二级综合医院评审细则

1/57则枣庄市卫生局二〇一一年八月2/57 二、枣庄市二级综合医院评审细则分值表 4 4.效率与效益 54 3/57说明一、二级综合医院是向含有多个社区的地区(人口一般在数十万左右)提供以医疗为主，兼顾预防、保健和康复医评价标准(试行)》和《山东省综合医院评价标准实施细则》等有关内容而制定。。为止，最后得分即4/57枣庄市二级综合医院评审细则二类指标分值表一、执业与管理(200分)(一)依法执业(40分)(二)组织机构管理(20分)(三)人力资源管理(25分)(四)医疗与应急管理(20分)二、质量与安全(600分)(一)医疗质量管理组织体系健全(15分)(二)实施全面质量管理与持续改进(30分)(三)医疗技术准入管理(20分)(四)患者重点安全目标监测(20分)(五)非手术科室质量与安全管理(25分)(六)手术科室质量与安全管理(50分)(七)门诊工作质量与安全(30分)(八)急诊质量与安全管理(30分)(九)重症监护病房质量与安全管理(30分)(十)传染病管理(20分)三、知情与服务(100分)(一)知情同意(12分)(二)病人权益(16分)(三)健康教育(12分)四、效率与效益(100分)(一)医院经济运行状况(25分)(三)社会效益(40分) (五)教学与科研管理(20分) (六)信息管理(25分) (七)财务管理(25分) (八)医院建设、设备、安全和后勤管理(25分)(十一)检验专业质量与安全管理(30分)(十二)病理质量与安全管理(30分) (十三)医学影像专业质量与安全管理(30分) (十四)药事质量与安全管理(30分)(十五)输血质量与安全管理(20分)(十六)医院感染质量与安全管理(40分)(十七)病历质量管理(30分) (十八)护理质量与安全管理(100分) (十九)饮食及营养治疗(10分) (二十)临终关怀与疼痛管理(10分) (四)规范服务(16分) (五)医德医风(21分) (六)规范收费(23分) (二)工作效率(35分)5/57传染科(感染性疾病科)。医技科室：至少设有药剂科、检验科、医学影像科(X线诊断、超声、心电)、手术室、6/57一、执业与管理(200分)(一)(40分)5255584评价内容与方法在有效期内，按时校验；诊疗科目、床位②实地查看：未经批准不得擅自改变、加转让或承包科室、病区、诊室。扣分标准评价结果业登记范围不得分。发现医护人员未及时广告内容的不得分。7/57(二)(20分)管理知识，把主要精力用于医院管理工6232建设，贵重设备是否按区域卫生规划设≥医院床位总数的70%。查看上级批准文件及医院组织架构查看领导班子成员名单及合理分工的文室、科主任管理目标及奖结果与科主任任职挂钩。展相应诊疗活动的不扣分标准评价结果备违反当地区域卫生与病人安全议题所占无科室管理目标责任8/57(二)(20分)分值1.5建立健全内部管理组织，明确职能,2履行职责,定期活动。4作计划。评价内容与方法扣分标准评价结果院有无建立各管理组织及委员会工作制容扣0.5-1分。查阅医院中、长期发展规划和年度工作计1、医院无中、长期发景是否了解。9/57(三)(25分)2.2职能部门负责规划、计划监督与落1、有与医院发展相适应的人才培养规划1.1员工需求计划、员工构成、和资质满424医院制订各项阶段性任务目标，保证规查阅人力资源统计报表和医院文件。作任务进行编制增减与人员储备和调动机制。效与目标偏差比较分扣分标准评价结果无人员增减和调动机制一项达不到标准扣410/57②查看住院医师规范化培训制度和实施③查看继教设备设施：有卫生技术人员继续教育制度、计划、实施记录及其必要设未建立制度和方案扣1⑤合理投入卫生技术人员继续教育资源⑥建立专业技术人员技术档案。