宣传解释工作，使其认识到积极配合治疗、良好的心态调节可使症状得到较好控制和长期缓解，从而帮助树立战胜疾病的信心和勇气。药物护理护理人员应向及家属作好有关用药的解释工作，如药物的用法、作用、不良反应等，柳氮磺胺吡啶既可出现、、食欲不振等剂量相关性药物不良反应，饭后服用可减少消化道症状；又可引起皮疹、粒细胞减少、自身免疫性溶血、再生性贫血等，服药期间应定期复查血常规，出现不良反应要及告给医生。应用肾上腺皮质激素要注意激素用量和停药注意事项。对于采用灌肠疗法的，应指导尽量抬高臀部，以延长药物在肠道内的停留时间。第五节肝硬化的护一、病因及发病机引起肝硬化的病因很多，我国以性肝炎最为常见，国外则以居多性肝炎主要为乙型、丙型或乙型加丁型。甲型和戊型性肝炎不发展为肝硬化长期大量酗酒引起性肝炎，继而发展为肝硬化，主要是乙醇和其中间代谢产物乙醛循环慢性充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、肝静脉和（或）下腔静脉阻塞，可使肝脏长期淤遗传和代谢由于遗传或性酶缺陷，致使代谢产物积聚于肝，引起肝细胞坏死和结缔组织营养食物中长期缺乏蛋白质、维生素，或脂肪堆积可引起吸收不良和营养失调、肝细胞脂肪其他临还有一些肝硬化找不到病因：为隐源性肝硬化二、临床表肝硬化起病隐匿，病程发展一般比较缓慢，病情亦较轻微，可潜伏3～5年或更长时间。临将肝（一）症状轻，甚至无任何不适。早期以乏力、食欲不振较为突出，可伴有上腹部不适、腹胀、、腹（二）消化道症状：食欲明显减退，甚至厌食，进食后感上腹饱胀不适、、等脂肪和蛋白质含量高的食物耐受差，稍进油腻食物即可引起腹泻。可因胃肠胀气和腹水终日腹上述症状的产生与门静脉高压引起胃肠道淤血水肿、消化吸收和胃肠道菌群失调有关。半数以可有鼻、牙龈、皮肤紫癜和胃肠倾向，系肝脏合成凝血因子减少，脾功能亢进和毛细血常有不同程度的贫血，是由于肠道吸收、营养不良，胃肠失血以及脾功能亢进等因素引起常表现为减退、萎缩、毛发脱落及发育；女人有失调、、不孕等。部分出现蜘蛛痣，主要分布在面颈部、上胸、肩背和上肢等上腔静脉区域；手掌大小鱼际和脾脏因长期淤血而肿大，一般为轻、中度肿大，上消化道大时脾脏可暂时缩小。晚期脾大常出现侧支循环建立与开放：门静脉压力增高，超过20mmH2O时，正常来自消化和脾脏的回心血液静脉压力持续增高的情况下，食管和胃底静脉曲张明显，常因、、剧烈咳嗽等使腹腔压力增高，或因粗糙坚硬食物机械损伤，或因胃酸反流腐蚀损伤时，导致曲张静脉破裂，临表现呕血和黑腹水：是肝硬化失代偿期最突出的临床表现，失代偿期75%以上有腹水，也是就医的主②白蛋白降低，白蛋白低于30g／L时，血浆胶体渗透压降低，致使血液成分外渗；③肝淋巴液生成过多，肝静脉回流受阻时，血浆自肝窦壁渗透至窦旁间隙，使肝淋巴液生成增多，超过胸导管的（三）（四）上化道为本病最常见的并发症。多突然发生大量呕血或黑便，的原因为食管下端或胃静脉曲张破裂或并发急性胃黏膜糜烂、消化性溃疡。量大可并发性休克或诱发肝性脑病，病死率很高。机体抵抗力低下，常并发、胆道、大肠杆菌败血症和自发性腹膜炎等细菌感肝性脑病是晚期肝硬化的最严重并发症，也是最常见的原因性肝癌如短期内出现肝迅速增大、持续性肝区疼痛、肝表面发现肿块或腹水呈血性等，应考虑并发性肝癌，需做进一步检查。