早期筛查及现代宫颈病变的阴道镜在临床中的应用

早期筛查及现代宫颈病变的阴道镜在临床中的应用第一页，共七十页，2022年，8月28日宫颈的组织学特点

宫颈主要由纤维组织构成，其中含有平滑肌、血管和弹性纤维等。子宫颈的阴道部为复层鳞状上皮覆盖，表面光滑。宫颈的颈管粘膜呈多数直行皱襞，表面为高柱状上皮细胞，阴道部宫颈表面的复层鳞状上皮和宫颈的柱状上皮在宫颈外口处分界称为鳞柱交界,此处是宫颈癌的好发部位。第二页，共七十页，2022年，8月28日新鳞柱交界鳞状化生上皮与柱状上皮的结合部称为新鳞柱交界（NSCJ）。原始鳞柱交界原始鳞状上皮细胞与柱状上皮细胞的结合部称为原始鳞柱交界（OSCJ）转化区（TZ）：又称移行带，OSCJ与NSCJ之间的区域第三页，共七十页，2022年，8月28日

原始鳞柱交界的位置因人而异，一般有3种不同排列形式原始鳞柱交界位于宫颈外口或接近外口的宫颈管内，整个宫颈阴道部甚至小部分宫颈管下段均为鳞状上皮所覆盖，宫颈表面光滑，呈类似正常阴道粘膜的桃红色。第四页，共七十页，2022年，8月28日原始鳞柱交界位于远离宫颈外口的宫颈阴道部，几乎大部分甚至整个宫颈阴道部均为鲜红色的光滑柱状上皮所覆盖。原始鳞柱交界位于宫颈阴道部，围绕宫颈外口形成一个椭圆形鲜红色区，但表面仍光滑，此种情况最常见。第五页，共七十页，2022年，8月28日

宫颈管内膜外移是一种生理现象，且随着年龄的增长，外移的内膜逐渐鳞状上皮化，绝经后鳞柱交界均退缩至宫颈管内，故患者无分泌物增多或接触性出血等症状时，一般定期随访即可，无需治疗。第六页，共七十页，2022年，8月28日宫颈细胞学、阴道镜与组织病理学,即三阶梯技术

三阶梯诊疗程序是筛查、诊治、管理宫颈癌前病变的基本原则现代宫颈癌筛查目标传统意义上的宫颈癌筛查(cervicalcancerscreening)是以早期检出宫颈癌为目的,现代的宫颈癌筛查则是以早期检出高级别CIN并进行阻断性治疗为目标第七页，共七十页，2022年，8月28日123细胞学筛查

阴道镜检查

病理组织学宫颈疾病三阶梯诊断程序第八页，共七十页，2022年，8月28日宫颈上皮内瘤变（CervicalIntraepithelialNeoplasia，CIN）即宫颈非典型增生是与宫颈浸润癌密切相关的一组癌前病变，反映宫颈癌发生发展中的连续过程CINI——宫颈轻度非典型增生CINII——宫中度非典型增生CINIII——宫颈重度非典型增生第九页，共七十页，2022年，8月28日LSIL低度鳞状上皮内病变（low-gradesquamousintraepitheliallesion）——CINIHSIL高度鳞状上皮内病变（high-gradesquamousintraepitheliallesion）——CINII——CINIII第十页，共七十页，2022年，8月28日重要共识持续的高危型HPV感染是发生CIN与宫颈癌的生物学病因。绝大多数的CIN与早期宫颈癌位于宫颈转化区中未成熟化生的鳞状上皮及(或)新的鳞柱上皮交界区。低度鳞状上皮内病变(LSIL)是一种在年轻妇女中很常见的、自限性的HPV感染,高度鳞状上皮内病变(HSIL)因具有向宫颈浸润癌的方向发展的高度潜能,临床诊治与随访必须规范第十一页，共七十页，2022年，8月28日HPV病毒感染女性在其初次性交的第一个10年,HPV感染率高达80%,其中绝大多数感染靠机体天然免疫力,在感染后的1~2年内自动清除,只有极少数妇女最终会发展为宫颈癌。高度高危型主要导致高级别宫颈上皮内瘤变(CIN)及宫颈癌的发生。低度危险型一般与恶性病变无关，主要引起尖锐湿疵和低级别CIN。第十二页，共七十页，2022年，8月28日宿主因素与宫颈癌的关系最恒定的是性伴侣数。当性伴侣数≥6个且初次性交在15岁以前时妇女患宫颈癌的危险性上升5~10倍以上。早婚（≤20岁）、早育（≤20岁）、多孕（≥5次）、多产（≥5次），吸烟及被动吸烟也可能与宫颈癌的发生有关。第十三页，共七十页，2022年，8月28日宫颈癌筛查及早诊早治指南（2003年）建议有3年以上性行为或2l岁以上有性行为的妇女应每年进行1次细胞学检查，连续2次细胞学正常可改至3年后复查；连续2次HPV检测和细胞学正常可延至5~8年后复查。第十四页，共七十页，2022年，8月28日WHO宫颈癌综合防治实践指南(2006年)(1)年龄≥30岁的妇女开始筛查，也包括不足30岁的高危人群。一般不包括25岁以下妇女。(2)如果妇女在一生中只筛查1次，最好的年龄是35岁至45岁。(3)50岁以上妇女，每5年筛查1次是适当的。(4)如果资源许可，在25～49岁间可以3年筛查1次。(5)在任何年龄段都无必要每年进行筛查。(6)65岁以上妇女，如果最后两次涂片是阴性，就不必再筛查。根据筛查的结果，对不同人群分别采取定期复查，缩短间隔时间复查，阴道镜检查或进行进一步治疗等处理。第十五页，共七十页，2022年，8月28日