项目评价要素(三)2、有与医院发展相适应的人员聘用、资质认证及实际能力评价制度和方法。评价结果11/57(25分)③各级重点学科主任必须是副主任医师以上人员担任。2.2建立员工绩效评估体系。5①医院建立各级管理人员培训计划。②医院各级管理人员每年参加管理知识2.3各级管理人员均应接受专业管理培训，具备岗位资格和职业化管理能力。培训人员＞40%；近两年中各管理部门的培训人员＞70%(医疗、护理等质量管理③查看医院文件及培训记录，抽查3-5。到要求扣1项目评价要素分值评价内容与方法扣分标准评价结果12/57(四)理(20分)1、医疗管理职能部门应加强对临床、医2、职能部门具备处理异常医疗信息、医疗纠纷、应急事件和医患关系协调能力。机制以及医患矛盾排查调解机制。3、建立突发公共卫生事件应急处理与救治体系，制订人员紧急替代制度、院内、4、有传染病与突发公共卫生事件报告制5、政府指令性任务及社会公益性活动完44444查阅管理标准及工作记录。①有异常医疗信息报告制度，职能部门对异常医疗信息应具备分析与应急处理②考核医院对医疗投诉渠道与处理的程序、制度与主管部门的运行情况。③检查前两年中医院发生医疗纠纷、事故的处理结案情况(查阅记录)，举实例公共卫生事件和重大灾害事故紧急救治任务。完成政府指令性任务比例100%。严重差错无登记扣1理总结经验教训及整级以上医疗事故不得分。无三项机制不得灾害事故应急处理预不参加公益活动不得扣分标准评价结果13/57(五)理(20分)(六)(25分)2、有教学管理组织、教研室(组)、教学4、师资队伍梯队合理，教学方法先进有5、制订医院科研发展规划、年度计划、各级人员科研目标、管理制度与奖励办1、信息系统满足医院管理和临床工作需433285未承担临床教学任务教学管理制度不健全师生，了解临床教学工作开展情况。分；无获奖科研成果或能够实时采集信息与整合全院主要服务(六)(25分)3、医院信息系统(HIS)符合《医院5、建立病历查阅制度及程序，确保信息资料的保密、安全和完整。6、医院要使用标准化的诊断编码、操作编码、符号和定义。5532232、现场查看信息中心或中心机房，网络布点及硬件满足需要。3、现场查看：能随时调阅医疗质量、安①查看文件：信息系统管理日志、规章②查工作记录：信息管理部门有保障信未使用标准诊断编码扣分标准评价结果14/57(七)(25分)1、按照国家有关规定，制订医院财务工5、加强医院内部财务管理和内部控制，7、规范经济活动决策程序。实行重大事项集体讨论制、领导负责制和责任追究2323322233部控制规定(试行)》情况。规定。有专人负责内部审计。至少每季度进行一次财务分析。检查医院综合目标奖惩考核制度及落实管理与绩效”。体决策机制和重大经济事项领导负责制无方案和考核制度不未建立相关制度扣1批或无会议讨论记录无固定资产管理规定未进行价格公示不得未执行招标采购不得扣分标准评价结果15/57(八)(25分)2、医院建筑符合《综合医院建设标准》和《综合医院建筑设计规范》，布局体现“以人为本”，满足医疗服务流程需要。233设置分院或其它分支医疗机构等发展建护栏、楼道和安全通道符合建筑安全要②财务、药库、药房、档案室设立防盗、物的流向科学合理，标识清楚，方便病人和员工，室内采光、色彩设计等符合卫生②具有双路供电系统和自备发电配送能库)等重点部门用电需求。一项未经过审批不得扣分标准评价结果16/5717/57(八)(25分)4、建立健全医疗设备购置与更新制度，定期对大中型医疗设备合理应用情况进医学工程人员负责医疗设备的运行、维修、质控及维护。雾及其他紧急情况的应急预案。2231有无健全工作制度和管理制度。查核抽验3~6件大型设备运行分析文件情况。