心脏病学会ESC稳定性冠状动脉疾病调整生活方式与药物治疗

心脏病学会ESC稳定性冠状动脉疾病调整生活方式与药物治疗7.1风险因素及缺血的管理7.1.1稳定性冠脉疾病患者的综合管理SCAD患者的诊疗目的是减轻症状和改善预后，其治疗方法包括改善生活方式、控制CAD危险因素、循证药物治疗机患者教育。生活方式建议见最新的ESC指南。7.1.2改善生活方式及控制危险因素7.1.2.1吸烟吸烟是一个独立的强力CVD危险因子，对CVD患者应避免被动吸烟。戒烟的益处已被广泛报道。心梗后戒烟更可使死亡率降低36%。临床医生利用自己地位对患者进行宣教往往对长期吸烟者戒烟产生意想不到的效果。因此，对CAD患者应进行系统戒烟宣教及戒烟支持。当然，戒烟是一项复杂的工程，因为很多患者不仅是药物成瘾性，而且存在心理成瘾性。尼古丁替代疗法对CAD患者是一项安全推荐的方法。Bupropion（丁氨苯丙酮）和varenicline（伐仑克林）在一些研究中已证实对CAD患者戒烟安全有效。但最近一项meta分析提示伐仑克林可增加CVD发生率，对其安全性提出一些质疑。7.1.2.2饮食建议(表25)健康饮食可降低CVD疾病风险。其建议总结如下：能量摄取应当是体重保持健康水平，即BMI<25kg/m2，通常，当健康饮食规律后，并不需要膳食补充剂。来自鱼油的N-3多不饱和脂肪酸（PUFA）可显著降低甘油三酯，具有潜在降低心血管分析的效果，但目前并无一项大规模、随机的临床试验证实其能减少心血管事件的发生。因此，目前推荐从自然食物中获取而毋须特别口服药物补充。最近，目前正进行的一项大规模研究发现所谓的“地中海饮食”，即补充特级纯橄榄油和坚果，虽然对普通人群未见显著效果，但可降低高危患者主要心血管事件的发生率。7.1.2.3体育锻炼对确诊的CAD患者，每日规律的体育运动可降低心血管事件的发生率及死亡率。故最为心脏康复计划的一部分，应推荐CAD患者进行适度的有氧运动，但应充分评估患者的运动能力及风险。对既往发生过急性心梗、CABG术后、PCI术后、稳定性心绞痛及慢性心力衰竭病情稳定患者，推荐每周进行3次以上中强度的有氧运动，每次运动时间30分钟。而习惯久坐的患者，在充分评估运动相关风险分层后，强烈推荐开始轻-中度的体育锻炼。对不能血运重建的冠心病患者，规律体育锻炼可作为减轻症状、改善预后的一种选择。7.1.2.4性活动性活动需承担的运动负荷平均是6MET（1MET=3.5ml氧/kg/min），当然，运动负荷量也与各种活动形式相关。性活动时交感神经兴奋导致的血压、心率升高有时超乎想象而导致心肌缺血的发生，故性交前应用硝酸酯类药物可能有益。对已成功行血运重建、只有轻微心绞痛症状、NYHA心功能分级I级的患者性活动的风险不需评估。而并发症状较多、中等程度的心绞痛患者，推荐运动负荷试验以评估患者运动强度风险有帮助。平时规律的体育锻炼则对提高性活动中的运动耐力有益。勃起功能障碍（ED）在CAD患者中较为普遍。ED及CAD都具有的共同机制是内皮功能障碍。而CAD患者的降压治疗尤其是应用β受体阻滞剂及氢氯噻嗪时常常导致ED的发生。对CAD合并ED患者，应进行生活方式及药物的综合治疗，生活方式包括了减肥、体育锻炼、戒烟及服用他汀。药物上服用5-磷酸二酯酶抑制剂（PDE5）（西地那非、他达那非、伐地那非）对稳定性CAD患者是安全有效的，尤其是以上定义的低危患者毋须担忧心血管风险。