三肝功能检查代偿期正常或轻度异常，失代偿期肝功能检查有多项异常，丙氨酸氨基转换酶（ALT）增高明显，肝细胞严重坏死时则门冬氨酸氨基转换酶（AST）常高于ALT总蛋白正免疫功能检查IgG、IgA均可增高，一般以IgG增高最为显著，与γ-球蛋白的升高相平行；部分还可出现抗核抗体、抗平滑肌抗体、抗线粒体抗体等非特异性自身抗体；半数T细胞数低于腹水检查为漏出液，并发白发性腹膜炎、结核性腹膜炎、时腹水的性质也发生相应改变食管X四、治疗原失代偿期主要是对症治疗，改善肝功能以及并发症的治疗。（一）休息代偿期适当减少活动，可参加轻体力工作；失代偿期应以卧床休息为主（二）目前无物，可用维生素和消化酶，水飞蓟素有保护肝细胞膜作用，秋水仙碱有抗炎和抗纤维化（三）限制水、钠腹水必须限盐，进水量每天限制在1000ml左右利剂常用保钾利尿剂如螺内酯（安体舒通）或氨苯蝶啶和（速尿）。利尿速度不宜过快剂量不宜过大，以每天体重减轻不超过0.5kg为宜，以免诱发肝性脑病等。，234000～6000ml10000m0～60g，腹水浓缩回输多用于难治性腹水的治疗。可放腹水5000～10000ml，通过浓缩处理成500ml，再静脉回输，可清除潴留的水和钠，同时，可提高白蛋白的浓度和有效循环血量、改善肾血液循环，从而腹腔-颈静脉是通过装有单向阀门的硅管，利用腹-胸腔压力差，将腹水引入上腔静脉；胸导手术治疗颈静脉肝内门体分流术能有效降低门静脉压力，小、安全性高，适用于食管胃底静脉曲张破裂和难治性腹水，但易诱发肝性脑病，多用于等待肝移植手术之前的门静脉高压。（四）是肝硬化晚期尤其是并发肝肾综合征的最佳治疗，可提高的存活率五、护理措根据病情合理安排休息和活动代偿期和适当从事轻体力活饮食原则为高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食，血氨偏高者限制或禁食蛋白质，待病情好转后逐渐增加蛋白质量蛋白质来源以豆制品、鸡蛋、牛奶、鸡肉、鱼肉、瘦为主，血氨增高主要选择植物蛋白，如豆制有腹水者应低盐或无盐饮食，钠限制在每天500～800mg（氯化钠1～2g／d），少食含钠1000ml管胃底静脉导致。大量腹水取半卧位，以减轻呼吸；少量腹水取平卧位，以增加肝、肾血流量。意预防褥疮的发生。遵医嘱严格限制水盐摄入，向及家属讲明限制钠、水有利于腹水消退。遵医嘱使用协助腹腔放液，术前向说明操作过程和注意事项，测量腹围、体重和生命体征，排空皮护理肝硬化常伴有四肢水肿、皮肤干燥、瘙痒、机体抵抗力下降，因此，要注意皮肤的护理，每天可用温水擦浴，避免用力搓拭、使用刺激性的药皂或沐浴液、水温过高等换，以防局部组织长期受压、皮肤损伤，发生压疮或；皮肤瘙时勿搔抓，可涂抹止痒剂，以免皮肤破损和继发；向解释发生压疮的和早期表现，指及其家属学会预防的方法。精神行为异常表现，若出现异常，应及告医生，采取紧急措施，防止肝性脑病、功能性肾衰的发生。A.性肝B.性肝E.药物『正确答案』C.齿龈E.『正确答案』『正确答案』C.上消化道『正确答案』第六节性肝癌的护一、病因及发病机性肝炎乙型肝炎与肝癌的发病有关。近年来发现，丙型性肝炎亦与肝癌的发病有关肝硬化性肝癌合并肝硬化者占50%～90%，病理检查发现肝癌合并肝硬化多为乙型性肝炎大结节性肝硬化，肝细胞在肝细胞再生过程中发生黄曲霉毒素黄曲霉毒素代谢产物黄曲霉毒素B1有很强的作用饮用水污染肝癌高发区的启东，饮水的居民比饮井水的居民肝癌、率高其他因素某些化学物质如亚硝胺类、偶氮芥类、有机氯等均是可疑的物，硒缺乏、遗传因素、嗜酒也是肝癌的重要，华支睾吸虫可引起胆管细胞癌。