牙髓病和根尖周病的治疗

牙髓病和根尖周病的治疗第一页，共八十五页，2022年，8月28日回顾牙髓病

可复性牙髓炎牙髓退变牙髓坏死完整-无炎症牙髓

不可复性牙髓炎根尖周炎牙内吸收

第二页，共八十五页，2022年，8月28日根尖周病

根管内致病因素根尖周致密性骨炎急性浆液性根尖周炎根尖周肉芽肿急性化脓性根尖周炎慢性根尖周脓肿

蜂窝织炎颌骨骨髓炎根尖周囊肿第三页，共八十五页，2022年，8月28日牙髓病和根尖周病的治疗

患者管理及疼痛控制治疗原则和治疗计划根管治疗现代根管治疗干髓术根尖诱导成形术牙髓塑化治疗根管外科

第四页，共八十五页，2022年，8月28日一、患者管理及疼痛控制连接：口腔检查及患者控制与疼痛控制（doc）（一）个人保护屏障1.手套－乳胶手套、外科手套、乙烯基手套、厚橡皮手套2.口罩－要求、使用场合3.保护性眼镜－医生及病人4.工作服－推荐长袖5.其他的预防措施－治疗前刷牙漱口•避免刺伤•处理尖锐器械•取出牙科针头•针刺伤口的管理及处理患者的防护第五页，共八十五页，2022年，8月28日（二）牙髓失活术用化学药物封于牙髓创面上，引起牙髓血运障碍而使牙髓组织坏死失去活力，以达到无痛操作使牙髓失活的药物称为失活剂第六页，共八十五页，2022年，8月28日（1）常用牙髓失活剂1.多聚甲醛（三聚甲醛，简称“三甲”）

引起牙髓血运障碍而发生坏死•毒性弱于亚砷酸较安全作用相对缓慢封药时间：全牙髓14天根髓7-10天第七页，共八十五页，2022年，8月28日

2.亚砷酸（As2O3）•毒性强细胞原生质、神经、血管

•作用迅速：牙髓血运的影响

•无自限性：化学性根尖周炎

•严格控制封药时间:24-48h•禁用于根尖孔未形成的患牙第八页，共八十五页，2022年，8月28日（2）操作步骤•告知患者：选择失活剂、按时复诊•暴露牙髓：不强调彻底去腐•减压引流、控制出血：酚、肾上腺素棉球•放置失活剂：小球钻大小+丁香油棉球•ZOE暂封窝洞第九页，共八十五页，2022年，8月28日（3）失误和并发症1.封失活剂后疼痛•封药后数小时或数日•服用镇痛剂•牙髓减压引流不足2.失活剂致牙周组织坏死•亚砷酸封于邻面龋洞•表现：牙龈、咬合痛、胀痛•重在预防：分层封药•处理：碘制剂3%过氧化氢液碘甘油（牙龈）碘仿纱条（牙槽骨）第十页，共八十五页，2022年，8月28日

3.失活剂致药物性根尖周炎•砷剂封入时间过长•根尖孔未形成•咬合痛、自发痛•处理：彻底清理根管根管内封入碘制剂

2~3周定期复查根管充填第十一页，共八十五页，2022年，8月28日牙髓病和根尖周病的治疗

患者管理及疼痛控制治疗原则和治疗计划根管治疗现代根管治疗干髓术根尖诱导成形术牙髓塑化治疗根管外科

第十二页，共八十五页，2022年，8月28日二、治疗原则及治疗计划治疗原则一、尽量保留活髓二、保存有价值的患牙第十三页，共八十五页，2022年，8月28日尽量好留活髓健康的牙髓组织具有营养、防御、修复、再生等功能，因此，牙髓治疗应首先判断患牙牙髓状态，若为可复性，应尽量保存患牙活髓。年轻恒牙，特别是根尖孔未发育完全时，根尖孔为喇叭状，血液循环丰富，易于引流；牙髓修复能力强，应尽量保存活髓。常见活髓保存方法：直接盖髓术间接盖髓术活髓切断术第十四页，共八十五页，2022年，8月28日保存有价值的患牙当不能保存活髓时，应尽力保存患牙：

给根尖周组织提供良好的恢复环境行使咀嚼功能治疗时尽量保存健康牙体组织，治疗后冠修复第十五页，共八十五页，2022年，8月28日治疗计划Emergencytreatment急症处理•Vitalpulptherapy活髓保存•PulpectomyorRCT牙髓摘除术或根管治疗•Endodonticsurgery牙髓外科•Retreatment再处理•Hemisectionorrootamputation牙半切或截根术•Bleaching牙漂白Apexificationorapexogenesis根尖发育成形术或根尖诱导第十六页，共八十五页，2022年，8月28日治疗计划的确定•控制急性疼痛•拔除无保留价值的患牙•选择治疗方案•牙髓•牙周•修复•确定操作者