但是，在服用单硝酸异山梨酯和二硝酸异山梨酯等硝酸酯类药时，不能同时服用PDE5，因为两种药的血管舒张效应是起协同作用，可导致低血压及血流动力学的紊乱。CAD患者服用PDE5时应告知两种药物合用的危害。对以下患者，不推荐使用PDE5：低血压患者、严重心衰患者心功能纽约分级III-IV级、难治性心绞痛及最近发生过心血管事件患者。如PDE5导致胸痛时，不推荐24小时（西地那非、伐地那非）或48小时内（他达那非）应用硝酸酯类药物。7.1.2.5体重管理超重及肥胖常增加CAD患者的死亡风险，减肥对降压、改善脂质及糖代谢紊乱有益。对肥胖患者，尤其应注意呼吸暂停综合征的发生，因为其增加了心血管事件的发生率及死亡率。7.1.2.6血脂管理降脂治疗也是遵循指南并予生活方式的干预。确诊的CAD患者由于是心血管事件的高危人群，常规推荐他汀治疗，治疗目标是使LDL-C降至1.8mmol/L，如不能达标，至少将至原水平一半以上，大部份患者单用他汀类药物就能达标。其他调脂药物如非诺贝特、烟酸、依折麦布等可降低LDL水平，但据报道对临床终点事件并无影响。虽然高甘油三酯及低HDL水平可增加心血管风险，但目前其作为调脂目标的临床证据并不充分。对已行PCI术的SCAD患者，大剂量阿托乏他汀显示可减少围手术期发生MI的风险，此益处对原来未服用他汀或长期规律服用他汀的患者都有好处。因此推荐PCI术前可予高负荷剂量他汀药物。7.1.2.7血压管理针对高血压的标准，应特别注意24h动态血压、在家自测血压和办公室、医院测量血压的标准并不相同（表26）。过高的血压是CAD及心衰的主要风险因素，同时，也增加了脑血管疾病、肾衰的风险。充分的临床证据都推荐SCAD患者SBP应将至140mmHg以下而DBP应降至90mmHg以下。指南推荐血压管理目标是调节血压在130–139/80–85mmHg之间，糖尿病患者血压应控制＜140/85mmHg。7.1.2.8糖尿病及其他疾病（见第9章和Web附录）糖尿病可大大增加冠脉病变进程，是心血管并发症的强力危险因素，应当进行有效管理。对糖化血红蛋白的管理目标是(HbA1c)to＜7.0%(53mmol/mol)，通常应控制在6.5%–6.9%(48–52mmol/mol)之间。血糖控制遵循个体化原则包括考虑患者的年龄、并发症及病程。对冠脉造影确诊CAD的糖尿病患者，应考虑控制其他危险因素包括体重的控制、锻炼几他汀治疗，其中他汀治疗目标是使LDL将至1.8mmol/L(＜70mg/dL)。而血压控制目标，以往要求是＜130mmHg，但循证试验证据并未支持此目标对预后改善有益而且大多数患者并不能达标很困难，故目前推荐血压是控制到140/85mmHg。药物首选ACEI或ARB，因这些药物有肾脏保护效应。CAD合并慢性肾脏疾病（CKD）时，更应特别注意危险因素的控制并使血压、血脂达标。在CKD疾病1-2期(GFR.60–89mL/min/1.73m2)时推荐使用他汀，当CKD进展至3-5期时，应选择肾脏排泄较少的他汀类药物（阿托伐他汀、匹伐他汀、瑞舒伐他汀）。7.1.2.9社会心理学因素针对CAD患者的沮丧、焦虑、悲痛，应进行心理学评估和特别的医疗服务。对抑郁、焦虑、敌意临床症状表现明显的CAD患者，推荐进行心理医师指导、药物治疗，尽管其对心血管事件终点事件是否改善的证据并不充分，但这对改善患者的症状和提高生活质量是有益的。