性肝癌可行转移、淋巴转移、种植转移使癌细胞扩散其中，肝内血行转移最早、最常见，肝外血行转移最常见转移到肺，其次为肾上腺、骨、肾、脑二、临床表肝癌。自行就诊多为中晚期，常有以下临床表现：肝区疼痛半数以上的有肝区疼痛，多呈持续性胀痛或钝痛。如病变横膈，疼痛可牵涉右肝大性肿大，质地坚硬，表面凹凸不平，有大小不等的结节或巨块，边缘钝而不整齐，有黄疸晚期可出现，因肝细胞损害、癌肿或侵蚀肝门附近的胆管，或癌组织和血块脱落引起胆的全身表现可出现食欲减退、腹胀、食欲不振、乏力、进行性消瘦、发热等。由于转灶表现肝癌可向肺、骨、胸腔等处转移。肺或胸腔转移，以、气短为主要症状。骨转部有压痛或神经受压症状。脑转移则有头痛、等表现和神经定位性体征。上消化道：约占肝癌原因的15%。肝癌常有因肝硬化或门静脉、肝静脉癌栓引起的门静脉高压所致食管胃底静脉曲张或小肠静脉淤血，一旦血管破裂，则表现为呕血和黑便。晚期还可因为胃肠道黏膜糜烂合并凝血功能而发生广泛。肝性脑病：通常发生在肝癌的终末期，约1／3因肝性脑病肝癌结节破裂：约10%的死于肝癌结节破裂。破裂可局限于肝包膜下，表现为局部疼痛；如肝包膜下迅速增多则形成压痛性包块；也可破入腹腔引起急性腹膜炎。继发：因肝癌长期卧床、机体抵抗力下降、长期放疗或化疗导致白细胞减少，容易合并、败血症、肠道等各种。三（一）甲胎蛋白（AFP）诊断肝癌的最特异性的肿瘤标记物，对肝癌的普查、诊断、判断疗效、预γ-谷氨酰转肽酶同工酶Ⅱ（GGT-Ⅱ）在性肝癌或转移性肝癌的阳性率可达90%其他异常凝血酶原（AP）、α-L-岩藻糖苷酶（AFU）、酸性同工铁蛋白等在性肝癌时（二）（四）X（五）（六）磁显像（七）（八）探疑为肝癌的，经上述检查仍不能明确诊断的，如情况，应进行探查以争取早期诊断四、治疗原手术治疗手术切除是目前治疗肝癌的最好方法。诊断明确者应及早手术肝动脉化疗栓塞治疗（TACE）对肝癌有较好疗效，可提高3年生存率，是肝癌非手术治疗的放射治疗本病对放疗效果不佳，常用放射性60Co和直线局部照射。目前趋向于手术、介入五、护理措给创造一个安静舒适的休息环境，遵医嘱给予止痛药物，减轻的疼痛重肝脏负担。有、时，于服用止吐剂后进少量食物，增加进餐次数。进食少者可给予支持疗法，必要时给予白蛋白等。伴有肝功能衰竭或肝性脑病倾向，蛋白质量应减少，甚至暂禁蛋白质饮食。有腹水时限制水，低钠饮食。密切观察体温、脉搏、呼吸、血压，询问有无咽痛、咳嗽、腹泻等迹象。应定期紫外线、加强口腔和皮肤的护理以预防。化疗的护理做化疗前应向患者讲解有关的副反应，让患者有充分的心理准备，帮助患者采取适当的措施以避免或减轻副反应。如、症状出现时，可采用深呼吸、少量多餐，遵医嘱使用止吐剂等预防肝动脉栓塞化疗术后护理术后由于肝动脉供血量突然减少，可产生栓塞后综合征，即出现腹痛、发热、、及白蛋白降低、各种酶升高、肝功能异常等改变。应给予以下护理：饮食：术后禁食2～3天，进食初期进流质并少食多餐，可减轻、等不适症状穿刺部位护理：穿刺部位止血15分钟，再加压包扎，沙袋6小时.保持穿刺侧肢体有关，少数于术后4～8小时体温升高，持续1周左右，应观察体温变化，中、低度发热不需特殊处预防并发症：鼓励深呼吸、排痰，预防肺部，必要时吸氧，以提高血氧分压，有利于肝细胞的代谢。