阴道镜检查目前已成为妇科防癌检查的常用手段，出于操作方便，病人无痛苦，无交叉感染，且可提供可靠的活检部位，并可及时拍摄照片．保存有价值的临床资料，因而决定了它今后仍然有推广应用价值。

第十六页，共七十页，2022年，8月28日

阴道镜是一种临床检查方法，其主要功能是将欲观察的病变部位放大10至40倍，用来观察病变部位血管和上皮的改变。但出于其放大倍数有限，它不能观察到细胞的细微结构，只能观察由病变引起的局部形态学改变。所以它只提供可疑病变部位，而不能作为确定病变性质的诊断手段。第十七页，共七十页，2022年，8月28日阴道镜检查的指征1、经典指征：评价异常细胞学，如TBS诊断中的

1）非典型鳞状上皮细胞（ASC）

2）非典型鳞状上皮细胞-不除外上皮内高度病变（ASC-H）

3）非典型腺上皮细胞（AGC）第十八页，共七十页，2022年，8月28日4）低度鳞状上皮内病变（LSIL）

5）高度鳞状上皮内病变（HSIL）

6）可疑浸润癌或肯定浸润癌在我国，还包括巴氏5级分类法中的Ⅱb级以上的所有诊断。第十九页，共七十页，2022年，8月28日2、本人或性伴侣患生殖器湿疣3、性交出血或妇科检查怀疑子宫颈癌者4、各种久治不愈的阴道炎5、CIN、VAIN、VIN治疗后的随访第二十页，共七十页，2022年，8月28日6、CINⅢ或子宫颈癌手术前除外VAIN或阴道癌7、妊娠合并CIN或早期宫颈癌的妊娠期与产褥期的评估8、艾滋病或免疫功能低下者的常规筛查第二十一页，共七十页，2022年，8月28日

现代阴道镜检查技术的操作程序

检查前24小时内禁止性交、灌洗、上药和妇科内诊等，也尽量不在阴道镜检查前做宫颈细胞学涂片检查，以免损伤宫颈上皮，影响观察结果。第二十二页，共七十页，2022年，8月28日

操作方法阴道镜放置窥器开启光源直接观察醋酸试验碘试验操作步骤详细观察第二十三页，共七十页，2022年，8月28日现代阴道镜检查技术的操作程序将阴道镜摄像机镜头置于患者的外生殖器的适当距离调焦。放置窥阴器充分暴露子宫颈，肉眼观察判断宫颈转化区是否可以清楚地观察到360°。用干棉球或盐水棉球轻轻蘸净宫颈表面与阴道内的分泌物，用低倍放大倍数观察宫颈阴道有无黏膜白斑或异型血管。

第二十四页，共七十页，2022年，8月28日使用3﹪或5﹪的醋酸湿敷宫颈1分钟后重点观察转化区。用术语LSIL或HSIL定性描述转化区内外醋白上皮的表现特征和异型血管的特征。观察异型血管时应使用绿色滤光片，以使血管形态更清楚。第二十五页，共七十页，2022年，8月28日要注意观察记录以下3种不同类型转化区（TZ）的特征：

