特发性肺纤维化IPF

特发性肺纤维化IPF2023/2/151第一页，共一百九十三页，2022年，8月28日肺实质是指各级支气管及肺泡结构肺泡主要指肺泡腔及肺泡上皮细胞。肺间质是指肺泡上皮基底膜与毛细血管内皮基底膜之间的潜在间隙

其中充填着弹力纤维、胶原纤维、网状纤维、无定形细胞外基质及少量细胞,是肺的重要支撑组织。2023/2/152第二页，共一百九十三页，2022年，8月28日特发性间质性肺炎原因不明异质性弥漫性间质性肺病病变不仅侵犯肺间质,肺实质也明显受累,故美国胸科协会(ATS)/欧洲呼吸协会(ERS)于02年颁布的国际多学科共识将其称为弥漫性实质性肺疾病累及肺泡腔、肺泡上皮、外周气道、小血管及其内皮细胞。2023/2/153第三页，共一百九十三页，2022年，8月28日弥漫性实质性肺疾病2.特发性肺纤维化（IPF）

a.概述及病因b.发病机制

c.病理； d.诊断;

e.治疗3.其它非IPF特发性间质性肺炎4.病因确定的弥漫性实质性肺疾病5.肉芽肿性弥漫性实质性肺疾病6.其它少见的弥漫性实质肺疾病1.弥漫性实质性肺疾病概述2023/2/154第四页，共一百九十三页，2022年，8月28日①一组主要侵犯周边肺组织即肺泡、肺泡间隔、邻近的小气道和小血管的弥漫性炎症性疾病

②两肺野或大部分肺野满布

③大小不等的结节状、小片状、线条或网格状、蜂窝状阴影

④主要为间质性肺疾病弥漫性间质性肺疾病(interstitiallungdisease，ILD)概念2023/2/155第五页，共一百九十三页，2022年，8月28日1临床：活动后呼吸困难

2X线：双肺弥漫性阴影

3肺功能:限制性通气功能障碍、弥散功能降低、肺泡-动脉血氧分压差增大

4组织学：显示不同程度的纤维化和炎性变伴或不伴有肺实质肉芽肿或继发性血管病变本组疾病有以下特点:2023/2/156第六页，共一百九十三页，2022年，8月28日(1)原因确定的DPLD:

药物或与某种病变相关,如结缔组织病

(2)特发性间质性肺炎(IIP)

(3)肉芽肿性DPLD:

如结节病

(4)其他类型的DPLD:

如肺淋巴管肌瘤病､组织细胞增生症X

(ATS)美国胸科协会(ERS)欧洲呼吸协会2002年ATS/ERS分类｡将弥漫性肺实质病变(DPLP)的分下列四类:2023/2/157第七页，共一百九十三页，2022年，8月28日DPLD-ClassificationDPLDKnowncausese.g.drugs,CTdsPost-RT,occupation,HPIdiopathicInterstitialpneumoniasGranulomatouse.g.sarcoidosisOtherformse.g.LAM,HXIPFOtherthanIPFDIPRB-ILDAIPCOPLIPNSIP2023/2/158第八页，共一百九十三页，2022年，8月28日原因确定的DPLD:已明确的病因1.放射性肺炎:2.无机粉尘:矽肺3.有机粉尘:过敏性肺炎4.药物:博莱霉素2023/2/159第九页，共一百九十三页，2022年，8月28日肉芽肿性DPLD:

病因未明，病理特殊1.感染性及异物性肉芽肿：如结核性、霉菌性肉芽肿，铍肺2.肺血管炎和肉芽肿病：如支气管中心性肉芽肿病（BCG）、Wegener肉芽肿（WG）、坏死性结节病样肉芽肿（NSG）、类风湿性关节炎肺内类风湿结节。坏死性肉芽肿伴血管炎3.不明原因的肉芽肿：如结节病。非干酪样类上皮肉芽肿。多器管受累2023/2/1510第十页，共一百九十三页，2022年，8月28日其他类型的DPLD

病因未明,但病理特殊1.肺泡蛋白沉积症:2.肺泡微石症:３.肺出血肾炎综合症(Good-Pastare综合症)4.淋巴管平滑肌瘤(lam)5弥漫性肺淀粉样变性（PAM）2023/2/1511第十一页，共一百九十三页，2022年，8月28日(1)特发性肺纤维化(IPF)或隐源性纤维化肺泡炎

(2)非特异性间质性肺炎(NSIP)

(3)隐源性机化性肺炎(COP)

(4)急性间质性肺炎(AIP)IIP分为7个临床—放射学—病理学实体疾病:

按发病率多少依次是(5)呼吸性细支气管炎一间质性肺病(RB-ILD)

(6)脱屑性间质性肺炎(DIP)

(7)淋巴细胞间质性肺炎(LIP)2023/2/1512第十二页，共一百九十三页，2022年，8月28日弥漫性实质性肺疾病1.弥漫性实质性肺疾病概述

a.概述及病因b.发病机制

c.病理 d.诊断e.治疗3.其它非IPF特发性间质性肺炎4.病因确定的弥漫性实质性肺疾病5.肉芽肿性弥漫性实质性肺疾病6.其它少见的弥漫性实质肺疾病2.特发性肺纤维化（IPF）2023/2/1513第十三页，共一百九十三页，2022年，8月28日较为多见

临床上独特

进行性呼吸困难，双肺Velcro罗音，20-50%有杵状指

并肺心病时可出现右心衰竭

X线：弥漫性网状斑片状或结节状影

肺功能为限制性

其预后与肺癌相同。特发性肺纤维化概况(idiopathicpulmonaryfibrosis，IPF)：2023/2/1514第十四页，共一百九十三页，2022年，8月28日50%YearsRespiratoryFunction/Symptoms1234FVCTraditionalViewofUIP/IPFProgressionProgressionofIPF:

