2023戴明环管理法在新生儿复苏质量改进中的应用(全文)

2023戴明环管理法在新生儿复苏质量改进中的应用（全文）摘要目的探讨戴明环（plan-do-check-action，PDCA）管理法在新生儿复苏质量改进中的应用效果。方法回顾性分析上海交通大学附属第一人民医院2016—2020年分娩患儿的临床资料，2016—2017年收治的患儿为PDCA前组，2018—2020年收治的患儿为PDCA后组，比较两组患儿窒息发生率和复苏成功率。PDCA质量改进主要包括阶梯化、高频低剂量的培训、加强团队合作、添置设备。结果PDCA前共分娩活产儿7728例，窒息319例（4.1%），PDCA后分娩活产儿10174例，窒息422例（4.1%），差异无统计学意义（P>0.05）。PDCA前后重度窒息发生率均为0.8%，差异无统计学意义（P>0.05）；PDCA前后重度窒息复苏成功率分别为27.9%和44.9%，差异有统计学意义（P<0.05）。PDCA前后7d内死亡率分别为0.5‰和0.1‰，差异无统计学意义P>0.05）。结论实施PDCA管理法，进行阶梯式、高频低剂量的新生儿复苏培训，可有效提高重度窒息患儿复苏成功率。新生儿窒息是全球新生儿早期死亡的主要原因之一，占中低收入国家新生儿早期死亡的25%左右［1］，也是导致智力障碍和脑性瘫痪的主要原因之一［2］。为降低新生儿窒息死亡率和伤残率，1987年美国儿科学会和美国心脏协会开展了新生儿复苏项目（neonatalresuscitationprogram，NRP），2004年我国开始大规模推广NRP培训，新生儿窒息发生率从2003年的6.32%下降到2014年的1.79%，对避免窒息新生儿发生不良预后具有重要临床意义［3］。戴明环（plan-do-check-action，PDCA）管理法是美国质量管理专家提出的一种质量管理措施，将质量管理分为计划、执行、检查、处理四个阶段，研究表明，其可以提高助产士的复苏成功率［4］；PDCA管理法联合NRP培训可以显著提高非儿科医师NRP的能力［5］。我院从2018年起将其应用于新生儿复苏，本研究观察应用前后其对复苏效果的影响。对象和方法一、研究对象选择2016—2020年上海交通大学附属第一人民医院出生的活产新生儿为研究对象进行回顾性分析。排除标准：（1）胎龄<25周；（2）严重畸形；（3）极重度贫血；（4）家属中途放弃抢救。我院自2018年1月开始PDCA质量改进，根据入院时间将患儿分为PDCA前组（2016—2017年）和PDCA后组（2018—2020年）。本研究通过我院伦理委员会批准（2022KY086）。二、研究方法1.资料收集：通过查阅电子病历收集患儿资料，包括性别、胎龄、出生体重、分娩方式、脐血pH、窒息及复苏情况、并发症情况等。其中颅内出血经影像学检查明确诊断，并排除机械性损伤所致。PDCA质量改进措施分为四个阶段：（1）计划阶段（plan）：分析新生儿窒息复苏中存在的问题，包括人员、管理及设的不足。（2）执行阶段（do）：根据最新指南［6］制订阶梯化NRP培训计划，如新生儿科医护人员定期参加NRP模拟训练营、对儿科医师及产科护士进行NRP联合实训、新生儿复苏医护配合练习等。（3）检查阶段（check）：每季度对新生儿窒息发生率及复苏成功率进行统计，分析复苏失败原因，并收集复苏人员建议。（4）处理阶段（action）：对执行阶段未能成功解决的问题进行记录，进入下一次PDCA循环中解决问题。3.相关定义：（1）新生儿窒息［7］：以生后1min、5miApgar评分中较低者为准，4~7分为轻度窒息，0~3分为重度窒息。经复苏后，生后5minApgar评分≥8分为复苏成功；若生后1minApgar评分≥8分，但5minApgar评分≤7分，也属窒息，为复苏失败。（2）新生儿缺氧缺血性脑病（hypoxic-ischaemicencephalopathy，HIE）：参照2005年中华医学会儿科学分会新生儿学组新生儿缺氧缺血性脑病诊断标准［8］。（3）高频、低剂量的NRP培训：指所有复苏相关人员参与的频率≥1次/月、30min/次的NRP培训。三、统计学方法应用SPSS26.0统计软件进行数据分析。正态分布的计量资料以均值±标准差表示，组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用t检验；非正态分布的计量资料以M（Q1，Q3）表示，两组间比较采用Mann-WhitneyU检验；计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。结果一、一般结果PDCA前组纳入7728例，其中早产儿931例，足月儿6例，过期产儿8例；PDCA后组纳入10174例，其中早产儿1248例，足月儿8925例，过期产儿1例。