护理过程中防止肝性脑病的诱发因素，若出现性格、行为异常，应予以高度重视，及注意葡萄糖和蛋白质的补充：肝动脉栓塞化疗术1周后，因肝缺血影响肝糖原和蛋白质的性肝癌最突出的体征是『正确答案』2.性肝癌普查常先C.MRI（核磁）E.B『正确答案』第七节肝性脑病的护肝性脑病又称肝，是严重肝病引起的以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合病征，意识、行为失常和为主要临床表现。门体分流性脑病是由于门静脉高压、门静脉与腔静脉间有支循环存在，从而使大量门静脉血绕过肝流入体循环，这是脑病发生的主要机制。一、病因及发病机（一）常发生于各种类型的肝硬化，肝硬化引起肝性脑病可达70%，尤其性肝炎后肝硬化多见，也可由门体分流手术引起。小部分是由于重症性肝炎、或药物所致的急性或暴发性肝功能衰竭引起。更少见的病因有妊娠急性脂肪肝、性肝癌以及严重胆道等。（二）上化道：后血液淤积在胃肠道内，经细菌分解作用后，产生大量的氨，由肠壁扩散至循环，引起血氨升高，从而促发肝性脑病。大排钾利尿、放腹水：可引起低钾性碱，促使NH3透过血-脑屏障，进入脑细胞产生氨。大量排钾利尿、放腹水，血容量减少及肾功能减退，还可造成大量蛋白质丢失和电解质的紊乱，从而诱发肝性脑病。高蛋白饮食：摄入的蛋白“过多”，可加重已经衰竭的肝脏负担。同时血氨的增高和蛋白质代：机体时增加了肝脏吞噬、免疫及解毒功能负荷，发热引起代谢率增高与耗氧量增高，增加氨的毒性。增加组织分解代谢，增加了氨的产生。发热失水可加重肾前性的氮质血症。药物：利尿剂可导致电解质平衡失调，尤其低钾，可加速肝性脑病的发生。、药、麻醉便秘：可使含氨、胺类及其衍生物与肠黏膜接触时间延长，有利于毒物的吸收（三）氨学说氨代谢紊乱致血氨升高是肝性脑病，特别是门体分流性脑病的重要发病机制5γγ生而进入脑组织，在脑内β羟酶作用下形成β多巴和苯乙醇胺。它们的化学结构与摄取并取代了突触中正常递质多巴胺或去甲肾上腺素，使神经传导发生而出现意识和。二、临床表能力降低，应避免有的工作。急性肝炎所致的急性肝性脑病，多诱因不明显，可无前驱症状。肝硬化、门腔分流手术后为原因的慢性肝性脑病，常有明显的诱因，以慢性反复发作性木僵与为突出表现。一般根据意识程度、神经系统表现和脑电图改变，将肝性脑病分为四期：一期（前驱期）轻度性格改变和行为失常，如欣快激动或淡漠、随地便溺。应答尚准确，但有时 前期）以意识错乱、睡眠、行为失常为主。定向力和理解力均减退，不能完成简单计算。言语不清，举止反常，多有睡眠时间倒错。甚至有幻觉、恐惧、躁狂。此期有明显神经系统体四期（期）神志完全丧失，不能唤醒浅时，对疼痛刺激有反应，腱反射肌张力亢进，扑翼样震颤无法引出深时，各种反射，肌张力降低，瞳孔散大，可出现阵发性惊厥、踝阵挛等。脑电图明显异以上各期的分界不很清楚，前后期临床可有。肝功能损害严重的肝性脑病常有明显黄疸、倾向、肝臭，易并发各种。三脑电图改变脑电图是大脑活动时所发出的电活动，前驱期正常。Ⅰ～Ⅱ期，脑电图明显异常四、治疗原目前尚无特效疗法，应采取综合措施，如消除诱因，减少肠内毒物的生成和吸收，促进物质的代（一）去除诱发因素是肝性脑病一般治疗的基本原则和其他药物治疗的基础。