•治疗次数及疗程（Single-visitormulti-visit）•费用•预后第十七页，共八十五页，2022年，8月28日三、急诊的处理牙痛常为牙髓病或根尖周病患者就诊的原因，常见的处理方式有：药物治疗：止疼、消炎药针灸治疗：急性牙髓炎：局麻下开髓减压、牙髓失活、局麻下拔除感染牙髓急性跟肩周炎：早期——开髓引流，咬合调整；

化脓时——切开引流第十八页，共八十五页，2022年，8月28日第十九页，共八十五页，2022年，8月28日四、活髓保存治疗活髓是牙体组织健康的基础，对于可复性牙髓炎、年轻恒牙（根尖孔未完全形成）应尽量保存活髓。常见的活髓保存方法有：盖髓术牙髓切断术第二十页，共八十五页，2022年，8月28日（一）、盖髓术定义：是一种保存活髓的方法，即在接近牙髓的牙本质表面或已暴露的牙髓创面上，覆盖具有使牙髓病变恢复效应的制剂，以保护牙髓以保护牙髓，消除病变。分类直接盖髓术间接盖髓术第二十一页，共八十五页，2022年，8月28日1、盖髓剂

盖髓剂应具备的性质：能够促使牙髓组织修复再生对牙髓有教好的组织相容性有较强的杀菌或抑菌作用有较强的渗透作用有消炎作用药效稳定持久便于操作第二十二页，共八十五页，2022年，8月28日

常见的盖髓剂：氢氧化钙：最具有疗效的盖髓剂之一常用于直接或间接盖髓。较强的碱性，可中和酸性炎症产物，激活碱性磷酸酶的活性，促使修复性牙本质的形成，利于消除炎症和减轻疼痛具有一定的抗菌作用第二十三页，共八十五页，2022年，8月28日

氧化锌丁香油糊剂：多用于间接盖髓。丁香油具有麻醉和安抚镇痛的作用固化前为酸性，可抑制细菌生长第二十四页，共八十五页，2022年，8月28日

MTA：第二十五页，共八十五页，2022年，8月28日

第二十六页，共八十五页，2022年，8月28日2、直接盖髓术是用药物覆盖牙髓暴露处，以保存牙髓活力的方法原理将盖髓剂覆盖在暴露的牙髓床面上消除感染和炎症，保护牙髓组织，使其恢复到健康；牙髓细胞在收到刺激后可发生分化，产生牙本质样细胞，使损伤的牙髓愈合；根尖孔未完全形成的患牙：直接盖髓，待根尖孔形成后根管治疗；龋源性恒牙露髓：直接盖髓，效果较差。常常导致牙髓钙化和根管内吸收。第二十七页，共八十五页，2022年，8月28日

适应症：根尖孔尚未形成，因机械性、外伤因素露髓的年轻恒牙意外穿髓，穿髓孔不超过1mm根尖完全形成，机械性露髓范围较小的恒牙。禁忌症：因龋露髓的乳牙临床检查有慢性牙髓炎或跟肩周炎表现的患牙第二十八页，共八十五页，2022年，8月28日

操作步骤：制备洞形，清除龋坏（无论外伤牙还是深龋都应在局麻下进行）放盖髓剂：生理盐水冲洗、隔湿、放盖髓剂、氧化锌暂封永久充填：

观察1~2W，如无症状，去除部分暂封物，双层垫底，充填

若仍敏感者，跟换盖髓剂直至症状消失

如出现自发痛、夜间痛，根管治疗。

预后与转归：1.预后的相关因素：

年龄、牙髓暴露的类型、牙髓暴露的范围、牙髓暴露的位置、暴露的时间、边缘渗漏、全身因素。第二十九页，共八十五页，2022年，8月28日2.转归：盖髓成功：形成修复性牙本质，封闭穿髓孔盖髓失败：炎症反应，钙化或内吸收治疗失败的处理：1.诊断错误：

重新诊断患牙，选择适当的治疗方法2.未去尽腐质一般应根管治疗，若根尖尚未形成，应重新去腐盖髓治疗。

第三十页，共八十五页，2022年，8月28日3、间接盖髓术用盖髓剂覆盖在接近牙髓的牙本质上，以保存牙髓活力。原理牙髓对外来的刺激有一定的防御和修复能力。常见的反应是牙本质硬化，减少牙本质通透性而保护牙髓。同时盖髓剂又能刺激修复性牙本质的形成。从而避免了牙髓的暴露第三十一页，共八十五页，2022年，8月28日

