内科学进展课件

胸腔积液的诊治进展

温州医学院附一院肺科中心王良兴

胸腔积液的形成机制

壁层胸膜毛细血管静水压（30cm）+胸膜腔内压(5cm)+胸液胶压(5cm)-血浆胶压(34cm)-)=6cm

血浆胶压(34cm)-胸膜腔内压(5cm)-胸液胶压(5cm)-脏层胸膜毛细血管静水压（24cm）=0胸壁淋巴管微孔(stomas)胸腔积液的病因按发病机制分为：（1）胸膜毛细血管内压增高（右心衰、心包积液、上腔静脉压迫综合症、奇静脉受阻）；（2）胸膜毛细血管通透性增加；（3）胸膜毛细血管胶压减低；（4）胸膜淋巴引流蛋白功能障碍；（5）胸膜腔细菌感染；（6）胸膜粘连带撕裂；（7）胸导管破裂形成乳糜胸(8)医源性放射治疗等

胸腔积液的原因笼统地归纳起来有下列六大类：（1）感染：包括细菌、结核杆菌、霉菌、病毒、寄生虫；（2）膈下病变：包括胰腺炎、肝硬化、Meig’s综合征等；（3）恶性肿瘤：包括肺癌、转移性肿瘤、恶性胸膜间皮瘤、多发性骨髓瘤、淋巴瘤等；（4）充血性心力衰竭；（5）结缔组织疾病；（6）其它，如气胸、肺栓塞、血胸、乳糜胸。

实验室检查（1）外观；草黄色、血性、绿色、巧克力色、黑色（2）酸碱度,PH<7,见于脓胸或食管破裂（3）血细胞(EOS/WBC>10%)见于肺吸虫病,结缔组织疾病,药物引起的胸膜炎以及变应性肉芽肿性脉管炎;(4)间皮细胞（5）恶性肿瘤细胞；（6）红斑狼疮细胞；（7）染色体检查；（8）T淋巴细胞亚群检查。漏出液和渗出液的鉴别（1）常规检查；（2）light’s法及其修正标准light’s法：胸液/血清蛋白>0.5,胸液/血清LDH>0.6，胸液LDH>血清正常值高限2/3。修正标准：胸液/血清蛋白>0.6,胸液/血清，LDH>0.9,胸液LDH>280U;（3）血清-胸液白蛋白梯度,>1.2g/L漏出液；（4）胆固醇（CHOL），<55mg/dl漏出液；（5）前列腺素E，<50mg/dl提示漏出液;(6)影象学:复合性分隔,均匀回声图像,胸膜增厚,肺实质病变。良、恶性胸水的鉴别诊断临床方面：（1）年龄；（2）胸水量、生长速度；（3）有无发热；（4）胸痛性质；（5）胸水为血性或黄色（6）肺部病变情况(7)肺癌,乳腺癌,淋巴瘤为三大病因乳糜胸和胆固醇胸水的鉴别（1）比重（2）乳糜定性（3）脂质含量>400mg（4）无鳞片状或绢丝状物（5）病因不同胸水实验室检查(1)（1）癌胚抗原（CEA）CEA>150ug/L,特异性接近100%（2）腺苷脱氨酶（ADA）a.淋巴细胞性渗出+ADA>28u/L或胸液/血清ADA>1,提示结核性b.淋巴细胞性渗出+ADA<28u/L或胸液/血清ADA<1,提示肿瘤性c.中性粒细胞性渗出+ADA>280u/L或胸液/血清ADA>1,提示细菌感染性胸水实验室检查(2)（3）聚合酶链反应(PCR);（4）铁蛋白；（5）溶菌酶（LYZ）；（6）血管紧张素转化酶（ACE）；（7）可溶性白细胞介素-2受体；（8）a-肿瘤坏死因子；胸水实验室检查(3)（9）抗核抗体（ANA）（10）葡萄糖(11)流式细胞术(12)LDH>500U/L,LDH5>16%,提示癌性.(13)胸腔镜检查

胸腔镜下所见膈胸膜表面多个结节密集，呈菜花样。脏胸膜及肋胸膜表面散在多个结节。活检并病理诊断为腺癌

病理诊断：腺癌恶性胸膜间皮瘤恶性胸膜间皮瘤恶性胸膜间皮瘤恶性胸膜间皮瘤恶性胸膜间皮瘤恶性胸膜间皮瘤胸膜转移瘤胸膜转移瘤胸膜转移瘤胸膜转移瘤胸膜转移瘤病例患者，男，62岁。胸痛伴反复活动后胸闷10余天，加重4天。胸水ADA106U/L，胸水LDH560U/L。内科胸腔镜所见胸腔镜活检病理回报示非霍杰金淋巴瘤。经我科首诊确诊后转入血液内科，考虑为外周T细胞淋巴瘤，ⅣA期，在血液科多次化疗及放疗。结核性胸腔积液胸腔镜诊断率为94%！胸腔镜下特征性表现为遍布壁层胸膜、膈胸膜的灰白色肉芽肿病变。病例某女，34岁。咳嗽、气促、发热、右胸痛1月余。发热以晚上为甚，最高达39。C，无畏寒。外院胸片及B超示右胸腔积液胸水淡黄色、渗出液外院四联抗结核治疗半月，症状无缓解病例入院后胸穿，胸水淡黄色、渗出液，胸水CEA正常、PPD-IgG、IgM阴性胸水病理细胞学检查发现多量淋巴细胞和少量中性粒细胞PPD(5IU)阴性胸腔镜检查，术中发现壁胸膜、脏胸膜、膈表面弥漫性颗粒样小结节活检并病理诊断为：干酪性结核胸膜结核病例患者，男，19岁左侧胸痛20天CT示左侧下肺野炎症性病变伴少量胸水ESR27mm/h，PPD强阳性，胸水嗜酸性粒细胞45％该病例胸膜送检病理回报示：壁层胸膜结核。结核性胸膜炎肋膈沟处结核胸膜结核气胸\肺大泡气胸\巨大肺大泡气胸\巨大肺大泡气胸\巨大肺大泡气胸气胸气胸\粘连带胸膜腔粘连包裹分隔粘连带粘连带左侧支气管胸膜瘘胸外伤胸外伤胸腔异物乳糜胸乳糜胸肝性胸水膈肌血管扩张及膈肌小泡肝性胸