7.1.2.10心脏康复治疗对CAD患者，推荐进行一个综合的风险评估，并制定出相应的心脏康复方案。对心梗后及进行冠脉介入治疗后的患者，都应对其提供相应的心脏康复方案，实际上对所有CAD患者包括慢性心绞痛患者也要有心脏康复治疗计划。以运动为基础的心脏康复方案可大大减少患者的心血管死亡率及再入院率，但对远期MI及血运重建(CABGorPCI)的影响目前并不清楚。循证证据支持科学规律的心脏康复对改善生活质量(QoL)是有益的，一项亚组分析显示，心脏康复中心的系统康复治疗可能会替代家庭的常规护理。但目前患者进行康复治疗的意愿较低，尤其是妇女、老人、家庭经济不好患者，而这些患者可能会受益于系统的康复计划。7.1.2.11接种流感疫苗对CAD患者，尤其是老年人，推荐每年接种流感疫苗。7.1.2.12激素替代疗法数10年来的流行病学及基础试验研究显示循环雌激素的有益心血管效应使我们相信激素替代疗法(hormonereplacementtherapy,HRT)的有效性。然而，大型随机试验显示HRT治疗并无益处，对年龄＞60岁的女性患者反而增加了心血管风险，其机制目前仍不清楚。而对更年期前患者的HRT疗效仍有争议。总之，HRT疗法并不推荐作为二级预防治疗方案。7.1.3稳定性冠状动脉疾病患者的药物治疗7.1.3.1治疗目的药物治疗的两个目的是缓解症状及预防心血管事件。在心绞痛症状发生或即将发生时，给予硝酸酯类药物可迅速缓解症状。抗缺血药物、生活方式的改变、规律体育锻炼、患者教育及血运重建都对减轻患者症状及长期的预防性治疗中扮演了不同角色。而预防心血管事件的发生包括防止MI及减少死亡率，主要是侧重于减少急性心血管事件的发生及心室运动障碍的进展。药物治疗及生活干预的目标是：(i)控制易损斑块进展;(ii)稳定斑块,减少炎症；(iii)防止血栓形成，特别是斑块破裂或侵蚀的发生。对严重的冠状动脉病变、存在大面积易损心肌患者，结合药物治疗及血运重建策略改善心肌灌注可显著改善患者预后。7.1.3.2药物目前循证证据支持的药物治疗方案总结如下。表27列出来了每种抗缺血药物的主要不良反应、禁忌症及主要的药物相互作用。针对每种药物治疗的推荐意见见表28。7.1.3.3抗缺血药物7.1.3.3.1硝酸酯类药硝酸酯类药物可使冠状动脉及静脉系统舒张，激活一氧化氮（NO）系统、减轻心脏前负荷，这是其抗心绞痛的药理基础。舌下含服短效硝酸酯类药物用于抗急性心绞痛。当心绞痛发生时，患者应坐位休息（站位可能出现晕厥，卧位则增加静脉回心血流量、增加心脏负荷）并每5分钟舌下含服(0.3–0.6mg)硝酸甘油直到疼痛缓解或15分钟剂量达1.2mg。使用硝酸甘油喷雾更为迅速。当然，短效硝酸酯类也可作为一些可能发生心绞痛场合的预防用药，如饭后运动、情感应激、性活动及寒冷天气使用。硝酸异山梨酯药效可达1小时，因为二硝酸异山梨酯需肝脏转化为单硝酸异山梨酯，故其起效（3-4分钟）较硝酸甘油慢。但其抗绞痛和血流动力学效应较硝酸甘油长数小时。长效硝酸酯类药对心绞痛的预防长效硝酸酯类药物持续使用可发生耐药性，有效性下降，最好间隔8～12小时服药，以减少耐药性。由于长效硝酸酯类药的潜在损害内皮功能效应，故临床上常规使用长效硝酸酯类药物预防心绞痛应重新评估。硝酸异山梨酯(口服制剂)常用于预防心绞痛发作。