医疗器械设备完好率≥95%，大型检查大型医用设备购置与更新的的可行目，设有消防预警系统。实地查看，现场测试预警系统。有无健全工作制度和管理制度。查核抽验3~6件大型设备运行分析文件情况。医疗器械设备完好率≥95%，大型检查大型医用设备购置与更新的的可行目，设有消防预警系统。实地查看，现场测试预警系统。分扣分标准评价结果18/57(八)(25分)9212②各重要部门的安全措施到位，实地查分无安全管理制度或措扣分标准评价结果19/57(八)(25分)4⑤医疗废物暂时储存设施及设备符合国弃前必须高压蒸气消毒或焚烧，现场查⑦医疗废物进行集中处置。现场查看未进行集中处置的扣1分⑧有污水管理制度、处理设施及专人负6专职质控控人员有扣分标准评价结果分，质控人员职责不落(一)(15分)①院长重视质量管理工作，定期、不定期③职能部门开展质量教育，监督、检查与主任为院、科质量管理第一责任人。9主任为院、科质量管理第一责任人。9④了解科主任科室医疗质量管理工作情项目评价要素分值评价内容与方法扣分标准评价结果(二)1、医院要有全面质量管理与持续改进实施2①有质量管理与持续改进实施方案(包括无实施方案扣3分20/5721/57进(30分)3、加强质量关键过程流程管理(主要指：4、加强重点部门及重要岗位的管理。量和安全意识。训，并掌握正确的复苏技术。65534检查标准、考核方案及改进措施等)。制度、危重患者死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对无核心制度的检查情况接班制度、临床用血审核制度、医患沟通②一处不符合制度要求键过程管理流程和制度，有明确要岗位(如急诊科、手无制度不得分，无落实无制度不得分，无落实案管理等)监管制度，医疗质量管理部门有职工质量和安全教育培训计划,每半年要求医疗技术人员正确掌握心肺复苏技现场抽查3－4人，1人57、医院应建立先进可行的医疗质量评价方法，确保医疗质量的持续改进。5评价内容与方法扣分标准评价结果22/57(三)(20分)、新业务准入与管与开展的技术或项目相适应的技术督与评价制度，并进行全程记录不得分。②建立医疗技术风险预警机制，制定医疗案完备率达到100%分。②人体试②人体试验项目应履行知情同意和谈话签不符合法律法规要求不5未履行知情同意和谈话签字手续不得分；无论签字手续不得分；无论的实际技术能力是否达到②有相应的设备与设施，查看设备配置和④建立落后技术力量、设备与设施淘汰机分值评价内容与方法扣分标准评价结果23/57术患者及错误的术患者及错误的使用高危险药物前应进行充分安全性论及计量准确性检(四)(20分)身份识别制度和程序，患者一项不符合标准扣2达不到要求扣2饮食标识等)应准确有效，确保患者得到达不到要求扣2分5无配套文件不得分；达项目评价要素分值评价内容与方法扣分标准评价结果24/576①查阅科室全面质量管理实施计划及实施(五)(25分)4、临床路径管理试点。5、加强运行病历质量监控与管理6625方案由主治医师以上人员确定，疑难、危分②诊疗计划应与病人病情相结合，并随病情变化调整，检查计划、治疗计划、计划一份病历不符合要求扣抽查20份出院病历，重点考核本科前5病诊断与鉴别诊断明确，治疗方案正确，检查与处理适宜，用一份病历不符合要求扣合率二级≥90%急危重病人查看临床路径管理试点工作开展情况未开展的不得分一份病历不符合要求扣一份病历不符合要求扣指征与知(六)理(50分)4、严格执行大中型手术术前讨论制度58554施计划及实施情方案由主治医师以上人员确定，疑难、危分②诊疗计划应与病人病情相结合，并随病情变化调整，检查计划、治疗计划、计划一份病历不符合要求扣论内容不详细、记载不论内容不详细、记载不技术损害预警告知评价内容与方法扣分标准评价结果25/57(六)理(50分)8、病种质量控制。