适应症：深龋深龋、外伤等引起近髓患牙深龋引起的可复性牙髓炎对难以判断的慢性牙髓炎或可复性牙髓炎对难，可作为诊断性治疗操作步骤：去腐：局麻下操作，为避免穿髓，可保留少许近髓软龋放置盖髓剂：加氧化锌暂封充填：观察1~2周无症状对曾保留少量软龋的窝洞，6-8周后去除软龋，再垫底充填。第三十二页，共八十五页，2022年，8月28日第三十三页，共八十五页，2022年，8月28日第三十四页，共八十五页，2022年，8月28日（二）、牙髓切断术定义：切除炎症牙髓组织，以盖髓剂覆盖于牙髓断面，保留正常牙髓组织的方法。原理：

去除炎症牙髓，盖髓剂覆盖断面，维持牙髓正常状态和功能。

适应症：

根尖尚未完全形成的年轻恒牙。无论是龋源性、外伤性、机械性露髓均可进行治疗以保存活髓，直至牙根发育完第三十五页，共八十五页，2022年，8月28日操作步骤：无菌操作：局麻、隔湿，预防牙髓组织再感染去除龋坏组织：制备洞形，3％过氧化氢清洗揭髓室顶确定髓腔入口部位切除冠髓放盖髓剂永久充填第三十六页，共八十五页，2022年，8月28日预后及转归：1、失败：出现急、慢性牙髓炎症，该做根管治疗2、成功：

断面出现牙本质桥，成牙本质细胞样细胞排列整齐，牙本质封闭根管口，根髓活力正常。断面形成不规则钙化物，形成不规则的牙本质。断面部分牙本质桥形成，根髓有慢性炎症或内吸收

多数学者主张待根尖发育完成后进行根管治疗第三十七页，共八十五页，2022年，8月28日失误及处理：1、根髓感染：根管治疗2、髓室穿孔：

底穿：氢氧化钙，MTA

侧穿：玻璃离子第三十八页，共八十五页，2022年，8月28日第三十九页，共八十五页，2022年，8月28日牙髓病和根尖周病的治疗

患者管理及疼痛控制治疗原则和治疗计划根管治疗现代根管治疗干髓术根尖诱导成形术牙髓塑化治疗根管外科

第四十页，共八十五页，2022年，8月28日五、根管治疗根管治疗适应证:

牙髓病：不能保存活髓的各型牙髓病牙髓钙化牙内吸收牙髓坏死各型根尖周病：急性症状缓解后外伤牙：牙根发育已完成，患牙冠折露髓;或患牙根折断根可保留非龋性牙体硬组织疾病：隐裂等牙周－牙髓联合病变患牙因义齿修复需要因颌面外科需要移植牙、再植牙第四十一页，共八十五页，2022年，8月28日根管治疗适应证:

牙髓病：不能保存活髓的各型牙髓病牙髓钙化牙内吸收牙髓坏死各型根尖周病：急性症状缓解后外伤牙：牙根发育已完成，患牙冠折露髓;或患牙根折断根可保留非龋性牙体硬组织疾病：隐裂等牙周－牙髓联合病变患牙因义齿修复需要因颌面外科需要移植牙、再植牙第四十二页，共八十五页，2022年，8月28日根管治疗原理通过机械或化学方法预备根管，将存在于牙髓腔内已发生不可复性损害的牙髓组织和作为根尖周病的病源刺激物全部去除，以消除感染并使根管清洁成形，再经过药物消毒和严密的充填根管以达到防止再感染的目的。第四十三页，共八十五页，2022年，8月28日根管预备使用到的器械1根管探查器械光滑髓针探针2拔髓器械拔髓针第四十四页，共八十五页，2022年，8月28日3根管切削器械K型扩孔钻(根管扩大针)扩大针第四十五页，共八十五页，2022年，8月28日根管扩大锉KfileK锉HfileH锉扩大针第四十六页，共八十五页，2022年，8月28日G钻(Gates-Gliddenburs)第四十七页，共八十五页，2022年，8月28日4根管冲洗器械第四十八页，共八十五页，2022年，8月28日5根管长度测定器械ROOTZX根尖定位仪第四十九页，共八十五页，2022年，8月28日步骤:1根管预备根管预备目的:根管清理根管成形

根管预备生物学原则:根管预备的操作必须局限在根管内保持根管和根尖孔的自然形态和位置根管的冠1/2~2/3部分充分扩大

第五十页，共八十五页，2022年，8月28日根管预备步骤和方法拔髓和根管清理拔髓:根据根管粗细选用适当型号拔髓针根管清理:选用适当型号的根管锉，从根管口一侧进入，分别依次到达冠1/3、中1/3、根尖1/3,其间每次冲洗

禁止第一次就插入根尖孔部位!