积极防治和上消化道出血，避免快速、大量排钾利尿和放腹水，纠正电解质和酸碱平衡紊乱。不用或慎用、。（二）乳果糖：口服后乳果糖在结肠被乳酸杆菌、粪肠球菌等细菌分解为乳酸、乙酸而降低肠道的值，使肠道细菌产氨减少，同时，酸性环境可减少氨的吸收，并促进血液中的氨渗入肠道排出其他，对于乳糖酶缺乏的可试用乳糖，在结肠被细菌分解而酸化肠道。口服某些不产尿素酶的有SF68促进物质的代谢清除降氨药对慢性发作的门体分流性脑病疗效较好，对重症肝炎所致的急性肝无效。腹水的。国外学者认为谷氨酸和精氨酸均无效，故不用于临床。密切观察病情变化观察并记录的生命体征、瞳孔大小、对光反射、意识状态及行为表现等，异常应及告医生，以便及时处理；观察的思维、认知情况，以判断意识的程度，慰，切忌，不能嘲笑，给予情感支持；清醒时向讲解出现意识的原因；烦躁不安要加强护理，以防出现意外。避免诱发因素，协助医生消除诱因，减少物质的生成和吸避免使用含氮药物、药、及对肝脏的药物：烦躁不安或者，如临床需要可用、氯苯那敏等，但用量宜小，一般只用常量的1/3～1/2量，忌用水合氯醛、、硫喷妥钠等药物。保持大便通畅，积极控制上消化道，及时清除肠道内积存血液、食物和其他含氮物质如并发于上消化道后的肝性脑病或发生便秘，应给予灌肠或导泻。灌肠和导泻有利于清除肠内含氮物质，可用生理盐水或弱酸性溶液灌肠，禁用肥皂水灌肠NH3逸出肠H+NH4+随粪便排出。对急性门体分流性脑病应首先选用乳果糖500ml加水500ml做保留灌肠。也可口服或鼻饲50%硫酸镁30～50ml导泻。对导泻应注意观察血压、脉搏，记录尿量、排便量和粪便颜色，加强肛周注意保持水、电解质和酸碱平衡，有肝性脑病倾向的应避免使用快速、大量排钾利尿剂和预防，卧床易发生吸入性、压疮、口腔，要加强皮肤护理、口腔护理，防治皮肤、呼吸系统、泌尿系统。使机体分解代谢提高，使氨的产生增加以及耗氧量增加，如发生感染应遵医嘱及时、准确的给应用抗生素，及时控制。pH，加速毒物排出和减少氨的吸收。脂肪的供给：尽量少食用含脂肪高的，因脂肪可延缓胃的排空，增加物质的吸收；高脂肪食物加重肝脏负担。维生素的供给：食物配制应注意含丰富维生素、尤其富含维生素C、B、K、E等，B6，因其可使多巴在周围神经处转为多巴胺，影响多巴进入脑组织，减少中枢神经的正常传导递质1000ml左右，对可疑脑水肿的，尤应限制。除肾功能有者，钾应补足，但钠盐要限制。正确记录用药护理认真执行医嘱，了解各种药物的作用、不良反应、给药注意事项等。如静脉注氨酸速度不宜过快，以免引起流涎、面色与等反应。乳果糖在肠内产气增多可引起腹胀、腹痛、恶心、等不良反应，护理时要加以注意，服用乳果糖以调节到每天排便2～3次，大便pH以5～6为宜。应用谷氨酸钾或谷氨酸钠时要注意观察的尿量、腹水的程度，以及电解质情况。新霉素不宜长期应用，一般不宜超过1个月，因其可引起和肾功能损害。应用苯甲酸钠时注意有无饱胀、腹绞痛、、等。意识的护理对于躁动不安者须加床档，必要时用保护带，以防坠床保持卧姿舒适，头偏向一侧，保证呼吸道通畅，必要时给予吸氧。可用冰帽降低颅内温度，使脑细胞代谢降低，以保护脑细胞功能。作好的口腔护理、皮肤护理，保持床单位整洁，协助翻身，防止、压疮。同时，注意肢体的活动，防止血栓形成和肌肉萎缩。王先生，患肝硬化已4年，今日饮酒后突然大量呕血，伴补志恍、四肢湿冷、血压下降，该最『正确答案』D.