AcuteExacerbationvsSlowDeclineFVC=forcedvitalcapacity2023/2/1515第十五页，共一百九十三页，2022年，8月28日50%YearsRespiratoryFunction/Symptoms123AcuteexacerbationStepTheoryofUIP/IPFProgressionProgressionofIPF:

AcuteExacerbationvsSlowDeclineFVC042023/2/1516第十六页，共一百九十三页，2022年，8月28日准确发病率和流行情况尚不清楚

以前估计总发病率为3—6／10万。

近来IPF的患病率为男性20.2／10万，女性13.2／10万，每年的新发病率为男性10.7／10万，女性7.4／10万。IPF发病情况2023/2/1517第十七页，共一百九十三页，2022年，8月28日男性多于女性

中年居多，通常在40—70岁。60岁以上者占2／3，平均年龄为66岁，患病率随年龄增加而增高

儿童发病情况不清楚，即使有也属罕见年龄和性别2023/2/1518第十八页，共一百九十三页，2022年，8月28日EpidemiologyofIPFEstimated83,000Current

PatientsintheUnitedStatesEstimated31,000NewPatientsperYearintheUnitedStates05010015020025030045-5455-6465-7475+MaleFemale02040608010012045-5455-6465-7475+MaleFemaleWeyckerD,etal.Prevalence,Incidence,andEconomicCostsofIdiopathicPulmonaryFibrosis.Paperpresentedat:CHEST2002,November2-7,2002;SanDiego,California.PrevalenceIncidence2023/2/1519第十九页，共一百九十三页，2022年，8月28日年龄增加而增加

日本IPF的死亡率为3.0／10万，其中男性为3.3／10万，女性为2.5／10万。

存活期为确诊后的3.2—5年。IPF的中位存活时间为出现呼吸系统症状后的28.2月病程和死亡率：2023/2/1520第二十页，共一百九十三页，2022年，8月28日0.01.00123456789CumulativeProportionSurvivingSurvivalCurveforIIPPatientsGroupedbyHistologicClassificationP<0.0003NSIP(n=30)DiscordantUIP(n=28)ConcordantUIP(n=51)FlahertyKR,etal.AmJRespirCritCareMed.2001;164:1722-1727.Time(years)2023/2/1521第二十一页，共一百九十三页，2022年，8月28日PotentialRiskFactorsIPF发病的危险因素Familial(genetic)SmokingEnvironmentalfactors(eg,occupationalexposuretowooddustormetaldust)Chronicaspirationassociatedwithgastroesophagealrefluxdisease(GERD)InfectiousagentsATS/ERSConsensusStatement.AmJRespCritCareMed.2000;161:646-664.2023/2/1522第二十二页，共一百九十三页，2022年，8月28日吸烟：对照研究表明，吸烟是IPF的潜在危险因素，世界上不同的地区因吸烟者发生IPF的危险系数为1.6—2.9。2023/2/1523第二十三页，共一百九十三页，2022年，8月28日药物接触：

抗抑郁药与肺纤维化发生有关

某些抗肿瘤药物如博莱霉素及其衍生物培洛霉素均可引起肺纤维化。2023/2/1524第二十四页，共一百九十三页，2022年，8月28日环境因素：

各种各样环境暴露与肺纤维化发生有关

暴露于金属或木质粉尘中是独立于吸烟以外致肺纤维化因素

发病危险随暴露环境中时间延长而增加2023/2/1525第二十五页，共一百九十三页，2022年，8月28日感染因子：

病毒作为病因尚没有明确的证据

有发现EB病毒感染与IPF的发病有关

EB病毒、流感病毒、巨细胞病毒(CMV)、丙型肝炎病毒在IPF患者中的感染率较高2023/2/1526第二十六页，共一百九十三页，2022年，8月28日

IPF的遗传因素:

遗传因素可能起作用，但没确定特定基因导致了IPF(第14对染色体上的特异基因可能是高危因素)

家族性IPF病例是遗传因素起作用的最有力证据。2023/2/1527第二十七页，共一百九十三页，2022年，8月28日家族性IPF是指在一个生物学家系(父母、孩子、同胞)中至少有两个具有IPF临床特征且经组织学证实的IPF患者

Marshall等报道了英国25个家族性IPF，包括63例患者，为IPF的基因易感性提供了特别的证据2023/2/1528第二十八页，共一百九十三页，2022年，8月28日家族性IPF可能是一常染色体起主导作用

男性和女性受同样的影响

研究者报道，IPF与第14条染色体上α1-抗胰蛋白酶抑制物基因的等位基因有关2023/2/1529第二十九页，共一百九十三页，2022年，8月28日弥漫性实质性肺疾病1.弥漫性实质性肺疾病概述

a.概述及病因b.发病机制

c.病理 d.诊断e.治疗3.其它非IPF特发性间质性肺炎4.病因确定的弥漫性实质性肺疾病5.肉芽肿性弥漫性实质性肺疾病6.其它少见的弥漫性实质肺疾病2.特发性肺纤维化（IPF）2023/2/1530第三十页，共一百九十三页，2022年，8月28日发病机制发病过程三个环节：

1.肺泡的免疫和炎症反应:

病因－激活AM－释放多种因子，如PMN趋化因子、间质细胞生长因子、毒性氧化物等

2.肺实质损伤肺泡上皮细胞损伤、基底膜损伤

3.受损肺泡修复和纤维化

损伤的同时,复杂的修复和纤维化过程也在进行2023/2/1531第三十一页，共一百九十三页，2022年，8月28日至今尚不清楚

传统认为肺受伤后导致炎症细胞集聚并释放各种细胞因子,引起成纤维细胞增生、肺实质重塑和纤维化

但在动物实验引起肺纤维化的过程中并无炎症细胞出现,且抑制炎症的药治疗IPF无效,因此认为IPF初始不是由炎症细胞引起,炎症细胞的出现是继发的IPF发病机制2023/2/1532第三十二页，共一百九十三页，2022年，8月28日近年研究发现不明病因损伤肺泡上皮后,可能产生致纤维化细胞因子(如转化生长因子β1､肿瘤坏死因子α､IL-1､胰岛素样生长因子-1和成纤维细胞因子),促进纤维细胞增生,并移植到肺的各处分化,分化的成纤维细胞是形成慢性肺纤维化的关键2023/2/1533第三十三页，共一百九十三页，2022年，8月28日InjuryEpithelialcellsSlidecourtesyofPaulNoble,MDProgressionofLungFibrosisCapillary2023/2/1534第三十四页，共一百九十三页，2022年，8月28日EpithelialcellsCollagenMyofibroblastCelldeathGrowthfactorsandotherproductsofepithelialcellInjurySlidecourtesyofPaulNoble,MDTissueModelofLungFibrosisCapillary2023/2/1535第三十五页，共一百九十三页，2022年，8月28日在IPF形成的免疫机制中,发现Ⅱ型肺泡细胞反应明显,白介素-8(IL-8)､IL-13增多,自身循环抗体如ANA､抗-DNS､抗-细胞角化8抗体､免疫复合物水平增加,但这些异常的重要作用并不清楚。从IPF的组织学表现认为炎症和免疫是致病因素,但到目前为止并无明确的病理生理过程证实这种理论。2023/2/1536第三十六页，共一百九十三页，2022年，8月28日弥漫性实质性肺疾病1.弥漫性实质性肺疾病概述

a.概述及病因b.发病机制

c.病理 d.诊断e.治疗3.其它非IPF特发性间质性肺炎4.病因确定的弥漫性实质性肺疾病5.肉芽肿性弥漫性实质性肺疾病6.其它少见的弥漫性实质肺疾病2.特发性肺纤维化（IPF）2023/2/1537第三十七页，共一百九十三页，2022年，8月28日1935年Hamman和Rich首先报告4例严重呼吸困难、紫绀的患者，均在半年内死亡

1949年发表了4例病例的肺部病理改变，并命名为急性弥漫性肺间质纤维化IPF认识的进展2023/2/1538第三十八页，共一百九十三页，2022年，8月28日1975年Liebow根据病理形态学特点提出了脱屑性间质性肺炎(DIP)、普通型间质性肺炎(UIP)等的组织病理学特点

将IPF分为5类：UIP、DIP、细支气管炎伴间质性肺炎[闭塞性细支气管炎伴间质性肺炎(BIP)或闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎(BOOP)]、淋巴细胞样间质性肺炎(LIP)和巨细胞间质性肺炎2023/2/1539第三十九页，共一百九十三页，2022年，8月28日1998年Katzenstein又提出了IPF的新分类，分为4类：

UIP、DIP、急性间质性肺炎(AIP)、非特异性间质性肺炎(NSIP)

此种包括经典的UIP和DIP以及既往常提及的AIP(或Hamman-Rich综合征)，增加了新近提出的NSIP2023/2/1540第四十页，共一百九十三页，2022年，8月28日1)普通型间质性肺炎(UIP):

病理特征为肺叶外周片状分布的腺泡结构毁损、纤维化、蜂窝形成以及散在的成纤维细胞灶

病变不均一，间质有炎症、纤维化、蜂窝样改变与正常肺组织，纤维母细胞灶交互出现。

病变轻重不一，新老并存是诊断UIP的重要依据，也是与其他IPF相区别的关键鉴别点上述4类间质性肺炎的病理特征：2023/2/1541第四十一页，共一百九十三页，2022年，8月28日CourtesyofKevinO.Leslie,MD.PathologicalSectionsDemonstratingUIPa.Peripheralaccentuationofthediseaseb.Transitionintouninvolvedlungc.Lowpowerpathologyd.HighpowerimageoffibroblasticfocusCourtesyofKevinO.Leslie,MD.2023/2/1542第四十二页，共一百九十三页，2022年，8月28日Pathology:EarlyUIP

ff=fibroblasticfociCourtesyofFernandoJ.Martinez,MD.2023/2/1543第四十三页，共一百九十三页，2022年，8月28日2)脱屑性间质性肺炎(DIP)／呼吸细支气管间质性肺病(RBILD):

DIP时肺泡腔内充填的是脱落的肺泡上皮细胞,因而定名为DIP，现已证明为肺泡腔内大量巨噬细胞

肺泡腔内大量巨噬细胞均匀分布，而以细支气管周围气腔更明显，故称为RBILD。病理特征：2023/2/1544第四十四页，共一百九十三页，2022年，8月28日3)急性间质性肺炎(AIP):可见肺泡上皮受损，II型上皮细胞增生，肺泡间隔水肿，肺泡腔内出血，有透明膜形成，与ARDS所见类似

4)非特异性间质性肺炎(NSIP):