在一个重要的安慰剂对照的大型临床研究中发现，当给予单剂量硝酸异山梨酯15-120mg时，可使患者运动耐量显著提高6-8小时，但每日四次给药后，虽然血药浓度仍保持高峰，但运动耐量只提高2小时。一项大型多中心临床试验显示，单硝酸异山梨酯缓释片40mg早晨给药7小时后重复给药，其抗心绞痛效应并不优于对照安慰剂组。因此应避免大剂量无间歇地给药。5-单硝酸异山梨酯和硝酸异山梨酯的剂量及药效相似。而硝酸酯类的耐药性，可通过改变服药剂量及时间预防。因此短效制剂硝酸酯类每日给药两次或5-单硝酸异山梨酯拉长用药间隔时间有助于减少耐药性的产生，即早晨7—8时服药，下午3—4时服药，然后停药15小时以上，这样服药有助于减少耐药性的产生而获持续的抗心绞痛效应。经皮途径给药的硝酸甘油当持续使用时并不能使抗心绞痛效应持续24小时，应有12小时的间隔期。这样继续应用可在数分钟内起效而药效维持3-5小时。硝酸酯类药物的副作用硝酸酯类药物的低血压副作用最严重而头疼副作用最为普遍。头疼（阿司匹林可能会减轻）常常导致患者顺应性差。除了患者顺应性差导致治疗失败，一氧化氮抵抗及硝酸酯类耐药也是治疗失败的原因。硝酸酯类和其他药物的相互作用钙拮抗剂和硝酸酯类合用时扩血管效应常常叠加。应特别注意的是当ED或肺动脉高压患者应用PDE5抑制剂（如西地那非）时，常常导致严重低血压。西地那非和硝酸酯类合用可使需要平均降低8.4/5.5mmHg以上。如遇紧急的此类情况，应使用α受体激动剂甚至去甲肾上腺素。硝酸酯类也应避免和α受体阻滞剂合用。如患者有前列腺疾病，可使用坦索罗辛。7.1.3.3.2β受体阻滞剂β受体阻滞剂对心脏的效应包括减慢心率、降低心肌收缩力、减慢房室传导及异位节律。同时，其可通过延长舒张期和增加正常心肌冠脉张力而增加缺血心肌的灌注。心梗后患者应用β受体阻滞剂可使再梗发生率及心血管死亡率降低30%。因此对SCAD患者，也可予β受体阻滞剂作为2级预防用药，但尚缺乏安慰剂双盲试验支持。REACH注册研究回顾性分析显示，如只存在CAD易患因素或只有CAD而未发生MI患者，应用β受体阻滞剂降低心血管事件风险无关。而且由于很多β受体阻滞剂临床研究前患者已经使用CAD二级预防用药如他汀及ACEI制剂，故现代治疗策略中是否须加用β受体阻滞剂常不确定。目前β受体阻滞剂确定的疗效是控制运动诱发的心绞痛、提高运动耐量、减轻心绞痛发作频率。针对心绞痛的控制，β受体阻滞剂和CCB效应相同，两者可合用。但应避免和非二氢吡啶类如地尔硫卓、维拉帕米合用，因常导致心动过缓及房室传导阻滞(表27)。目前欧洲应用最广泛的是选择性β1受体阻滞剂如美托洛尔、比索洛尔、阿替洛尔或萘比洛尔。非选择性β受体阻滞剂卡维地洛应用也较广泛。对心衰患者，以上药物可减少心血管事件的发生。总之，心衰及心梗后患者应用β受体阻滞剂改善预后的证据是充分的。故一般如无禁忌症，SCAD患者β受体阻滞剂可作为一线抗心绞痛药物。卡维地洛及美托洛尔通过肝脏代谢，对肾脏疾病患者较为安全。7.1.3.3.3钙通道阻滞剂.钙拮抗剂（即CCBs）主要通过扩张血管而降低外周血管阻力。钙拮抗剂因成分不同化学上分为二氢吡啶类及非二氢吡啶类，它们共同的药物性质是选择性抑制血管平滑肌或心肌开放的L-型钙通道。二氢吡啶类与非二氢吡啶类的区别在于与钙通道结合位点不同，二氢吡啶类扩张大血管作用较强（氨氯地平、硝苯地平、非洛地平）。非二氢吡啶类，由于其对窦房结的抑制作用，具有减慢心率作用（负性频率制剂，维拉帕米及地尔硫卓）及抗心绞痛作用。