9、加强运行病历质量监控与管理5855选择合理，患者准备术和麻醉同意书、输发现一处达不到要求扣发现一处达不到要求扣，术中改变术式应及，早期发现并发症并①建立麻醉安全管理制度和工作程序规无制度和工作程序扣2范，重点是术前查房与术后访视制度。分。③麻醉死亡率≤0.02%，查看死亡统计资③麻醉死亡率≤0.02%，查看死亡统计资抽查20抽查20份出院病历，重点考核本科前5诊断与鉴别诊断明指征与知评价内容与方法扣分标准评价结果26/5727/5710分钟。(七)理(30分)4、门诊医疗文书书写规范。866②查看职能部门质量管理工作记录，对门④落实首诊负责制度，抽查门诊日志及门④落实首诊负责制度，抽查门诊日志及门价、收费、取药等服职资格的本院医师比例二级≥50％。患者对门诊服务不满意酌情扣分。诊病人没有请上级医生收诊病人没有请上级医生收28/57(八)理(30分)1、急诊专业设置、布局合理，人员相对有效，诊疗程序衔355②急诊观察床位应大于核定床位的2%，监护床位应大于核定床位的1%。历：留观病历病程记录每行记录；行记录；病历的监控29/57(八)理(30分)5、急诊专业医护人员熟练掌握急救技能。6、各临床学科能及时配合急诊抢救工作。7、定期对急诊工作质量进行评估与改进。5453是否②常用抢救器械、无菌包齐全(必备气管切开包、胸穿包、腰穿包、腹穿包、导尿菌包及治疗盘的使用情况车载设备齐全(车内必备担架、氧气、急1名医护人员不能熟练1名医护人员不能熟练①有技能培训计划和记录。②现场考核急救技能。①有技能培训计划和记录。②现场考核急救技能。②现场调度，院内急会诊到位时间≤101人次达不到要求扣2分钟分。②有突发性应急预案与演练记录。②有突发性应急预案与演练记录。30/57(九)理(30分)监护病房床位设置和人力资源配置专业化、合理化。性制度。实行“危重程度技科室支持制度、重症患者优先急预案。664455①实地查看病房设置情况。①实地查看病房设置情况。③查看人事资料和证书，落实ICU医护人③查看人事资料和证书，落实ICU医护人无实施方案扣2无实施方案扣2分，落(包括检查标准、考核方案及改进措施等)。查阅方案实施情况。未按标准收治、转出病未按标准收治、转出病标准、制度不落实酌情运行病历。扣分。①职能部门有专人负责对ICU检查与督无质量监控制度或记录①ICU设置及病人权益符合医院感染管理④有必备设施和应急预案。实地查看病历书写，突出对危重病人处理情况的记一份病历不符合要求扣31/57(十)理(20分)规章制度，落实专制传染病传播和医报告；具备网络直报条3、感染性疾病科或传染病科设置符合规定，落实医院感染消毒隔离制度。。5555①建立传染病防治工作组织体系，制定管无疫情报告制度及有关建立网络直报系统，有专人负责。传染病定报告不得分；法定传未建立网络直报系统扣①现场查看：感染性疾病科及其门诊符合①现场查看：感染性疾病科及其门诊符合无工作流程与规范不得基本知识。32/57项目评价要素分值评价内容与方法扣分标准评价结果①严格执行《山东省医院检验科建设与管(十一)理(30分)2、临床检验实验室集中设置，统一管理，统一标准，统一质333②实地查看：污物、标本、废放射用品处一处不符合要求扣0.5①临床检验实验室集中设置，实地查看未统一管理不得分；①临床检验实验室集中设置，实地查看有验收和准入程序，工作人员持证上岗。1项达不到要求扣0.51项达不到要求扣0.5，有个人防护用具，有消毒气、工作台和地面消毒符(十一)理(30分)4、临床检验项目满足临床需要，能提供24小时急诊检验服务，有承诺制度与服5、落实全面质量管理与持续改进制度,按规定开展室内质控、参加室间质评。