抗菌药物合理使用材料卫生部号令解读

手术切口分类

类别标准清洁手术手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。清洁-污染手术上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术。污染手术由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。

清洁手术通常不需用抗菌药物，仅下列情况考虑预防用药1、手术范围大，时间长，污染机会增加；2、手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果，如头颅、心脏、眼内手术等；3、异物植入手术－如人工心瓣膜植入，人工关节置换、永久性心脏起搏器放置等；4、高危人群手术－高龄或免疫缺陷等患者。

清洁手术（头颈、胸腹壁及四肢手术）

病原菌：主要为葡萄球菌抗菌药物选择：

1.第一代头孢菌素，头孢唑啉最常用

2.第二代头孢菌素，头孢呋辛

3.不宜选用第三代头孢

4.甲氧西林耐药葡萄球菌（MRSA）高发区域，涉及重要脏器的手术，可选万古霉素清洁-污染手术：需要术前预防性应用抗菌药物污染手术：需要术前预防性应用抗菌药物

抗菌药物的选用应根据患者情况、手术部位及可能的病原菌而定。外科手术预防用药给药方法：术前0.5~2小时给药；手术时间超过3小时或失血量大需再加1剂；有效覆盖时间应包括整个手术过程及术后4小时；总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。

常见手术预防用抗菌药物表(卫办医政发〔2009〕38号)

手术部位抗菌药物选择颅脑手术

第一、二代头孢菌素；头孢曲松

颈部外科(含甲状腺)手术第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口的大手术

第一代头孢菌素，可加用甲硝唑

乳腺手术

第一代头孢菌素

周围血管外科手术

第一、二代头孢菌素

腹外疝手术

第一代头孢菌素

胃十二指肠手术第一、二代头孢菌素泌尿外科手术第一、二代头孢菌素；环丙沙星一般骨科手术第一代头孢菌素常见手术预防用抗菌药物表(卫办医政发〔2009〕38号

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手术部位抗菌药物选择应用人工植入物的骨科手术第一、二代头孢菌素；头孢曲松阑尾手术第二代头孢菌素或头孢噻肟；+甲硝唑结、直肠手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；+甲硝唑肝胆系统手术第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦胸外科手术(食管、肺)第一、二代头孢菌素，头孢曲松心脏大血管手术第一、二代头孢菌素妇科手术第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑剖宫产第一代头孢菌素(结扎脐带后给药)常见手术预防用抗菌药物表Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。单次使用剂量：头孢唑啉1-2g；头孢拉定1-2g；头孢呋辛1.5g；头孢曲松1-2g；甲硝唑0.5g。对β-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用。耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术，也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。

围手术期抗菌药物使用分析抽取2008年第3季度外科手术病历进行分析，涉及耳鼻喉科、眼科、整形科、口腔科、普外、小儿外科、骨科、神经外科等科室，排除术前因细菌感染已开始使用抗菌药物的病历，共获取128份病历，按手术切口类别进行统计分析。

围手术期抗菌药物预防应用分析

用药时间切口分类/例Ⅰ类切口

Ⅱ类切口

Ⅲ类切口

围手术期未使用抗菌药物

212术前半小时单剂用药

91术前半小时用药并术后用药(48h内)

1163术前半小时用药并术后用药(超过48h)

548术后用药(48h内)

1382术后用药(超过48h)

61310手术前一天已开始用药

24合计673823总计128预防性应用抗菌药物统计

药物类别切口分类/例Ⅰ类切口

Ⅱ类切口

Ⅲ类切口

第一代头孢菌素

1551第二代头孢菌素

1012第三代头孢菌素

1013第四代头孢菌素

1头霉素类

45β-内酰胺类+酶抑制剂

12喹诺酮类

1夫西地酸钠

111两联用药

918合计423623围手术期抗菌药物预防应用分析

抗菌药物使用率Ⅰ类切口围手术期预防性应用抗菌药物的比例为68.66%，疝修补术、单纯性甲状腺手术等也常规预防性应用抗菌药物。Ⅱ类切口94.74%的病例预防性应用抗菌药物。Ⅲ类切口病例预防性应用抗菌药物的比例为100%。

围手术期抗菌药物预防应用分析

预防性用药时间预防性应用抗菌药物给药的时机极为关键，应在手术开始前0.5-2h开始给药，以保证在发生污染前血清及组织中的药物已达到有效浓度。本组资料中，105份病例在围手术期预防性应用抗菌药物，其中术前半小时单剂用药的病例为10例，仅占9.52%；术前未用药而术后使用抗菌药物的病例共52例，占49.52%；术后使用抗菌药物的病例为95例，占90.48%。

大部分医生仍习惯术后预防感染，术后用药已失去预防感染的最佳时机。

围手术期抗菌药物预防应用分析

预防性用药疗程Ⅰ、Ⅱ类切口预防性使用抗菌药物的病例共计82例，术后用药超过48h的病例为28例，占34.15%，个别病例甚至用药时间达7天，用药疗程过长。污染手术可依据患者情况酌量延长，本组资料中，Ⅲ类切口预防性应用抗菌药物超过48h的病例有18例，占全部Ⅲ类切口病例的78.26%。

围手术期抗菌药物预防应用分析

预防性用药品种选择本组资料中，Ⅰ类切口病例选用第一代头孢菌素预防感染的病例为15例，占35.71%；选用第三代头孢菌素、头霉素及β内酰胺类+酶抑制剂预防感染的病例总共为15例，占35.71%。有1份病例(非泌尿系统手术)选用左氧氟沙星预防感染，明显不合理。Ⅱ类切口病例预防性用药最常用的是第二代头孢菌素，为12例，占33.33%，其次为两联用药及头霉素类，两联用药中有一联为抗厌氧菌药物，而头霉素类药物亦具抗厌氧菌作用。