†非二氢吡啶类钙拮抗剂（减慢心率的钙通道阻滞剂）维拉帕米：在钙拮抗剂中，维拉帕米具有已经证实的广泛的适应证，包括各种心绞痛（劳力性、血管痉挛性、不稳定性），室上性心动过速和高血压。间接的证据显示除心脏阻滞、心动过缓和心力衰竭风险外具有良好的安全性。抗心绞痛作用与美托洛尔相似[298]。与atenonol比较，在具有冠心病的高血压治疗中，维拉帕米较少引起新发的糖尿病，心绞痛发作少[303]，较少出现心理性抑郁症[304]。不建议β-受体阻滞剂与维拉帕米联用（增加心脏阻滞风险）：相反，可将二氢吡啶类钙拮抗剂与β-受体阻滞剂联用。地尔硫卓：与维拉帕米比较，地尔硫卓在治疗劳力性心绞痛方面具有优势及较少的副作用[295]。地尔硫卓同维拉帕米一样通过扩张外周血管，减轻劳力诱发的冠状动脉收缩，适度的负性肌力和窦房结抑制作用。尚无地尔硫卓与维拉帕米比较的研究结果。如同维拉帕米，地尔硫卓与β-受体阻滞剂联用及应用于具有冠心病及左心衰竭的病人是不被推荐的。†二氢吡啶类钙拮抗剂长效的硝苯地平：该类药物具有强大的动脉血管扩张作用及少的严重副作用。长效的硝苯地平与β-受体阻滞剂联用尤其适用于伴有高血压的心绞痛病人。[27]在安慰剂作对照组的ACTION实验研究中，长效硝苯地平在稳定型冠心病的治疗中是安全的并且能降低冠状动脉造影及心脏血管介入治疗的需求。硝苯地平的禁忌症较少（严重的主动脉瓣狭窄、梗阻性心肌病、或心力衰竭），与β-受体阻滞剂小心联合应用通常是可行的。血管扩张的副作用包括头痛和踝部水肿。氨氯地平：长的半衰期及好的耐受性使氨氯地平具有抗心绞痛及降压作用，每天只需服用一次使其与每天服用两到三次的药物区分开来。不良反应少，主要为踝部水肿。24个月的实验结果显示氨氯地平可降低血压正常的冠心病住院人的心血管事件的发生。与β-受体阻滞剂比较，氨氯地平能更有效地减少运动引起的心肌缺血，二者联合效果更好。然而，钙拮抗剂与β-受体阻滞剂常被联合应用，甚至在某些研究中被认为是稳定型劳力性心绞痛的“最理想的治疗”。其它药物如非洛地平、拉西地平和乐卡地平均为二氢吡啶类长效钙拮抗剂的标准用药。7.1.3.3.4伊伐布雷定：伊伐布雷定可选择性抑制窦房结起搏电流If，降低心率，因此减低心肌氧耗量而对心肌收缩力和血压无影响。欧洲药理协会(EMA)在对β-受体阻滞剂不能耐受或控制不满意，心率超过60次/分（窦性心律）的慢性稳定型心绞痛病人上已得到证实。伊伐布雷定治疗稳定型冠心病人同阿替洛尔或氨氯地平一样有效。阿替洛尔加伊伐布雷定7.5mg一日两次治疗能够更好地控制心率及心绞痛症状。在If电流抑制剂伊伐布雷定对有心绞痛发作的冠心病及左心功能不全的1507名病人发病率及死亡率影响的评估实验(BEAUTIFUL)中发现，伊伐布雷定能降低终点心血管病的死亡，减少心肌梗死和心力衰竭病人住院率，减少发生心肌梗死住院率。这种效果在心率≥70次/分时更加显著。因此伊伐布雷定无论单独应用还是与β-受体阻滞剂联合应用均是一种有效的抗心绞痛药物。7.1.3.3.5尼可地尔：尼可地尔是尼克酰胺的硝酸酯衍生物，能够用来预防及长期治疗心绞痛，也可以与β-受体阻滞剂及钙拮抗剂联合应用。该药物被EMA批准但未被FDA批准。尼可地尔扩张心外膜冠状动脉并可激活血管平滑肌ATP敏感性钾通道(KATP)。