两组早产率、新生儿窒息率及重度窒息发生率、窒息复苏成功率、7d内死亡率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；PDCA后组剖宫产率低于PDCA前组，重度窒息复苏成功率高于PDCA前组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。二、PDCA管理前后新生儿重度窒息复苏成功率变化趋势2016—2020年重度窒息复苏成功率分别为29.4%（10/34）、25.9%（7/27）、38.5%（10/26）、48.0%（12/25）、1%（13/27）。实施PDCA管理后，重度窒息复苏成功率逐年上升。见图1。三、PDCA前后因窒息入新生儿重症监护室患儿临床情况比较两组患儿在性别、胎龄、出生体重、分娩方式、颅内出血、HIE发生率和死亡率方面比较差异无统计学意义（P>0.05）；PDCA前组患儿转院率显著高于PDCA后组，住院时间短于PDCA后组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。讨论PDCA管理法在质量管理的过程中要求各项工作按照作出计划、实施计划、检查实施效果进行，然后将成功的纳入标准，不成功的在下一个循环中寻求解决方法。整个流程环环相扣、层层递进，可以提升各方面的管理水平［9］。本研究将PDCA管理法应用于新生儿复苏的质量改进，结果显示重度窒息的复苏成功率显著提高。一、PDCA对新生儿窒息发生率和复苏成功率的影响我院早产儿出生占比、窒息发生率在PDCA管理前后无明显变化，剖宫产率显著下降。中国新生儿复苏项目组2014年调查显示新生儿窒息发生率为1.79%［3］。本研究中PDCA前后窒息发生率均为4.1%，远高于全国平均水平，考虑与我院为高危孕产妇诊治中心有关。PDCA管理后剖宫产率较前下降，可能与近年来我院产科推行新产程标准，自然分娩率增加有关［10］。PDCA管理前相比，PDCA后整体复苏成功率无明显变化，重度窒息复苏成功率明显提升。PDCA前重度窒息复苏成功率<30%，PDCA后由2018年的38.5%升至2020年的48.1%，说明PDCA管理法可持续提高重度窒息复苏成功率。有专家认为，PDCA的优势在于它不是一蹴而就的，而是一个持续的过程［11］，反复评估和调整质量改进项目很关键［12］。在同一个循环中，还可以进行“评估-调整”小循环，这样可以更快地改善复苏质量，使更多患儿受益。二、PDCA管理对窒息患儿脑损伤、死亡率及住院时间的影响有研究显示3‰~5‰的窒息新生儿会发展为HIE［13］，脑损伤患儿生后12h内pH低于无脑损伤患儿［14］。脐动脉血气分析可反映新生儿是否有酸中毒及严重程度，协助诊断新生儿窒息。PDCA管理后，因窒息转入新生儿重症监护室的患儿脐动脉血气pH较前升高，考虑与产科技术提升，对产妇的产前管理更合理有关，我科实施PDCA后新生儿复苏水平提高或许对此也有影响。本研究中PDCA前组HIE发生率为0.8‰，PDCA后组为0.6‰，HIE发生率远低于文献报道，可能与我院为综合性医院，部分危重患儿转至儿童专科医院治疗有关。PDCA管理前后新生儿7d内死亡率分别为0.5‰和0.1‰，差异无统计学意义，可能与例数较少有关。实施PDCA管理后转院率由59.0%下降至39.1%，住院时间延长，考虑与我院重症监护室综合救治能力提升、危重患儿转院减少有关。三、PDCA管理法的核心措施我院PDCA管理最核心的措施是进行阶梯式、高频低剂量的NRP培训。阶梯式培训对于不同身份的复苏人员采用不同的培训强度和要求，可以在保证医疗质量的前提下兼顾复苏人员的临床工作需求和时间成本。约10%的新生儿出生时需要帮助建立呼吸，只有不到1%的患儿需要更进一步的复苏措施［15］，非儿科医师培训的内容主要为“帮助婴儿呼吸”（helpingbabiesbreathe，HBB）［16］，重点在于帮助新生儿建立有效通气的技能。NRP与HBB是以互补的方式提高新生儿存活率［17］，接受过HBB培训的复苏者可以与接受过NRP培训的复苏者合作，如果新生儿需要更高级的复苏措施（如气管插管、胸外按压及药物复苏），HBB建立通气的操作可以与NRP的进一步复苏无缝连接。在完成NRP课程后，复苏人员习得的知识和技能会随着时间的推移而衰退［18］。调查显示，新生儿复苏过程中实际错误率达23%~44%，常见错误包括不正确正压通气、未能评估心率和（或）呼吸音、不适当的氧气使用，以及未评估干预反应19］。系统地高频低剂量训练可以显著降低新生儿窒息死亡率17］。因此，临床复苏人员需对复