第五十一页，共八十五页，2022年，8月28日2.根管成形步退法（Step–backtechnique）1）确定工作长度（WorkingLength,WL）从牙冠参照点到根尖狭窄部的长度,即根管预备的长度.第五十二页，共八十五页，2022年，8月28日X线片法根管工作长度＝器械在牙内的长度x牙在X片上的长度器械在X片上的长度第五十三页，共八十五页，2022年，8月28日牙胶尖实际长度牙胶尖在x片长度牙齿在X片上的长度牙齿实际的长度牙齿在X片上的长度=牙胶尖实际长度牙胶尖在x片长度第五十四页，共八十五页，2022年，8月28日牙胶尖实际长度牙胶尖在x片长度牙齿在X片上的长度牙齿实际的长度×牙齿在X片上的长度=牙胶尖实际长度牙胶尖在x片长度第五十五页，共八十五页，2022年，8月28日6MB18ML18D186MB18DB18P194B18.5P18.522.5单位：mm牙胶：30#第五十六页，共八十五页，2022年，8月28日根管长度测量仪法第五十七页，共八十五页，2022年，8月28日2）选择初尖锉：常选用10或15#3）根尖部预备：从初尖锉开始依次预备到比初尖锉大3号（此时使用的锉即为主尖锉），均要达工作长度。

#10 20mm#15 20mm#10 20mm#2020mm#15 20mm#25 20mm#2020mm第五十八页，共八十五页，2022年，8月28日预备要求：1主尖锉能无阻力进入根管至全工作长度2加压使主尖锉向根尖方向推进，在根尖狭窄部遇到阻力而无法前进第五十九页，共八十五页，2022年，8月28日4）根中部预备：预备到主尖锉后，每增大一号器械，长度较工作长度减少1毫米。共退3～4步，每后退一次，均需主尖锉回锉至工作长度，以消除后退形成的台阶#2520mm#3019mm#25 20mm#35 18mm#25 20mm

#40 17mm

#25 20mm第六十页，共八十五页，2022年，8月28日5）根管冠部预备：2＃或3＃GG钻将根管冠部扩大，再用主尖锉回锉

#40 17mm

#2 根管上1/3

#3 根管上1/3

#2520mm第六十一页，共八十五页，2022年，8月28日标准法（Standardizedtechnique），亦称常规法预备时要求器械由小到大依次使用，每号均到达WL，至少扩至标准器械40号。适用于直或较直的根管。第六十二页，共八十五页，2022年，8月28日注意事项：1使用器械前要检查有无折痕等异常，使用时旋转不要超过180度。2器械按号使用，不要跳号；相同型号应“先针后锉”。3器械向前推进时，用力不可过猛，尤其是接近根尖孔时。4初学者使用器械时可栓上安全线，以免误吞。第六十三页，共八十五页，2022年，8月28日根管治疗

二根管消毒第六十四页，共八十五页，2022年，8月28日目的消毒根管系统

消除根尖周症状

在对活髓牙进行牙髓摘除术时，在彻底的根管预备基础上，可以不需要根管封药，根管预备和根管充填可以一次完成！步骤:2根管消毒第六十五页，共八十五页，2022年，8月28日甲醛甲酚合剂FC樟脑酚合剂CP氢氧化钙Ca(OH)2杀菌能力强除臭抗菌镇痛杀菌效果明显刺激性小根尖诱导作用刺激性强致癌致突变作用较FC弱常用根管消毒药物第六十六页，共八十五页，2022年，8月28日步骤:1隔湿

2干燥根管:气枪轻吹,再用棉捻或纸捻吸干根管内残余水份

3封药:用棉球沾取少许药液置于根管口，或用棉捻或纸捻沾取少许药液置于根管内，ZOE封闭窝洞，时间1~2周第六十七页，共八十五页，2022年，8月28日根管治疗

三根管充填

第六十八页，共八十五页，2022年，8月28日1根管糊剂根管充填使用到的器械种类较多!第六十九页，共八十五页，2022年，8月28日2输送糊剂使用的器械螺旋充填器第七十页，共八十五页，2022年，8月28日2输送糊剂使用的器械扩大针第七十一页，共八十五页，2022年，8月28日

3牙胶尖

有压缩性和伸展性X线阻射易溶于氯仿等有机溶剂第七十二页，共八十五页，2022年，8月28日4充填牙胶使用的器械侧向加压器工作段为细长圆锥形,光滑无刃,尖头第七十三页，共八十五页，2022年，8月28日根管充填的目的:消除从口腔和根尖周组织进入根管系统的的渗漏途径,封闭根管系统,预防再感染,为根尖周组织愈合创造有利环境根管充填时机:患牙无自觉症状;临床检查无异常;根管内清洁,无异味或渗出步骤:3根管充填第七十四页，共八十五页，2022年，8月28日步骤（冷侧方加压技术）1隔湿，干燥根管2选择主牙胶尖待用选择与主尖锉相同型号的牙胶尖，标记出WL，