分值评价内容与方法扣分标准评价结果③检验科提供抗菌药物药敏种类与药剂科提供临床常用抗菌药物种类(用量前20达不到要求扣1分。3位)的相对应的比率≥50%。⑤临床需要但未能开展或条件不具备开展⑥急诊检验结果报告时间：内质控、参加室间质评；③录和失控处理程序；④有省内临无规定不得分；未按时无规定不得分；未按时确规定检验结果自检查开始到出具结果1人不符合资质要求扣33/57(十一)(30分)(十二)理(30分)、淘汰不合格的设备与试33555①查阅资料：仪器校准、保养应有操作规扣分标准评价结果未执行程序或未记录扣无操作规程、未定期校准或无记录不得分，执②建立强检报废制度，淘汰不合格的设备发现使用淘汰设备不得①依据《山东省医院病理科设置基本标准(试行)》进行评价：②落实人员准入制度，有岗位培训考核合①查制度文件及记录：有标本核对制度和核对制度或未登记扣134/57(十二)(30分)(十三)理诊或省内外上级医55566提供24小时急诊服务提供24小时急诊服务①有卫生、环保部门对环境与设备年度监无报告或监测不合格不一项不符合规定扣0.一项不符合规定扣0.5(30分)635/5736/57(十三)理(30分)行质量评价与改分值评价内容与方法扣分标准评价结果①查看资料：有规章制度、岗位职责，执66有图像资料保存使用流程与制度，有质量一项达不到要求扣0.5②临床阳性率：CT检查阳性率、MRI机检查阳性率，二级医院除大型X光机检分。查阳性率≥60％外，均≥70％。字制度；对错误的诊断报告，有上级医师分。药品报损率符合规定；药库中药饮药品报损率符合规定；药库中药饮片标识分。5％(十四)理(30分)物临床应用指导原则》和《处方管理办法 (试行)》等有关规定。分值评价内容与方法扣分标准评价结果①成立药事管理组织，制定药事管理工作。②药学部(科)主任应有药学专业或药学3管理专业本科以上学历并由具有本专业高药学部主任无相关资质(科)主任及所有人员资历证明，禁止非资质不得分。.2①门诊药房实行大窗口或柜台式发药，有设施，有为特殊(如伤残)病人服务的措分。。1处不符合要求扣1处不符合要求扣0.51处不符合要求扣0.5④制定并执行药品进货、验收、入库、贮37/5738/57(十四)理(30分)急预案，保证药品4、开展以合理用药为核心的临床药学工5、开展药物安全性监测(主要包含三项内6、建立临床药师工作制度。55444①医院有“常用药品目录”和“自制制剂扣分标准评价结果无药品目录和自制制剂药学专业技术人员参与合理用药的指导、监督、评价。药品比例控制符合上级卫生部门规定要求。查控制措施，提供医院药品采购、消耗信息。品比例不符合要求扣1①根据《药物不良反应报告和监测管理办达不到要求不得分。②达不到要求不得分。关药物不良反应等，有临床药师参与处方审核、临床查房、会一项达不到要求扣0.5按国家有关规定对特殊管理药品进行管(十五)理(20分)2、医院具备为临床提4小时供血服务的能力。43433》等规定并执行和②医院设置独立的输血科(血库)，面积、布局、流程合理，建立各项规章制度。查③每年至少进行一次临床输血知识培训。解输血基本知识掌握程度。扣分标准评价结果未成立委员会或未履行实施细则、考核办法扣未设立输血科(血库)扣2分，无相关制度扣无会议记录或记录不实扣1分，无培训记录扣发现1例非法采供用与指定供血单位签订供血协议，保障合理不能提供24小时供血检查有关文件及相关资料：①成立临床输血管理委员会，有临床用血②有血液入库、核对、交叉配血与发出库③病人输血前签订输血知情同意书；39/5740/57(十五) (20分)(十六)全专职人员在感染控制业务方面经过教育、急预案。