围手术期抗菌药物预防应用分析

预防性用药品种选择有1份Ⅱ类切口病例使用第四代头孢菌素作为预防用药。Ⅲ类切口病例有18例为两联用药，占78.26%，大多为二、三代头孢菌素联用甲硝唑。围手术期抗菌药物预防应用分析

抗菌药物不合理联用头孢西丁+甲硝唑阑尾炎术后，头孢地嗪钠+夫西地酸钠小结

存在的主要问题：抗菌药物使用率高用药选择起点过高用药时机选择不当用药时间过长不合理联合用药严格控制氟喹诺酮类药物临床应用经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染；其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，逐步实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物。

严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。

严格执行抗菌药物分级管理制度

非限制使用---临床医师限制使用---主治医师特殊使用---副主任医师紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量。

抗菌药物分级管理制度“特殊使用”抗菌药物：第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利；碳青霉烯类抗菌药物：亚胺培南/西司他丁、美罗培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南；多肽类与其他抗菌药物：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺等；抗真菌药物：卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑（口服剂、注射剂），伏立康唑（口服剂、注射剂），两性霉素B含脂制剂。抗菌药物分级管理制度“特殊使用”抗菌药物须经由医疗机构药事管理委员会认定、具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家会诊同意，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方后方可使用。

建立抗菌药物临床应用预警机制

医疗机构要加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建立、完善抗菌药物临床应用与细菌耐药预警机制，并采取相应的干预措施：对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应将预警信息及时通报医务人员；对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应该慎重经验用药；对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应该参照药敏试验结果用药；对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应该暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复临床应用。

建立抗菌药物临床应用预警机制抗菌药物品种的选择原则上应根据病原菌种类及细菌药敏结果而定，危重患者在送检标本后，应立即经验治疗。经验治疗并非仅凭个人的经验，而是应当结合当地细菌耐药监测情况选用抗菌药物。加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，细菌耐药监测工作是临床抗菌药物合理应用的基石，可为临床合理用药提供参考。《卫生部全国细菌耐药监测2006-2007年度报告》

2008年上半年我院6种临床常见病原菌耐药性分析

大肠埃希菌铜绿假单胞菌肺炎克雷伯菌金黄色葡萄球菌鲍曼不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌

2008年上半年我院6种临床常见病原菌耐药性分析数据来源于检验科细菌实验室；860株细菌中，革兰阳性菌225株，占26.2%；革兰阴性菌635株，占73.8%，高于汪复报道66.9%的比例，也高于2006-2007年度卫生部全国细菌耐药监测69.2%的比例；最常见的病原菌为大肠埃希菌(155株，18.0%)、铜绿假单胞菌(143株，16.6%)、肺炎克雷伯菌(107株，12.4%)、金黄色葡萄球菌(88株，10.2%)、鲍曼不动杆菌(83株，9.7%)，嗜麦芽窄食单胞菌(33株)；六种病原菌合计占70.8%。大肠埃希菌对抗菌药物的耐药率

大肠埃希菌对抗菌药物的耐药率对第一、二代头孢菌素的耐药率均高于60%；第三代头孢菌素的耐药率我院监测结果高于全国平均水平，尤其是头孢他啶；第四代头孢菌素的耐药率亦明显高于全国平均水平；对左氧氟沙星的耐药率均高于65%；β-内酰胺类与酶抑制剂组成的复方制剂表现出很好的抑酶增效作用；碳青酶烯类仍是抗菌作用最强的药物；在全国监测报告中，头孢哌酮/舒巴坦的耐药率仅为6.1%。铜绿假单胞菌对抗菌药物的耐药率

铜绿假单胞菌对抗菌药物的耐药率我院铜绿假单胞菌的耐药率均高于全国平均水平；全国平均耐药率低于30%的药物有头孢他啶、头孢吡肟、环丙沙星、丁胺卡那、头孢哌酮/舒巴坦等五种药物；我院监测的耐药率均高于30%，其中头孢吡肟、左氧氟沙星、氨曲南的耐药率大大高于全国平均水平，耐药率低于40%的药物仅有哌拉西林/他唑巴坦、头孢他啶、丁胺卡那、亚胺培南；两份监测数据中亚胺培南的耐药率均高于30%，应引起高度警惕。

肺炎克雷伯菌对抗菌药物的耐药率

肺炎克雷伯菌对抗菌药物的耐药率我院氨基糖苷类、喹诺酮类药物的耐药率较低，且低于全国平均水平；对第一、二代头孢菌素的耐药率，我院在60%左右，全国监测报告在45%左右；第三代头孢菌素的耐药率我院监测结果高于全国平均水平，尤其是头孢他啶；第四代头孢菌素的耐药率亦明显高于全国平均水平；β-内酰胺类与酶抑制剂组成的复方制剂表现出很好的抑酶增效作用；碳青酶烯类仍是抗菌作用最强的药物；在全国监测报告中，头孢哌酮/舒巴坦的耐药率仅为8.6%。

金黄色葡萄球菌对抗菌药物的耐药率

金黄色葡萄球菌对抗菌药物的耐药率我院金黄色葡萄球菌对抗菌药物的耐药率普遍低于全国平均水平；苯唑西林