肺泡壁有炎性细胞浸润，为浆细胞和淋巴细胞，也有纤维化形成。病变在细支气管周围更明显2023/2/1545第四十五页，共一百九十三页，2022年，8月28日DifferentPatternsofFibrosisNSIPFibroticUIPCourtesyofKevinO.Leslie,MD.2023/2/1546第四十六页，共一百九十三页，2022年，8月28日APotentialNaturalHistoryofthePathogenesisofNSIPUIPBeginningNSIPEndStageUIPFlahertyKR,etal.AmJRespirCritCareMed.2001;164:1722-1727.SlidecourtesyofRobertStrieter,MDIntermediateNSIP-FStage/Phase2023/2/1547第四十七页，共一百九十三页，2022年，8月28日病理类型NSIPUIPDIPAIP病理形态单一多样单一单一间质炎症明显少少少间质纤维化（胶原）多样/分散斑片状多样/弥漫无间质纤维化（成纤维细胞）偶有/分散有无有/分散BOOP偶有/灶性偶有/灶性无偶有/灶性成纤维细胞灶偶有/灶性常有/明显无无蜂窝肺很少有无无肺巨噬细胞聚集偶有/斑片状偶有/灶性有/弥漫无透明膜形成无无无有2023/2/1548第四十八页，共一百九十三页，2022年，8月28日最近美国胸科学会(ATS)和欧洲呼吸学会(ERS)对IPF的诊断等提出了崭新的国际共识新近认识：2023/2/1549第四十九页，共一百九十三页，2022年，8月28日ApproachtotheDiagnosisofIPFClinicalHistoryPhysicalLaboratoryPFTsPrimarycarephysiciansPulmonologistsRadiologistsPathologistsMultidimensionalandmultidisciplinaryRadiologyChestX-rayHRCTPathologySurgicallungbiopsy2023/2/1550第五十页，共一百九十三页，2022年，8月28日EvolvingClassificationofIPF1970sInterstitialLungDiseasesSarcoidosisHypersensitivityPneumonitisAheterogeneousgroupthatincludedanumberofdiseases2002AsbestosisLAMetcUIP/IPFDIPRB-

ILDNSIPCOPLIPCellularFibroticAdaptedfromATS/ERSConsensusStatement.AmJRespCritCareMed.2002;165:277-304.AIP2023/2/1551第五十一页，共一百九十三页，2022年，8月28日

UIP是与IPF相一致的组织病理类型，而DIP、呼吸性细支气管伴间质性肺病(RBILD)、NSIP、LIP、AIP和隐源性机化性肺炎(COP)为不同的疾病，并且应该从IPF中排除。

2023/2/1552第五十二页，共一百九十三页，2022年，8月28日病理组织学UIP：轻重不一,新老并存!镜下特点正常肺组织、间质炎症、纤维化和蜂窝肺交织在一起的图像间质炎症呈斑片状分布，肺泡间隔有淋巴细胞和浆细胞浸润，伴有Π型上皮细胞增生。纤维化区主要有致密的胶原和纤维母细胞灶构成蜂窝肺是由囊性纤维气腔、衬有支气管上皮和腔内充满粘液构成

2023/2/1553第五十三页，共一百九十三页，2022年，8月28日CurrentDefinitionofIPFAdistincttypeofchronicfibrosinginterstitialpneumoniaofunknowncause,limitedtothelungs,andassociatedwithasurgicallungbiopsyshowingahistologicpatternofUIPATS/ERSConsensusStatement.AmJRespCritCareMed.2002;165:277-304.ATS/ERSConsensusStatement.AmJRespCritCareMed.2000;161:646-664.2023/2/1554第五十四页，共一百九十三页，2022年，8月28日弥漫性实质性肺疾病1.弥漫性实质性肺疾病概述

a.概述及病因b.发病机制

c.病理 d.诊断e.治疗3.其它非IPF特发性间质性肺炎4.病因确定的弥漫性实质性肺疾病5.肉芽肿性弥漫性实质性肺疾病6.其它少见的弥漫性实质肺疾病2.特发性肺纤维化（IPF）2023/2/1555第五十五页，共一百九十三页，2022年，8月28日诊断肺组织活检可为IPF提供重要病理依据。这是一种创伤性检查。对老年体弱及呼吸功能差者不适合。年龄小于50岁者，应进行外科性肺活检。TBLB（经气管镜透壁肺活检）及经胸壁肺活检因组织块小,只能用于除外其他肺疾病2023/2/1556第五十六页，共一百九十三页，2022年，8月28日VideoAssistedThoracicSurgery(VATS)ChangAC,etal.AnnThoracSurg.2002.74;1942-1946.RenaO,etal.EurJCardiothoracSurg.1999;16:624-627.VATSisthepreferredprocedureforobtainingalungbiopsyHighdiagnosticaccuracyLessmorbidityandmortalitythanopenlungbiopsyBALandTBBxlimitedtoexcludingotherIPFmimickersIdealbiopsyTwoormoresurgicalwedgebiopsieswithareasofnormallungSamplesshouldmeasure3*5cminlengthand2*3cmindepthOutpatientthoracoscopiclungbiopsycanbeasafeandeffectiveprocedureforpatientswithinterstitialorfocallungdiseaseDiagnosisobtainedin61/62patients72.5%dischargedhomewithin8hours22.5%dischargedhomewithin23hours

2023/2/1557第五十七页，共一百九十三页，2022年，8月28日IPF病因不明，如外科手术活检证实为UIP，并包括以下三方面可明确诊断IPF：

1)除外其他已知病因的间质性肺疾病，例如药物毒副作用、环境因素和胶原血管疾病等所致的间质性肺疾病IPF的诊断标准2023/2/1558第五十八页，共一百九十三页，2022年，8月28日2)

肺功能特点（一）限制型通气功能障碍

VC、TLC均明显，FEV1或正常（二）气体交换障碍

DLCO；PaO2；早期PaCO2，晚期；P（A-a）O2。2023/2/1559第五十九页，共一百九十三页，2022年，8月28日胸部x线片

周围肺区的网状阴影

主要发生在肺基底部

网状阴影通常为双侧、不对称

常伴有肺容积的降低3)常规胸部x线片或胸部高分辨率CT(HRCT)异常：2023/2/1560第六十页，共一百九十三页，2022年，8月28日ChestRadiographicFindingsConsiderIPFifReticularopacities(bases,periphery)ReducedlungvolumeHoneycombingConsideralternatediagnosisifConfluentalveolaropacitiesPleuraldiseaseSignificantlymphadenopathyAnormalchestx-raydoesnotexcludeIPF

ATS/ERSConsensusStatement.AmJRespirCritCareMed.2000;161:646-664.2023/2/1561第六十一页，共一百九十三页，2022年，8月28日胸部HRCT:

主要表现为斑片状阴影，伴有不同程度的磨玻璃样阴影，其范围较为局限。

在较为严重的病变区域常可见牵拉性的支气管扩张和(或)胸膜下蜂窝肺形成。2023/2/1562第六十二页，共一百九十三页，2022年，8月28日放射学特点

HRCT1.X小叶间隔增厚2.胸膜下线3.磨玻璃影4.小结节影5.实变征6.牵拉性支气管扩张7.牵拉性肺气肿８.蜂窝肺９.不规则线样征2023/2/1563第六十三页，共一百九十三页，2022年，8月28日HRCTExpectedFindingsforIPFIrregularreticularabnormalitiesSubpleural,posterior,lower-lobepredominanceSubpleuralhoneycombingMinimalground-glassopacitiesTractionbronchiectasis(late)MildlymphnodeenlargementConsiderAlternateDiagnosisPleuraleffusionPleuralthickeningModerateground-glassdensitiesLargemediastinal/hilarnodesCentrallobularnodulesandcystsATS/ERSConsensusStatement.AmJRespirCritCareMed.2000;161:646-664.Pronescansareoftenbestforshowingearlyabnormalities2023/2/1564第六十四页，共一百九十三页，2022年，8月28日EarlyHRCTFindingsinIPFCourtesyofDavidA.Lynch,MD.2023/2/1565第六十五页，共一百九十三页，2022年，8月28日UIP:HoneycombingCourtesyofW.RichardWebb,MD.2023/2/1566第六十六页，共一百九十三页，2022年，8月28日UIP:MinimalHoneycombingCourtesyofW.RichardWebb,MD.CourtesyofW.RichardWebb,MD.UIP:IrregularReticularOpacities2023/2/1567第六十七页，共一百九十三页，2022年，8月28日UIP:TractionBronchiectasisCourtesyofW.RichardWebb,MD.2023/2/1568第六十八页，共一百九十三页，2022年，8月28日UIP:MinimalTractionBronchiectasisCourtesyofW.RichardWebb,MD.2023/2/1569第六十九页，共一百九十三页，2022年，8月28日SubpleuralPredominanceCourtesyofW.RichardWebb,MD.2023/2/1570第七十页，共一百九十三页，2022年，8月28日UIPina56-year-oldman.Thin-section:ground-glassattenuationandlocalizedintralobularreticularopacities(Redarrows).Mildhoneycombing(blackarrows)alsoispresent2023/2/1571第七十一页，共一百九十三页，2022年，8月28日临床诊断：在尚未作外科肺活检时，IPF诊断仍不明确。但如符合下列全部主要诊断标准，以及4项次要标准中的3项，IPF临床诊断的正确性明显增加

四主+三副2023/2/1572第七十二页，共一百九十三页，2022年，8月28日(1)除外已知间质性肺病(ILD)的病因:如某些药物的毒性作用、环境污染和结缔组织疾病所致的ILD。

(2)异常的肺功能改变：限制性通气功能障碍和(或)气体交换障碍。

(3)双侧肺底部网状阴影，在HRCT上伴少许磨玻璃样变

(4)经支气管镜肺活检或支气管肺泡灌洗(BAL):无其他疾病的证据。主要诊断标准：2023/2/1573第七十三页，共一百九十三页，2022年，8月28日(1)年龄大于50岁。

(2)隐匿起病、不能解释的活动后呼吸困难

(3)病程＞3个月。

(4)双侧肺底部可闻及吸气性爆裂音(干性或Velcro音)。次要诊断标准：2023/2/1574第七十四页，共一百九十三页，2022年，8月28日强调了外科手术肺活检在诊断IPF中的重要性，外科手术肺活检(开胸肺活检或电视胸腔镜肺活检)可提供最佳肺组织标本

纤支镜检：主要为排除其它疾病，如结节病、肺结核及肿瘤等。支气管灌洗液中细胸成份因病期不同有差异。早期可淋巴轻度增高2023/2/1575第七十五页，共一百九十三页，2022年，8月28日BALF特点（一）NC%、70%--90%>5%，最高可达50%；EC%，40%--60%>5%；只有10%--20%患者LC%。（二）胶原酶2023/2/1576第七十六页，共一百九十三页，2022年，8月28日病理诊断（金标准）1、开胸肺活检或通过电视胸腔镜肺活检（TBLB不能作为IPF活检手段）2、病理组织学符合UIP图像３、经皮肺活检2023/2/1577第七十七页，共一百九十三页，2022年，8月28日为肺叶外周片状分布的腺泡结构毁损、纤维化、蜂窝形成以及散在的成纤维细胞灶

病变不均一，间质有炎症、纤维化、蜂窝样改变与正常肺组织，纤维母细胞灶交互出现。

病变轻重不一，新老并存是诊断UIP的重要依据，也是与其他IPF相区别的关键鉴别点病理特征：普通型间质性肺炎(UIP):2023/2/1578第七十八页，共一百九十三页，2022年，8月28日PathologyofIPF:PeripheralAccentuationofDiseaseSlidecourtesyofKevinLeslie,MD2023/2/1579第七十九页，共一百九十三页，2022年，8月28日PathologyofIPF:TransitiontoUninvolvedLungPresentintheBiopsySlidecourtesyofKevinLeslie,MD2023/2/1580第八十页，共一百九十三页，2022年，8月28日PathologyofUIP/IPFSlidecourtesyofKevinLeslie,MD2023/2/1581第八十一页，共一百九十三页，2022年，8月28日FibroblasticFocusinUIPSlidecourtesyofKevinLeslie,MD2023/2/1582第八十二页，共一百九十三页，2022年，8月28日弥漫性实质性肺疾病1.弥漫性实质性肺疾病概述2.特发性肺纤维化（IPF）

a.病因;

b.发病机制

c.病理； d.诊断;

