骨盆髋臼入路选择

目 的骨盆髋臼的解剖特点及影像学评估骨盆髋臼骨折损伤机制及分类髋臼骨折处理策略髋臼骨折的手术入路髋臼骨折的复位固定技术典型病例介绍部分资料图片源于AO及OTC讲师和网络教育第一页，共104页。关于髋臼骨折至今有三个重要观点Pennal:疗效与复位满意度密切相关;Judet:复位满意度与手术暴露密切相关;Letournel:没有一个切口能暴露全部骨折。第二页，共104页。髋臼骨折常用手术入路Korcher-LangenbeckIlioinguinal（髂腹股沟入路）Extended

iliofemoral(扩大髂股入路)改良Stoppa入路Surgicalhip

dislocation（GANZ）联合入路第三页，共104页。髂腹股沟入路由Letournel提出针对前柱和前关节面的入路1960s,Letournel:Ilioinguinal

approach第四页，共104页。髂腹股沟入路：显露无法直接显露关节第五页，共104页。髂腹股沟入路：适应症前壁骨折前柱骨折横行骨折并前方移位>后方移位前柱＋后半横行骨折双柱骨折第六页，共104页。髂腹股沟入路：体位和切口仰卧(0-30°)能穿透射线的骨折床切口：耻骨联合上1~2横指顺延向髂前上棘平行于髂嵴至髂嵴前2/3第七页，共104页。手术步骤Ⅰ切开腹外斜肌腱膜从髂前上棘到中线腹股沟韧带近端1cm打开腹股沟管的上顶暴露腹股沟管的底分辨精索或圆韧带沿髂嵴剥离腹部肌肉及髂骨沿内侧髂窝剥离髂骨第八页，共104页。手术步骤Ⅱ从耻骨到髂前上棘沿腹股沟韧带切开腹内斜肌筋膜在髂前上棘远端找到股外侧皮神经用橡皮条保护好股外侧皮神经在腰大肌鞘中找到股神经确认股动静脉寻找“死亡之冠”第九页，共104页。手术步骤Ⅲ切开髂耻筋膜：-

将血管腔隙与肌腔隙分离开切开髂耻筋膜第十页，共104页。窗口操作1st

wind3rd

window2nd

windowow三窗口1st

window第十一页，共104页。窗口操作第十二页，共104页。优 点:(1)与Langer氏皮纹平行,手术疤痕小美观(2)臀肌未剥离,术后功能恢复快(3)几乎无HO,关节活动满意(4)不切开关节囊,手术创伤小(5)易于显露和固定作为髋臼延伸段的髂骨骨折,有利于髋臼的解剖复位第十三页，共104页。缺 点入路不熟悉不能直接显露关节-

尤其在骨折复位时达不到后壁无法直接达到后柱第十四页，共104页。关于死亡之冠游离并切开髂耻梳筋膜，暴露出第二个窗口，显露前壁在暴露过程中一定要注意髂外与闭孔之间的血管吻合支

CoronaMortis通过第二个窗口可进入真骨盆检查后柱的复位情况第十五页，共104页。如何避免损伤?熟悉解剖特点，术中能够分辨，了解处理原则骨膜下剥离，不必刻意寻找如有损伤，立即压住，结扎第十六页，共104页。并发症±50%≤ 1%股外侧皮神经损伤其他损伤髂/股动静脉髂/股静脉血栓形成股神经损伤感染异位骨化疝气形成第十七页，共104页。Kocher-Langenbeck入路针对后柱及后关节面由两人提出- Kocher

(1874)- Langenbeck

(1904)1958s,Judetand

Lagrange:Kocher-LangenbeckApproaches第十八页，共104页。Kocher Langenbeck入路:显露整个后柱坐骨大切迹、坐骨小切迹坐骨棘反髋臼面坐骨结节第十九页，共104页。适应症后壁骨折-

合并股骨头后脱位后柱骨折横行骨折横行+后壁骨折T形骨折第二十页，共104页。体位与切口俯卧或侧卧位骨科床类似髋关节后入路切口：平行于股骨干过大转子尖弧形转向髂后上嵴第二十一页，共104页。手术步骤Ⅰ切开髂胫束钝性分离臀大肌纤维-上1/3：臀上动脉-下2/3：臀下动脉分离至臀下神经分支第二十二页，共104页。手术步骤Ⅱ在股方肌上找出坐骨神经注意：不要用橡皮条固定，保持肌肉覆盖松弛梨状肌和联合腱离大转子1cm以上（保护旋股内侧动脉，并固定）无需切除方肌（保护旋股内侧动脉）第二十三页，共104页。手术步骤Ⅲ探查外旋肌群与关节囊之间的间隙骨膜下剥离：坐骨大切迹四边形臀小肌，以暴露关节囊和反髋臼面保护关节囊在骨折块上的附着防止周围血管离断清理骨折缘第二十四页，共104页。Kocher-Langenbeck入路:并发症8-25%3-5%异位骨化坐骨神经麻痹（神经失用）感染第二十五页，共104页。改良Stoppa入路ColeJD,BolhofnerBR.Acetabularfracturefixationviaamodifiedstoppalimitedintrapelvicapproach:descriptionofoperativetechniqueandpreliminarytreatmentresults.ClinOrthop1994;305:20~30.体位：仰卧位/漂浮体位皮肤切口：下腹正中耻骨联合上2厘米处横切口第二十六页，共104页。历史回顾1968-1989年法国Stoppa