肝性脑病期『正确答案』震颤、脑电图异常等肝表现。此时可能处于肝的哪一期浅深『正确答案』对此正确的治疗措施A.可用药物『正确答案』第八节急性胰腺炎的护急性胰腺炎是多种病因导致的胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化所致的化学性炎症一、病因及发病机胆石症与胆道疾病胆道、炎症或胆道蛔虫均引起急性胰腺炎，其中以胆石症最为常见。在解剖上70%～80%的胰管与胆总管汇合成共同通道开口于十二指肠部，由于部出口梗阻，如胆石嵌顿、蛔虫阻塞胆总管、胆道等均可引起Oddi括约肌痉挛导致胰腺炎和上行胆管炎；若同时伴有胆道内压增高，则可通过胰胆管共同通道使胆汁反流入胰管，引起急性胰腺炎；十二指肠邻近部位的病变0ddi胰管梗阻（如胰管、肿瘤、狭窄等）引起的胰管梗阻造成胰液排泄，胰管内压刺激0ddi括约肌痉挛和十二指肠水肿，胰液排出受阻，使胰管内压增高；长期酗酒可使胰液内蛋白二、临床表临床多见急性水肿型胰腺炎，症状相对较轻；坏死型少见，但较严重，常伴休克及多种并发症，（一）腹痛：为本病主要表现和首发症状。突然发作，疼痛性质不一痛，疼痛剧烈而持续，可有阵发性加剧。腹痛常位于中上腹，常向腰背部呈带状放射。弯腰抱膝位可减轻疼痛。3～5极少数高龄体弱可轻微腹痛或无腹痛。、与腹胀：起病后常出现频繁、，可吐出胆汁或咖啡渣样液体，后腹痛并不发热：多数出现中度以上发热，一般持续3～5天。如持续不退，呈弛热，白细胞升高，应考虑胰腺或腹腔内有继发。低血压或休克：常见于坏死型，由于胰腺发生大片坏死，烦躁不安、皮肤苍白、湿冷，少数可在起病数小时突然出现，甚至发生猝死。这与胰蛋白酶激活各种血管活性物质如缓激肽致使血管扩张、并发消化道、血容量不足有关。水解质及酸碱平衡紊乱：频繁可有代谢性碱。坏死型者常有脱水和代谢性酸中毒，并常伴有低血钾、低血镁、低血钙。低钙血症引起手足，为预后不佳的表现。部分伴血糖增高，可发生酮症酸、高渗性。其他：部分发病后1～2天出现一过性黄疸。重症胰腺炎可出现呼吸衰竭、胰性脑病等表（二）急性水肿型坏死型上腹压痛显著，并发腹膜炎时全腹明显压痛及反跳痛，腹肌紧张，肠麻痹时腹部膨隆，肠呜音减弱或。（三）主要见于坏死型胰腺炎。局部并发症有胰腺脓肿和假性囊肿；全身并发症于病后数天出现，可并发急性肾衰竭、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、心力衰竭、消化道、、败血症、、血栓性三淀粉酶测定6～12小时开始升高，48小时开始下降，持续3～5天，淀粉酶超过正常值3倍即可确诊。淀粉酶升高程度与病情严重性并不一致，有时胰腺细胞广泛破坏，淀粉酶值正常或低于12～141～224～727～10对病后就诊较晚的急性胰腺炎四、治疗原（一）禁食及胃肠减压轻型水肿型需短期禁食；肠麻痹、肠胀气明显或需手术者宜行胃肠减压654-2注意H2减少胰液分泌抑制胰液和胰酶分泌，是治疗坏死型急性胰腺炎的有效药物，生长抑素和其类（二）（三）代用品；血压不升者可用血管活性药，如多巴胺、间羟胺等。代谢性酸时，应用碱性药物纠正。（四）抗是降低重症率的重要措施。