e.治疗4.病因确定的弥漫性实质性肺疾病5.肉芽肿性弥漫性实质性肺疾病6.其它少见的弥漫性实质性肺疾病3.其它非IPF特发性间质性肺炎2023/2/1583第八十三页，共一百九十三页，2022年，8月28日DifferentialDiagnosisOtheridiopathicinterstitialpneumoniasNSIP –AIPDIP –COPRB-ILDATS/ERSConsensusStatement.AmJRespirCritCareMed.2002;165:277-304.ATS/ERSConsensusStatement.AmJRespirCritCareMed.2000;161:646-664.2023/2/1584第八十四页，共一百九十三页，2022年，8月28日（一）AIP（急性间质性肺炎）过去归为IPF的急性型，特称之为Hamman-Rich综合征。本病的病理分为急性炎症渗出期和慢性增生纤维化期，相似于ARDS。透明膜是AIP的组织学标志,可与UIP、DIP、NSIP等鉴别。

2023/2/1585第八十五页，共一百九十三页，2022年，8月28日AIP（急性间质性肺炎）临床表现平均发病年龄为50岁。往往先有上呼吸道病毒感染史,主诉肌痛、关节痛、畏寒、发热及乏力数日后出现进行性劳力性呼吸困难。有肺实变征及广泛湿哆音。患者迅速出现低氧血症和呼吸衰竭,需机械通气维持.2023/2/1586第八十六页，共一百九十三页，2022年，8月28日AIP（急性间质性肺炎）临床表现临床过程极似ARDS，故又称之为无原因可寻的ARDS。持久的Velcro罗音严重的低O2血症半数病人发热，WBC明显增高X线除蜂窝肺少见外，余均可见到，肺容量不减少。2023/2/1587第八十七页，共一百九十三页，2022年，8月28日AIP（急性间质性肺炎）CT片:早期:渗出阶段表现为多发性片状磨玻璃影,与正常肺组织相间,形成地图样也可见下肺和低垂部位的实变影,提示因重力和静水压所致肺泡闭陷图晚期:机化阶段可见支气管血管束的扭曲变形,牵拉性支气管扩张2023/2/1588第八十八页，共一百九十三页，2022年，8月28日AIP患者HRCT示磨玻璃影及实变影呈地图样分布2023/2/1589第八十九页，共一百九十三页，2022年，8月28日AIP

ina48-year-oldwoman.Thin-sectionCTscanoftherightlungobtained2cmbelowthelevelofthetrachealcarinademonstratesdiffuseground-glassattenuationandintralobularreticularopacities(arrows).2023/2/1590第九十页，共一百九十三页，2022年，8月28日Acuteinterstitialpneumoniaina43-year-oldwoman.Thin-sectionCTscanobtainedintherightlung20daysafteronsetofsymptoms.extensiveareasofground-glassattenuationandintralobularreticularopacities.Tractionbronchiectasisextendstothelevelofthesegmentalbronchi(solidarrowsAlsonoteasmallpleuraleffusion(openarrows)inthemajorfissure.2023/2/1591第九十一页，共一百九十三页，2022年，8月28日Acuteinterstitialpneumoniaina64-year-oldwoman.Thin-sectionCTscanobtainedintherightlungatthelevelofthetrachealcarina7daysaftertheonsetofsymptomspatchyairspaceconsolidationandtractionbronchiectasis(smallarrows).Subsegmentalbronchi(largearrows)andarteriesaredistorted,indicatingarchitecturaldistortion.2023/2/1592第九十二页，共一百九十三页，2022年，8月28日AIP（急性间质性肺炎）治疗无特殊有效治疗激素治疗无效抗感染、支持和对症治疗多在1个月内死亡，80%--90%半年内死亡，存活仅占10%--20%2023/2/1593第九十三页，共一百九十三页，2022年，8月28日（二）NSIP（非特异性间质性肺炎）NSIP是1994年由Katzenstein及Fiorelli提出指那些不符合任一特定病理类型的IIP与IPF不同,预后较好Katzenstein等NSIP分为三型: Ⅰ型病理改变以间质性炎症为主 Ⅱ型兼有炎症及纤维化 Ⅲ型以纤维化为主患者的预后与病理类型相关,Ⅰ型最佳,Ⅲ型最差。2023/2/1594第九十四页，共一百九十三页，2022年，8月28日NSIP临床表现年龄较IPF约早10年,中位发病年龄40一50岁与吸烟关系不密切起病缓慢或呈亚急性主要症状: 气短、咳嗽、乏力,半数有体重减轻平均6Kg 女多于男 病程较长，就诊时一般已达到数月或数年 蜂窝肺约占5%--25%2023/2/1595第九十五页，共一百九十三页，2022年，8月28日NSIP半数以上患者BALF中淋巴细胞数显著增高。BALF中性粒细胞和或嗜酸性粒细胞也可增多细胞亚型对激素反应较好:治疗后女性100%、男性90%可存活5—10年；纤维化亚型5年病死率为10%--20%；混合亚型介于其间。2023/2/1596第九十六页，共一百九十三页，2022年，8月28日NSIP胸部影像CT片多呈磨玻璃样影约1/3患者磨玻璃影为仅有的异常征象,可合并牵拉性支气管扩张,蜂窝肺或肺实变较少见约1/3患者的片难以与IPF鉴别2023/2/1597第九十七页，共一百九十三页，2022年，8月28日病理病理可见不同程度间质性炎症或纤维化病理不具备UIP、DIP、COP或LIP特征镜下纤维化程度比较均一,无成纤维细胞灶细胞浸润以淋巴细胞为主,少量肥大细胞,但肺泡隔淋巴细胞不如LIP那样密集显著。2023/2/1598第九十八页，共一百九十三页，2022年，8月28日Non-specificInterstitialPneumonia—FibroticNon-specificInterstitialPneumonia—Cellular

