癌痛治疗原则和规范化

（优选）癌痛治疗原则和规范化第一页，共三十五页。

影响疲劳的5个重要因素疼痛(61%)情感抑郁睡眠障碍贫血(76%~78%)甲低第二页，共三十五页。

疼痛一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实质的或潜在的组织损伤。是人类最常见的痛苦之一，是癌症患者最难忍受的症状之一。第三页，共三十五页。

癌痛现状世界卫生组织预计，到2020年，全球每年还将新增2000万癌症患者癌症的死亡率占总死亡人口的1/4，列死因第一位。且癌症发病率还在不断上升。第四页，共三十五页。

癌痛现状据WHO统计：晚期癌症患者中50%以上有疼痛，30%会出现严重的剧烈疼痛。全球有350万的癌痛患者得不到及时处理，在中国每天有100万的癌症患者遭受疼痛折磨。癌症疼痛是一个世界性的普遍问题。第五页，共三十五页。两类国家及中国历年人均吗啡消耗量第六页，共三十五页。两类国家及中国1999年人均吗啡消耗量国家消耗量（mg/人）发达国家17.79

发展中国家0.38

香港4.31

中国0.11第七页，共三十五页。疼痛分类急性痛和慢性痛：前者有明确开始时间，持续时间短，易控制；后者指痛大于3月，临床较难控制。躯体痛、内脏痛和神经痛：躯体痛部位明确，刺酸痛；内脏痛定位不确，为积压痛、牵拉痛；神经痛为烧灼样、钳夹样或触电样的阵发性疼痛。第八页，共三十五页。癌症疼痛的分类治疗原则：对于前种疼痛，抗肿瘤治疗+止痛。后三种疼痛，止痛+辅助治疗原因比例举例肿瘤侵犯70-80%癌肿压迫，软组织浸润肿瘤治疗相关8-10%手术，放化疗后损伤肿瘤相关6-8%便秘，褥苍与肿瘤无关6-8%关节炎，动脉瘤，末梢神经痛第九页，共三十五页。

疼痛的诊断全面询问病史仔细体格检查评估患者的疼痛程度（以患者的疼痛主诉为主要依据）第十页，共三十五页。

疼痛评估方法（一）VRS法（患者主诉简易分级法）

0级（无痛）：无痛1级（轻度）：疼痛可以忍受，睡眠不受干扰2级（中度）：疼痛不能忍受，要求服用止痛药，睡眠受干扰3级（重度）：疼痛剧烈，睡眠受严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位。第十一页，共三十五页。

疼痛评估方法（二）NRS法（数字分级法）：VAS法（划线法）：0为无痛，1-3轻度，

4-6中度，

7-10重度0123

456

78910第十二页，共三十五页。

疼痛评估方法（三）脸谱评分法：用于儿童和弱智的成年人

无痛

剧烈疼痛第十三页，共三十五页。

给药途径口服给药：最方便，经济。经皮用药：透皮贴剂。直肠给药：无法口服者。舌下含化：适用于胃肠道功能障碍，不能吸收。第十四页，共三十五页。

给药途径肌肉注射：应避免用。连续静脉注射：输液泵，快，有效性高。硬膜外给药：止痛时间长，用量较少，副作用少。第十五页，共三十五页。

癌症疼痛的综合治疗抗肿瘤治疗：手术，放疗，化疗骨转移灶的治疗：同位素治疗，双磷酸盐精神安慰和解释药物治疗：WHO的三阶梯癌痛治疗方案能使90%以上的患者的疼痛得到很好的控制。

第十六页，共三十五页。

三阶梯治疗方案阶梯方案代表药物轻度疼痛非阿片类+辅助药意施丁（消炎痛控释片）中度疼痛弱阿片类+非阿片类+辅助药奇曼丁（曲马多缓释片）重度疼痛强阿片类+非阿片类+辅助药美施康定第十七页，共三十五页。

三阶梯方案的指导原则按阶梯给药口服给药：在有可能的情况，口服是首选方法，方便，经济，不易产生药物依赖。按时给药：可保证疼痛的连续缓解。个体化给药：对麻醉药品的敏感度个体差异很大，对吗啡无极量限制。注意具体细节：目的是让患者获得最佳疗效而副作用最小。第十八页，共三十五页。

三阶梯推广工作中的误区误区一：得了癌症肯定会疼，忍痛是美德。正确理解：无痛是人的基本权利。现代的医疗水平完全可以做到让癌痛患者无痛生活。只要选择理想的药物并正确地使用，80%以上的疼痛患者都可以享受无痛的生活。所以，疼痛必须得到治疗，而且要规范化的治疗。第十九页，共三十五页。

三阶梯推广工作中的误区误区二：三阶梯用药就是将药物分为三个阶梯，疼痛病人不管疼痛强度，一律从一阶梯开始用药。正确的理解：疼痛评估是规范化用药的前提和基础，要根据病人疼痛的强度选择理想的药物，而不是机械地从一阶梯开始用药，让患者忍受疼痛的折磨。所以，对待任何疼痛的患者，首先要对他进行疼痛强度的评估和疼痛原因的分析，然后选择理想的药物。第二十页，共三十五页。