通常选用第三代头孢菌素类抗生素，注意联合用药、足量使用五、护理措病情监护严密观察体温、脉搏、呼吸、血压及神志变化，如出现面色苍白、出冷汗、神志不清、尿量减少、血压下降等低血容量性休克的表现时，要及告医生并积极配合医生采取抢救措准确记录24小时出入量；观察腹痛的部位及性质，有无放射痛、腹胀等，经治疗后疼痛有无减休息与卧床休息，协助选择舒适卧位，如弯腰、屈膝仰卧，鼓励翻身意补充电解质，维持水、电解质平衡。要向解释禁食、禁饮的意义，以取得的配合。腹痛和症状基本后可给予少量低脂、低糖流质食物，以后逐步恢复正常饮食，但忌高脂肪高蛋白质饮食，防止复发。药物护理遵照医嘱给予止痛药，注意药物不良反应，禁用，因为可引起0ddi括约肌痉口腔护理与高热护理禁食期间口渴时可用温开水含漱或湿润口唇；胃肠减压期间，每天可用液状石蜡涂抹鼻腔和口唇，定时用生理盐水口腔，并作好皮肤护理。高热时给予物理降温，遵医嘱使，40岁，晚间赴宴归来后突然上腹部持续剧烈疼痛，伴，2小时后就诊。查体：鸣音，血淀粉酶增高，血WBC15×109/L，中性粒细胞90%，血钙下降。1）患病的诱因E.胰管『正确答案』2）所患疾病最可能C.急性坏死性胰腺『正确答案』经治疗后，腹痛基本缓解，饮食宜『正确答案』急性胰腺炎上腹部剧痛的，护士应帮助其采取哪种『正确答案』第九节结核性腹膜炎的护（一）本病由结核杆菌引起，多继发于肺结核或体内其他部位的结核病。一部分可同时发现灶。腔内结核病灶直接蔓延到腹膜，如肠系膜淋结核、肠结核、结核等为常见病灶；少数病例可血行播散引起腹膜，多伴有粟粒型结核、结核性多浆膜炎、结核性脑膜炎或活动性关节、骨、结核等。由于侵入腹腔的结核菌数量、毒力和的机体免疫力不同，表现的病理改变可分为三种即：渗出（二）全身症状：结核毒血症，主要发热及盗汗，热型以低热或中等热为多见，少数可有弛张热或稽留热。高热伴有明显毒血症者，多见渗出型、干酪型。后期常有消瘦、浮肿、贫血、口角炎、舌痛。腹痛原因除腹膜炎外，常和伴有的活动性肠结核、肠系膜淋核、盆腔结核有关。若出现阵发性腹般每日不超过3～4次，粪便多呈糊样。有时腹泻与便秘交替出现（三）血象可有轻度至中度贫血；红细胞沉降率增快，血沉可作为病变活动的观察指标。白细胞多为正常，但干酪型或腹腔结核病灶急性扩散，可有白细胞计数增高50%以上。X线检查腹部平片可见散在钙化影，提示钙化的肠系膜淋。钡餐检查可发现肠粘连、肠结核、（四）应给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，疗。对于粘连型或干酪型，由于纤维增生，药物不易进入病灶，病灶中药物有效浓度难以达到，为（五）保证睡眠，注意休息，发热者应卧床休息，减少活动，以降低代谢率，同时应作好皮肤护理，提高的舒适度。他结核病灶破溃或穿孔所致的并发症，及告医生处理。腹水的护理必要时可配合医生做腹腔穿刺以缓解症状。操作前应向患者解释腹穿的意义及过程，以取得合作。操作中协助采取半卧位，并协助医生完成放液，穿刺后应用无菌敷料覆盖穿刺孔，以预防用药护理注意用药后的效果和副作用，注意观察胃肠道反应、肝肾功能及。向及家属讲应及告医护人员。对应用糖皮质激素治疗的，需定期检查血压、血糖及大便潜血，防止并发症的健康教育根据患者结核灶的不同，对及家属进行有关、、生活安排等方面的知识教育。同时告之及家属有关抗结核药物治疗的知识，嘱其一定按医嘱按时服药，不要因症状改善而自行停止治疗。应规律服药，全程治疗直至疾病彻底治愈，发现药物的不良反应要及时就医。并告知第十节上消化道大量的护上消化道大量一般指在数小时