CommonDiseasesMistakenforIPFImagescourtesyofKevinO.Leslie,MD2023/2/1599第九十九页，共一百九十三页，2022年，8月28日NSIPina69-year-oldwoman.Thin-sectionCTscandemonstratesareasofair-spaceconsolidation(straightarrows)withapredominantlyperibronchovasculardistribution.Focalareasofground-glassattenuation(curvedarrows)alsoarepresent.2023/2/15100第一百页，共一百九十三页，2022年，8月28日showsbilateralareasofground-glassattenuation(arrows)withapredominantlycentraldistribution.Thereviewersbelievedthatthesefindingsweremorecompatiblewithalveolarproteinosis(蛋白沉积)thanwithNSIP.Transversehigh-resolutionCTimageobtainedatthelevelofthelingularbronchusina33-year-oldwomanwithNSIP2023/2/15101第一百零一页，共一百九十三页，2022年，8月28日NSIP影像学2023/2/15102第一百零二页，共一百九十三页，2022年，8月28日（三）隐源性机化性肺炎(COP)COP由Davison等1983年提出。1985年，Epler等称本病为阻塞性细支气管炎伴机化性肺炎(BOOP)。后这一称谓曾获得普遍接受。但多数学者认为COP更符合本病的特点2023/2/15103第一百零三页，共一百九十三页，2022年，8月28日病理改变病理特征为肺泡道和肺泡的机化,可伴有细支气管的机化息肉样阻塞性细支气管炎小气道和肺泡内肉芽肿，肺泡周围的淋巴细胞浸润呼吸性细支气管闭塞2023/2/15104第一百零四页，共一百九十三页，2022年，8月28日COP病理表现2023/2/15105第一百零五页，共一百九十三页，2022年，8月28日临床表现本病无性别差异平均发病年龄55岁主要症状为不同程度的咳嗽和气短,可有白色清痰体重减轻、多汗、畏寒、间歇性发热及乏力十分常见,往往疑诊为感染而反复用抗生素肺部听诊可闻局限或广泛湿哆音,无杵状指2023/2/15106第一百零六页，共一百九十三页，2022年，8月28日临床表现血沉增快C一反应蛋白增高外周血中性粒细胞计数常升高肺功能显示限制性通气障碍和弥散障碍BALF中淋巴细胞数及百分比升高,可达细胞总数的40%2023/2/15107第一百零七页，共一百九十三页，2022年，8月28日临床表现BOOP过程较轻，病程较短，一般2—10周，3/4病人<2周，只有24%病人症状持续1年以上。影象学图形以“蝴蝶形”阴影为特征。激素治后多可完全恢复,但泼尼松减量（15mg/d以下)或停用时,部分患者在3个月内复发。故推荐激素至少应用6个月。少部分患者可自愈,极少发展为呼吸衰竭2023/2/15108第一百零八页，共一百九十三页，2022年，8月28日胸部影像CT片显示有实变,位于胸膜下和支气管周围,下肺野最常见实变区常见空支气管征及轻度柱状支气管扩张图患者支气管血管束周围可见的小结节影,须与肺泡癌、淋巴瘤、结节病、嗜酸性粒细胞性肺炎等鉴别如呈支气管周围及胸膜下片状实变,经数周抗生素治疗阴影反增多者,应高度疑COP2023/2/15109第一百零九页，共一百九十三页，2022年，8月28日showspoorlydefinedarcadelike(拱廊样)andpolygonal(多角形的)opacities(perilobularpattern)intheleftlowerlobeinbothsubpleuralandcentralregionsofthelung.Theopacitiesresemblethickenedinterlobularsepta.Transversethin-sectionCTscanatthelevelofdomeoftherighthemidiaphragmina50-year-oldwomanwithcryptogenicorganizingpneumonia2023/2/15110第一百一十页，共一百九十三页，2022年，8月28日Fewabnormallythickenedinterlobularsepta(arrowheads)areseenanteriorlyinbothupperlobes.TheselinearopacitiesarethinnerandmoresharplydemarcatedTransversethin-sectionCTscanthroughupperlobesina49-year-oldwomanwithcryptogenicorganizingpneumonia2023/2/15111第一百一十一页，共一百九十三页，2022年，8月28日Thereisextensiveairspaceconsolidationposteriorly(后面的)intherightlowerlobe.Transversethin-sectionCTscanattheleveloflungbaseina51-year-oldwomanwithcryptogenicorganizingpneumoniaPerilobularopacities(arrows)areseenabutting(邻接的)thepleuralsurfaceintheleftlowerlobe2023/2/15112第一百一十二页，共一百九十三页，2022年，8月28日Theperilobularopacities(arrows)inrightlowerlobearecentrallylocatedandsurroundedbyaeratedlungparenchyma.Transversethin-sectionCTscanthroughlowerlobesina44-year-oldmanwithcryptogenicorganizingpneumonia2023/2/15113第一百一十三页，共一百九十三页，2022年，8月28日Perilobularopacity(arrow)notimmediatelyobviousislocatedadjacenttoafocusofairspaceconsolidationintheleftlowerlobe.Therearefewbandlikeopacities(arrowheads)intherightlowerlobe.Transversethin-sectionCTscanattheleveloflungbaseina61-year-oldmanwithcryptogenicorganizingpneumonia2023/2/15114第一百一十四页，共一百九十三页，2022年，8月28日Thereisperilobularopacity(arrowhead)anddilatationanddistortionofairways(arrow)indicatingpresenceofinterstitialfibrosis.Transversethin-sectionCTscanthroughlowerlobesina37-year-oldwomanwithcryptogenicorganizingpneumonia2023/2/15115第一百一十五页，共一百九十三页，2022年，8月28日BOOPinan81-year-oldwoman.Thin-sectionCTscanobtained1cmbelowthelevelofthetrachealcarina