34444评价内容与方法扣分标准评价结果①制定并实施控制输血感染的方案，有质；②制定并实施回收、保存、销毁；⑥一次性①建立健全医院感染管理三级网络组织：①②③一项不符合要求①②③一项不符合要求前《医院感染管理办法》的要求。现场查看1处不符合要求扣0.5医护人员提供抗感染药物使用的相关信测不得分，缺1项扣1息。查阅上一年度原始资料及年度内监测分。②无菌手术切口甲级愈合率≥97％；无菌手术切口感染率≤0．5％，医院感染(十六)全，包括感染性疾病科、口腔科、手术室、重血液透析室、导管室、临床检验部门和消识和合理使用抗菌药物培训，适当时也要对患者家属和其他陪护人员进行教育。参临床合理使用抗菌药物的督导和落实。行常规的微生物培养监444444染知识和合理使用抗菌药物培训染知识和合理使用抗菌药物培训制定的无菌技术操未对医疗器械和医疗用分；选择消毒或灭菌方正确使用化学消毒剂扣行情况。或灭菌方式，进①严格按卫生部抗菌药物临床使用原则，二级以上综合医院要开展监测资料计算机无分析资料及改进程序41/57(十七)(30分)定》2、病案室人员配备与服务设施符合要求，病案内在质量进行监控。建立快保护患者隐私，按规定复印或复，定期印发医疗6①检查病案管理委员会组织机构、职责、会议记录(一年至少一次)。扣分标准评价结果无组织、职责和记录扣历书写基本规范(试行)》等有关规定的考核办法及持续改进措施。未制定考核办法、培训计划或实施措施扣3分③医护人员进行《病历书写基本规范(试案，扣2分。现场考核≥90%，每低1%扣1分，10份出院病历，按要求评分，检查病医疗发现一份丙级病历全扣文书的书写及质量情况.①建立病案管理制度；病案管理部门人员研研提供统计、分析等服(包括消防)能保障病历资料安全、病案③查看复印病历的登记及申请复印人的证未按规定复印或复制病①现场查看：建立病案计算机管理系统，病案相关的统计分析、42/5743/57(十八)理(100分)1、健全护理管理组织体系(1)护理管理组织体系完善。(2)护理管理部门实行目标管理责任制，343理管理组织体系实行(二级医院)。②结合管理体制，落实护理部——病区护士长负责制(二级医院)考核制度，明确分工不明确扣1分。录。查督查记录，随机查阅护士①设立以医疗副院长领导下的护理部主任护理质量管理委员会，护理单元士长、护士长为组长的三级或二无记录不得分，不完善分；有组织未履行质控0.5分；科室无(十八)理(100分)2、护理人力资源管理 (1)根据医院等级与功能，合理配置护 (2)病区护理人员配置符合标准。 (3)有紧急状态下护理人力资源调配方 (4)有各级各类护士在职培训计划。4222①落实《护士条例》等规定，严格护士执业准入管理。全部护士持有“护士执业证书”并注册，不得聘用无证护士上岗；护得分，人员配置不合理酌情扣分。等)人员准入制度。查。抽查相至少0.4:1，重点科室0.6-0.8：1，重症监护室护士与床位比比。不达标不得分②随机有护士培训计划与实施记录。院内年培训项培训率不达标扣0.5。44/5745/57(十八)理(100分)规程等文件或手册，并保(2)护士知晓并落实护理工作制度、岗(3)各护理岗位护士明确岗位职责和工4、制定并落实护理质量考核标准、考核(1)落实基础护理质量评价标准。(2)实施专科护理质量标准。(3)建立质量可追溯的机制，定期与不标准进行效果评价，并体(4)按照《病历书写基本规范(试行)》(5)积极开展护理示范病房创建活动833222222患者护理合格率≥90％1患者护理合格率≥90％1人次回答不全扣0.5病护理常规，根据病情护手术科室和非手术科室,现场考核专科护理落实情况。准评价机制。每月对护理质量有②护理部至少每季度组织一次质量评审。现场查看创建示护理质量范病房。