使用该入路修补复杂的腹股沟疝、切口疝。RivesJ,StoppaR.DacronpatchesandtheirplaceinSurgeryofgroinhernia:65casescollectedfromacompleteseriesof274Herniaoperations[inFrench].Ann

Chir.1968;22:159–171.StoppaRE.Thetreatmentofcomplicatedgroinandincisionalhernias.WorldJSurg.1989Sep-Oct;13(5):545-54.第二十七页，共104页。历史回顾1993年芬兰Hirvensalo采用下腹正中切口固定骨盆骨折HirvensaloE,LindahlJ,BostmanO.Anewapproachtotheinternal

fixationofunstablepelvicfractures.ClinOrthopRel

Res.

1993; 297.28–32.第二十八页，共104页。历史回顾1994年美国南佛罗里达大学的Cole利用改良Stoppa复位固定髋臼骨折ColeJD,BolhofnerBR.AcetabularfracturefixationviamodifiedStoppalimitedintrapelvicapproach.ClinOrthop

1994;305:112—23.第二十九页，共104页。Stoppa

Approach2006年荷兰Kees-Jan使用下腹正中切口Stoppa治疗骨盆髋臼骨折。,PieterJoosse,MD,InternalFractureFixationUsingtheStoppacetabularFractures:TechnicalAspectsandOperativeResults.TheJournalof

TRAUMA.2006:662-667第三十页，共104页。2007年芬兰Hirvensalo采用下腹正中切口固定骨盆骨折EeroHirvensalo.ModifiedandnewapproachesforpelvicandAcetabularsurgery.Injury,Int.J.CareInjured(2007)

38,431—441第三十一页，共104页。Stoppa

Approach显露范围第三十二页，共104页。体位大腿垫枕，患侧屈曲第三十三页，共104页。术者位于患髋对侧第三十四页，共104页。1、皮肤-腹直肌前鞘、腹白线第三十五页，共104页。2、切开腹白线、腹直肌第三十六页，共104页。2、切开腹白线、腹直肌第三十七页，共104页。钝性分离第三十八页，共104页。电刀切口韧带、骨膜、复位、固定第三十九页，共104页。电刀切口韧带、骨膜第四十页，共104页。复位、固定第四十一页，共104页。缝合第四十二页，共104页。手术显露---简便、快捷第四十三页，共104页。www.themegallery.cIliacfossaStoppa

Approach髂窝入路：暴露范围第四十四页，共104页。Stoppa

Approach第四十五页，共104页。四边体的复位第四十六页，共104页。H.Claude

SagiJOrthopTraumaVolume24,Number5,May

2010第四十七页，共104页。Safe

ZonePierre

GuyJOrthopTraumaVolume24,Number5,May

2010第四十八页，共104页。ComparisonofAcetabularFractureReductionQualitybytheIlioinguinalortheAnteriorIntrapelvic(ModifiedRives–Stoppa)Surgical

ApproachesConclusions:The

AIPapproachisasafealternativethatoffersbetterexposure

andpossiblyimprovedreductionqualityofacetabularfracturescomparedwiththeilioinguinalapproach.WebelievethatthemajoradvantageoftheAIPapproachisthatitenablesreductionoftheposteriorcolumnandtheuadrilateralplatefromthecontralateralsideandenablesapplicationofabuttressplatebelowthepelvic

brim.JOrthopTrauma

2014;28:313–319第四十九页，共104页。Randomized,ControlledTrialoftheModifiedStoppaVersustheIlioinguinalApproachforAcetabular

FracturesORTHOPEDICS

|H/OrthopedicsOCTOBER2013|Volume36•Number

10Thestudyshowednosignificantdifferencesinallmeasuredpreoperativevariablesbetweenthe2groups(allP..05).Inaddition,nosignificantdifferenceswerefoundintheintraoperativecomplicationrate,earlyoperativecomplicationrate,lateoperativecomplicationrate,qualityofreduction,radiologicalresults,andclinicaloutcomes(allP..05).However,comparedwiththeilioinguinalapproach,themodifiedStoppaapproachreducedintraoperativebloodloss—andindoingsodecreasedwounddrainageandtheneedforbloodtransfusion—andshortenedoperativetime(all