patchybilateralair-spaceconsolidation(openarrows)areasofground-glassattenuation(curvedarrows)Ill-definednodular(小结的)areasofconsolidation(solidstraightarrows)alsoarepresent.2023/2/15116第一百一十六页，共一百九十三页，2022年，8月28日COP影像学2023/2/15117第一百一十七页，共一百九十三页，2022年，8月28日（四）RBILD（呼吸性细支气管炎伴间质性肺病）是间质性肺病合并呼吸细支气管损害。呼吸细支气管炎RB是吸烟者的病变,其特征为Ⅰ、Ⅱ级呼吸细支气管腔内充满大量含色素的巨噬细胞单纯RB很少引起症状,但当它成为间质性肺病时,可有明显症状和影像学改变多小叶中心性肺气肿。含色素的巨噬细胞充填肺泡,故有人认为RBILD是DIP的早期阶段2023/2/15118第一百一十八页，共一百九十三页，2022年，8月28日RBILD病理呈片状分布。呼吸细支气管、肺泡道和邻近肺泡腔含有成堆黄褐色巨噬细胞,胞质丰富。间质有淋巴细胞和浆细胞浸润肺泡隔内有少量纤维化，Ⅱ型肺泡上皮细胞增生。这些病在镜下时相一致、均匀一致。2023/2/15119第一百一十九页，共一百九十三页，2022年，8月28日RBILD临床表现多40一50岁重度吸烟者,100%有长期吸烟史男女比例约为2:1临床上多亚急性发病症状较轻,仅少数患者有明显的呼吸困难和低氧血症,伴咳嗽、咳痰。通常无柞状指2023/2/15120第一百二十页，共一百九十三页，2022年，8月28日RBILD临床表现肺功能常显示阻塞性和限制性并存的混合性通气障碍BALF中可见大量含金黄、棕色或黑色素颗粒的肺泡巨噬细胞戒烟后60%病人症状会减轻，肾上腺糖皮质激素反应良好，大部分可以治愈2023/2/15121第一百二十一页，共一百九十三页，2022年，8月28日RBILD影像学影像学上很少有蜂窝肺，X线胸片表现为“脏肺

”。X线胸片最常见中央及外周支气管增粗(75%)及磨玻璃状片影(60%)。14%患者X线胸片可正常。CT片除以上异常外,还可见小叶中心性小结节(呼吸细支气管慢性炎症及腔内巨噬细胞聚集所致),上叶肺气肿及多发小片过度透亮区(气体闭陷)2023/2/15122第一百二十二页，共一百九十三页，2022年，8月28日2023/2/15123第一百二十三页，共一百九十三页，2022年，8月28日（五）DIP（脱屑性间质性肺炎）DIP时肺泡腔内充填的是脱落的肺泡上皮细胞,因而定名为DIP。现已证实是聚集的巨噬细胞。病理与RBILD相似，但同时肺泡腔内也有褐色素巨噬细胞浸润。DIP与RBILD的区别在于前者病变更弥漫均一,无细支气管中心性改变.有学者认为DIP是RBILD的终末阶段。2023/2/15124第一百二十四页，共一百九十三页，2022年，8月28日肺泡腔内褐色素巨噬细胞浸润。病变更弥漫均一2023/2/15125第一百二十五页，共一百九十三页，2022年，8月28日DIP85%--90%长期吸烟史，影像学上没有“脏肺”特点肺功能轻度限制型通气功能障碍，轻至中度低O2BALF同RBILD,除巨噬细胞外中性粒细胞、嗜酸性粒细胞和淋巴细胞也可增多戒烟后多数症状减轻,激素治疗反应良好，治疗后约70%病人能存活10年以上2023/2/15126第一百二十六页，共一百九十三页，2022年，8月28日胸部影像X线胸片对诊断DIP不够敏感,3一22%显示正常CT片显示全部均有磨玻璃影,

位于下肺野占73%,周边占59%,弥漫分布占18%。59%可见线状或网状影,下肺居多,少于1/3有局限性蜂窝状变2023/2/15127第一百二十七页，共一百九十三页，2022年，8月28日2023/2/15128第一百二十八页，共一百九十三页，2022年，8月28日DIPina42-year-oldman.Thin-sectionCTscanobtainedatthelevelofthedomeoftherighthemidiaphragmdemonstrates

diffuse,bilateralareasofground-glassattenuation(arrows).2023/2/15129第一百二十九页，共一百九十三页，2022年，8月28日（六）LIP（淋巴细胞间质性肺炎）LIP的名称于1969年提出。不少学者将视为肺部淋巴增殖性疾病。近年来,免疫组化及分子分析技术已可将反应性及新生物性肺淋巴浸润区别出来尽管尚有争论,目前仍将LIP归为IIP，LIP表现为以间质改变为主的肺弥漫性淋巴增生,仅极少数发生恶性变2023/2/15130第一百三十页，共一百九十三页，2022年，8月28日LIP病理特点

病理特点肺泡壁有淋巴细胞和浆细胞浸润，肺泡腔内有大量淋巴细胞

Ⅱ型肺泡上皮细胞增生。间质淋巴细胞、单核细胞肉芽肿常见具有生发中心的淋巴滤泡。可有非坏死性肉芽肿及肺泡腔机化2023/2/15131第一百三十一页，共一百九十三页，2022年，8月28日showsdiffuselymphocyteinfiltrationintheperibronchovascularinterstitiumandsurroundingalveolarsepta(arrows).Sjögrensyndromeandlymphocyticinterstitialpneumoniaina32-year-oldwoman.Photomicrograph(originalmagnification,x20;H-Estain)2023/2/15132第一百三十二页，共一百九十三页，2022年，8月28日LIP临床表现起病缓慢,有渐进性咳嗽和气短,持续年或更久。偶有发热、体重减轻、胸痛和关节痛,可见淋巴结肿大本病发病高峰40—50岁。女多于男LIP临床上多与干燥综合症并存对糖