未开展的不得分(十八)理7)有护理安全管理制度及措施；制定并(100分)实施护理缺陷报告和管理制度；完善专项45评价内容与方法扣分标准评价结果③有输血反应应急预案与处理程序、用药良反应应急预案抽查各种急救物错有分析、处理意见及防范措施。查相关分析、无处理意见、无③各科室建立护理缺陷登记本，每周有登定量存放，专人46/5747/57(十八)理(100分)5、为患者提供基础护理服务和护理专业(1)临床护理工作体现人性化服务，落(2)基础护理与等级护理的措施到位。(3)护士对住院患者的用药、治疗提供 实施围手术期护理的患者，有规范的术前访视和术后支持服务制度与程序。(5)提供适宜的康复和健康指导。(6)各种医技检查护理措施到位。察患者病情变化，根据要求正确记录。6、保证对危重症患者的护理质量(1)对危重患者有护理常规，措施具体，记录规范完整。22122222密性良好的护理操作分，基础护理与等级护查阅资料。过各种形式为病人提供健康教育(重点是对需继续康复治疗的出院病人提供必要康知晓本专科健康教育知识，掌握行为训练①落实各项检查前的准备工作②特殊检查及导致不适的检查，应事前详细说明与告1名病人反映护理人员未进行相关疾病的健康.5分，未提供不知晓本专业的健康教育知识及行为训练方法未能及时观察、记录患施抢救，有相应的护理记录，记录规范完规、护理记录不及时或48/57(十八)理(100分)(2)护理管理部门对急诊科、重症监护化等部门进行重点(3)能够保证监护仪的有效使用。(4)保证对危重患者实施安全的护理操(5)保证呼吸机使用、管路消毒与灭菌7、制定并实施护理差错报告和管理制度与实施护理差错报告和管理制(2)完善专项护理质量管理制度。(3)能够应用对护理差错评价的结果，221219333评价内容与方法扣分标准评价结果①制定重点科室管理制度及质量考核标无制度、质量标准扣1准，查看相关资料。分。590％②护理部每季度组织一次护理病例讨论1次护理病例讨论记录未建立与实施护理差错分扣分有研究和解决护理差错与问题的工作流无流程、措施不得分，程、改进措施与记录。执行有缺陷酌情扣分。49/57(十八)理(100分)8、手术室管理(1)手术室工作流程合理，符合预防和(2)制定并实施相关的工作制度、程序、保持良好的沟通机制，满足(1)供应室工作流程合理，符合预防和5444评价内容与方法扣分标准评价结果②手术间、敷料间、器械间、药品间管理一处不符合要求扣0.一处不符合要求扣0.5分③有手术配合操作常规。无手术配合操作常规扣高压蒸汽灭菌锅人员持证上岗。③(十八)(100分)(十九)(10分)(二十)临终关怀与疼痛管理(10分)(3)与临床保持良好的沟通机制，满足处于营养风险状态的患者应接受营养疗法，患者对营养疗法的反应记入病历。及其他传统习俗相一致。患者及家属可参与食物的选择和饮食计划。4422222255评价内容与方法①制定供应室工作制度、各岗位人员职责及操作规范，制定灭菌物品的质量控制流程。查看相关资料。扣分标准评价结果制度、操作规程不完善②制定一次性医疗用品管理制度。查看相③对停电、停水、泛水、消毒锅遇到冷气团等意外事故有应急预案，有定期演练预案记录。抽查护士对工作制度、操作规程有与临床科室及相关部门定期举行协调会二级医院有市级以上科研成果；无一次性医疗用品的管未组织演练扣0.5分;护士不知晓预案内容不①医院应设置营养科，配备足够的专职人②营养膳食工作能满足临床及病种需求。未进行饮食及营养指导历，抽查现住院病50/5751/57(12分)(二)(16分)应当获得患者的书面知情同意，告知率材料及其他高危治疗和操知义务。患者需要获得知出目录。生、护理人员等相家属易于接受的方式和保护尊重和维护患者的这些服务的信息时，告信息。所做决定儿、弱势儿童、老人以33332221权