P,.05).第五十页，共104页。截骨自大粗隆后上缘至股外侧肌后缘 厚度不超过1.5cm

在外旋肌群外侧，不影响肌群止点二附肌截骨EuropeanJournalofTrauma2002·

No.4.Urban&Vogel改良K-L/Gibson（Berne

apprach

/

GANZ入路）第五十一页，共104页。直视髋臼Surgicalhip

dislocation第五十二页，共104页。其他：扩展的髂股入路extensileIliofemoral

approach优点：同时显露双柱缺点：入路相关的合并症：延长手术时间增加失血增加感染率神经麻痹外展减弱关节僵硬异位骨化1974s,Letournel:extensileIliofemoral

approach第五十三页，共104页。显露：沿髂翼的外侧面剥离肌肉直到坐骨大切迹的上缘和髋关节囊的前上部分。扩展髂股入路第五十四页，共104页。扩展髂股入路extensileIliofemoral

approach显露：髂骨内外板、后柱、坐骨和髋关节优点：消毒一次铺单，术中无需更换体位缺点：肌肉剥离范围大，易产生异位骨化注意：保护股外侧皮神经、臀部血管神经束后柱、髂骨、前柱骨折、骶髂关节第五十五页，共104页。前后联合入路侧卧悬浮体位Kocher-Langenbeck

+

髂腹股沟入路适应于：前方伴后方半横形骨折双柱骨折T形骨折横断骨折第五十六页，共104页。前后联合入路前后同时消毒铺单，术中自由变换体位，一般先争取利用一个切口解决问题，实在复位困难再决定做第二切口第五十七页，共104页。Stoppa联合髂窝入路第五十八页，共104页。显露：整个真骨盆缘全程，能得到骨盆前环及四边体的完整信息优点：操作简单，显露充分，复位方便，固定满意，软组织修复容易缺点：不能显露髋臼关节面、有时需联合其他入路，髂外血管损伤风险注意：既往有下腹部手术史，腹膜外粘连可能非常严重前壁，前柱，前柱伴后半横双柱，T型，骶髂关节和耻骨联合骨折脱位改良Stoppa入路第五十九页，共104页。手术入路选择骨折类型局部软组织条件相关系统损伤年龄及相关功能手术时机满足关节面解剖复位和固定要求!第六十页，共104页。关节面压缩的处理典型病例第六十一页，共104页。后壁撞击压缩骨折Kocher-Langenbeck

approach第六十二页，共104页。A2-3后柱＋后壁：预后完全不同典型病例第六十三页，共104页。Kocher-Langenbeck

approach第六十四页，共104页。A3前柱＋前A3前柱＋前A3前柱＋前A3前柱＋前壁Ilioinguinal

approach典型病例第六十五页，共104页。.A3前柱＋前壁典型病例第六十六页，共104页。经stoppa入路第六十七页，共104页。. 经stoppa入路第六十八页，共104页。.经stoppa联合髂窝入路第六十九页，共104页。B1横行骨折AP

and

Judet

films前方移位大典型病例第七十页，共104页。前方重灾区：

第七十一页，共104页。后方移位大伴后壁典型病例B1APandJudet

films第七十二页，共104页。B1APandJudet

films后方移位大Kocher-Langenbeck

approach第七十三页，共104页。男患，30岁，多发伤典型病例第七十四页，共104页。经stoppa入路第七十五页，共104页。5mons

Fu第七十六页，共104页。CTscanand3Dreconstruction

images.B2

T型骨折典型病例第七十七页，共104页。浮动体位，两手准备Kocher-Langenbeck

approach.第七十八页，共104页。T-type with

associatedposterior

wall典型病例第七十九页，共104页。CTimagesoftheacetabulumdemonstratingthetransverseaspectofthefractureandtheposterior

lesion.B2

T型＋后壁骨折第八十页，共104页。ORIF throughKocher-Langenbeck

approach.第八十一页，共104页。AnteroposteriorandJudetfilmsdemonstratingaT-typeposterior

wallacetabular

fracture典型病例第八十二页，共104页。B2

T型＋后壁骨折:高位第八十三页，共104页。Throughanextensile

approach第八十四页，共104页。3Dreconstruction

imagesT-typefracturewithassociatedcomminutionoftheanterior

wall.B2

T型＋前壁骨折第八十五页，共104页。Kocher-Langenbeck+ilioinguinalapproachsequential

approach第八十六页，共104页。T-型骨折典型病例第八十七页，共104页。改良K-L:Surgical

hip

dislocation第八十八页，共104页。T-型骨折伴臼顶压缩第八十九页，共104页。改良Stoppa第九十页，共104页。改良Stoppa+改良Gibson入路OperOrthopTraumatol

2009;2