1、TZ的面积或大或小全部位于宫颈管外侧；TZ的内外边界全部清晰可见。第二十六页，共七十页，2022年，8月28日第二十七页，共七十页，2022年，8月28日

2、仅见部分TZ，尚有部分进入宫颈管内不可见。第二十八页，共七十页，2022年，8月28日第二十九页，共七十页，2022年，8月28日

3、TZ全部进入宫颈管内无法观察。第三十页，共七十页，2022年，8月28日第三十一页，共七十页，2022年，8月28日使用鲁格碘液涂布宫颈阴道，用术语LSIL、HSIL定性描述移形区内外碘着色的特征。将醋酸前后与碘试验后的阴道镜图像用计算机存储或彩色打印。外阴肛周部位的病变要在使用醋酸3分钟后观察。第三十二页，共七十页，2022年，8月28日阴道镜检查后最重要的工作是：在阴道镜的指引下对下生殖道的所有癌前期病变提供准确的活检标本。为患者建立阴道镜检查专用病例档案，收集存储每一次的阴道镜图像资料，制定下一步诊治方案，与患者谈话沟通并约定下次就诊时间。第三十三页，共七十页，2022年，8月28日2002年版新国际阴道镜术语及其分级诊断摘要第三十四页，共七十页，2022年，8月28日正常阴道镜所见

(normalcolposcopicfindings)第三十五页，共七十页，2022年，8月28日原始鳞状上皮原始鳞状上皮位于子宫颈阴道部，表面呈光滑的淡粉色，无柱状上皮、无腺体开口、无纳氏囊肿。醋酸试验呈（－）反应，碘试验（＋）反应。第三十六页，共七十页，2022年，8月28日原始鳞状上皮第三十七页，共七十页，2022年，8月28日柱状上皮柱状上皮位于宫颈管内或外，呈单柱状，有腺体分泌黏液，醋酸试验后可见到典型的葡萄串状结构。第三十八页，共七十页，2022年，8月28日柱状上皮第三十九页，共七十页，2022年，8月28日新生鳞柱交界新生鳞柱交界距离宫颈内口最近，阴道镜下的最典型标志是，应用醋酸后在成熟鳞状上皮与柱状上皮之间形成一条清晰的白线。第四十页，共七十页，2022年，8月28日正常转化区正常转化区是由原始鳞柱状上皮和化生的柱状上皮组成，化生上皮具有“一过性”醋酸白反应和碘试验呈阳性的特征。第四十一页，共七十页，2022年，8月28日第四十二页，共七十页，2022年，8月28日异常阴道镜所见（abnormalcolposcopicfindings）

第四十三页，共七十页，2022年，8月28日醋白上皮醋白上皮:应用醋酸后在细胞核密度增高的上皮区会变白，醋白上皮持续的时间愈长，提示病变愈严重。虽然不成熟化生上皮也会出现醋酸白上皮阳性，但常常出现快，消失得也快。如果密集的醋白上皮出现在柱状上皮区，则提示柱状上皮也有病变。

第四十四页，共七十页，2022年，8月28日醋白上皮第四十五页，共七十页，2022年，8月28日醋白上皮第四十六页，共七十页，2022年，8月28日点状血管点状血管:阴道镜重要特征之一。特指毛细血管的点状图像。细点状血管多提示LSIL或化生，而粗点状血管则提示HSIL。第四十七页，共七十页，2022年，8月28日点状血管第四十八页，共七十页，2022年，8月28日点状血管第四十九页，共七十页，2022年，8月28日点状血管第五十页，共七十页，2022年，8月28日镶嵌镶嵌（mosaic）阴道镜重要特征之一。镶嵌是由新生血管构成的图像，因新生血管成角，故而形成“瓦块状”图像。细小的镶嵌多提示LSIL或化生，而粗大不规则的镶嵌则提示HSIL。

第五十一页，共七十页，2022年，8月28日碘试验碘试验阴性（iodinenegativity）施加鲁格碘液（Lugol’siodine）后，成熟的富含糖原的鳞状上皮被碘染成深褐色，不被碘染的区域可以是不成熟的化生上皮或CIN或鳞状上皮萎缩（雌激素水平低落）。第五十二页，共七十页，2022年，8月28日碘试验醋酸白上皮区被碘染呈斑点状，提示为不成熟化生或LSIL。碘试验全部为阴性时，特别是在原密集厚实的醋酸白上皮区碘染呈“亮黄色“提示HSIL。第五十三页，共七十页，2022年，8月28日碘试验第五十四页，共七十页，2022年，8月28日异型血管异型血管:阴道镜重要特征之一。异型血管既不是点状血管，也不是镶嵌，也不是正常上皮内具有细小分支的毛细血管，而是形态不规则的血管，如僵硬的、走向突然中断的血管或逗号状的、螺旋状的或意大利面条状的等等。第五十五页，共七十页，2022年，8月28日异型血管第五十六页，共七十页，2022年，8月28日异型血管第五十七页，共七十页，2022年，8月28日阴道镜图像提示LSIL的特征病变的边界不规则但表面光滑。醋酸白上皮出现得慢，消失得快（须动态观察）。碘试验大部分呈阳性，小部分呈斑点状。细点状血管和细而规则的镶嵌第五十八页，共七