三阶梯推广工作中的误区误区三：疼痛的强度应该由医生决定，不能轻易相信病人的主诉。正确的理解：目前评估疼痛的方式很多，国际上普遍应用的是视觉模拟评估法（VAS）和数字评估法（NRS）。无论哪种评估方法都要求病人自己进行评估，因为疼痛是一种主观的感受，而且因人而异，医生一定要规范的使用疼痛的评分，相信病人的感受，并且给予相应的处理。第二十一页，共三十五页。

三阶梯推广工作中的误区误区四：所有疼痛患者只能接受口服药物治疗。正确理解：随着科技的发展和治疗水平的提高，WHO认为除了口服给药途径外，其他给药途径如透皮贴剂、粘膜剂、舌下含片、喷雾剂、肛门栓剂等，以及静脉滴注均可根据实际情况选择。医生要尽量选择“无创”的给药途径。特别是那些由于疾病本身或者由于治疗引起的无法口服的病人，更应该选择其他的给药方式。第二十二页，共三十五页。

三阶梯推广工作中的误区误区五：疼痛得到缓解即可，没有必要达到无痛。正确理解：规范化的疼痛处理不仅要缓解疼痛，还包括将药物的不良反应降至最低，提高患者的生活质量，让疼痛患者无痛地生活（无痛睡眠、无痛休息、无痛活动）。所以医生需要不断地对疼痛进行评估，调整用药的剂量，并正确地面对和对症处理药物产生的不良反应，对疼痛患者进行全“人”关爱。第二十三页，共三十五页。

三阶梯推广工作中的误区误区六：病人疼的时候给药，不疼的时候不用给药。正确理解：按时给药是一条不容违反的原则。即按照不同药物规定的间隔时间给药，如每隔72小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛，而不是按需给药，这样可保证疼痛连续缓解。第二十四页，共三十五页。

三阶梯推广工作中的误区误区七：三阶梯用药中阿片类药物轻易不要用，即使使用也要有限度。正确理解：阿片类药物是疼痛治疗中必不可少的，当患者出现中、重度疼痛时即可使用阿片类药。只要疼痛到达一定强度，越早使用，阿片类药物的剂量就越低，而且耐药的时间会越长；相反，如果将阿片类药物放到最后使用，剂量可能非常大，且耐药快，不良反应出现的可能性也会加大，使药物疗效和不良反应达到平衡，才是我们的目标。第二十五页，共三十五页。

三阶梯推广工作中的误区误区八：医生给病人麻醉药品可使病人短寿，不符合医德。正确理解：为民除痛乃高尚事业，适时解除病人的疼痛会使因疼痛带来的全身痛苦解除，全局皆活。通过规范化的疼痛处理，很多病人能够接受适当的治疗，并延长寿命，符合救死扶伤的医生职责。第二十六页，共三十五页。

三阶梯推广工作中的误区误区九：麻醉药品管理麻烦，越少越好误区产生的原因：-限制性规章-烦琐的行政手续-担心麻醉药品被非法转移-担心医源性成瘾-对专业人员的培训不当或不足结果：麻醉药品供应不全，阿片类药物获量不足第二十七页，共三十五页。止痛药临床应用中的具体问题------

度冷丁问题度冷丁的缺点是易蓄积造成中枢激惹性中毒，会产生幻觉，易成瘾。止痛作用弱，为吗啡的1/3~1/4止痛作用短暂,可维持2.5~3.5h。代谢产物去甲哌替啶止痛作用弱，半衰期长（3~18h)，毒性很大。第二十八页，共三十五页。止痛药临床应用中的具体问题------

度冷丁问题肌注不符合三阶梯止痛原则WHO是以吗啡的医用量来衡量一个国家的癌痛改善状况。中国卫生部也即将颁布文件，对“麻卡”病人禁用度冷丁。口服吗啡才是三阶梯疗法中的首选。第二十九页，共三十五页。止痛药临床应用中的具体问题------

剂量调整问题

1，一，二阶梯的药物有“天花板效应”没必要调整剂量。2，对阿片类药物的剂量调整应遵循TIME原则：Titrite：一般10-30mg美施康定开始，每24小时调整一次。Increase:若疼痛无缓解，按30-50%递增Manage:突破性的疼痛用速释吗啡处理，剂量为12小时美施康定剂量的1/4-1/3。Elevate:当达不到12小时镇痛时，应考虑增加下一次美施康定的剂量。第三十页，共三十五页。

美施康定剂量调整方案第三十一页，共三十五页。止痛药临床应用中的具体问题------

成瘾问题

成瘾即“精神依赖”是指渴望用药不顾一切地获取药物，实现用药愿望的行为表现。身体依赖是一种正常的药理学反应，它可以通过逐渐减少用量来解决。成瘾和身体依赖性是两个不同的概念。大量的事实证明：用阿片类药物治疗疼痛时，成瘾极少发生。第三十二页，共三十五页。止痛药临床应用中的具体问题------

阿片类药物的副作用处理

便秘：所有的阿片类药物都有这个特点，且不能耐受，缓解便秘有助于减轻病人的恶心呕吐症状。

预防方法：1，多饮水，多食含纤维素的食物。2，用缓泻剂，如番泻叶片2片，qd.第三十三页，共三十五页。止痛药临床应用中的具体问题------

阿片类药物的副作用处理

恶心呕吐1，一般一周内都能耐受2，轻度症状用：胃复安，氯丙嗪，氟哌啶醇3，重度症状用：恩丹西