在尼可地尔对心绞痛预期影响的研究中(IONA)，5126名病史超过1.6年的稳定型心绞痛病人心血管事件发生率减少了14%（相对危险度0.86；P¼0.027）。然而，无症状减轻的报道。长期口服尼可地尔可能有助于稳定型心绞痛病人冠状动脉斑块的稳定。偶发的不良反应包括口腔、肠及肛门周围的溃疡。7.1.3.3.6三甲氧苄嗪：三甲氧苄嗪是一种抗缺血的代谢调节剂，与普奈洛尔20mg剂量每日三次具有相似的抗心绞痛效果。三甲氧苄嗪组心率及心率与血压乘积在休息时和剧烈运动时保持不变，因此显示无动态的抗缺血功能。2012年6月EMA综述显示三甲氧苄嗪(35mg每天两次)加β-受体阻滞剂（阿替洛尔）可改善劳力诱发的心肌缺血，但对帕金森氏病和运动失调属于禁忌证（如震颤、肌肉强直、运动失调和腿多动综合征）。对糖尿病病人，三甲氧苄嗪提高HbA1c及血糖水平，增加前臂葡萄糖吸收。三甲氧苄嗪对稳定型冠心病的疗效评估尚缺乏大样本的研究。7.1.3.3.7雷诺嗪：雷诺嗪是一种选择性的慢钠电流抑制剂并具有抗缺血和代谢的特性。每天500–2000mg的剂量在不改变心率和血压情况下能减少心绞痛发作并增加运动能力。2009年EMA支持一线药物（β-受体阻滞剂和/或钙拮抗剂）在不能适当地控制或不能忍受的稳定型心绞痛病人可加用雷诺嗪治疗。在6560名雷诺嗪抗代谢减轻缺血的非ST段抬高型急性冠脉综合征中：心肌梗死血栓溶解试验(MERLINTIMI36)呈现出最近的非ST段抬高型急性冠脉综合征(NSTE-ACS)雷诺嗪治疗并非完全有益。在先前有慢性心绞痛发作病人参与的MERLIN实验中，雷诺嗪降低缺血再发（危害比0.78;P¼0.002）。在发生冠脉事件后的研究中，雷诺嗪可降低新发生的增长的HbA1c的32%。在近期的TERISA研究中（雷诺嗪对具有2型糖尿病的慢性稳定型心绞痛受试者疗效评估），雷诺嗪减少949名应用1-2种抗心绞痛药物患有糖尿病的稳定型心绞痛患者症状发作次数并减少舌下含化硝酸甘油的频率，在具有高HbA1c水平的病人效果更为明显。这些结论提示该药物可被加入到其它已确认的抗心绞痛药物中去，尤其是经常需医疗处理的高HbA1c水平的病人。当应用细胞色素P3A(CYP3A)抑制剂（地尔硫卓，维拉帕米，大环内酯类抗生素，葡萄柚果汁）时雷诺嗪血浆水平增高。雷诺嗪代谢可引起肝肾损伤。雷诺嗪增加QTc，因此在QT间期延长的病人或与引起QT间期延长的药物联用时应小心。7.1.3.3.8别嘌醇：别嘌醇，一种黄嘌呤氧化酶抑制剂，能够降低痛风病人尿酸水平，也具有抗心绞痛作用。临床资料有限，但对65名具有稳定型冠心病患者的随机研究中发现：别嘌醇600mg/d可延长ST压低至胸痛发作的时间段。在肾功能损害患者，如此高的剂量具有毒副作用。在稳定型冠心病最佳治疗者，别嘌醇可降低血管的氧化应激，对心衰患者它能够储存ATP。7.1.3.3.9吗多明：这种一氧化氮供体与硝酸异山梨醇酯具有相似的抗缺血效果。16mg每日一次的长效制剂与8mg每日两次的效果相似。7.1.3.4低血压的病人抗心绞痛药物应该从非常小的剂量开始，优先选择对血压没有或影响较小的药物，如伊伐布雷定（窦性节律的病人）、雷诺嗪或三甲氧苄嗪。7.1.3.5心动过缓的病人一些研究显示增加稳定型冠心病患者静息心率是导致不利结果的一项强的独立危险因子。静息心率与主要的心血管事件呈线性关系，减慢心率可持续减少心血管疾病的危险。临床获益被证明为应用不同药物减慢心率有关。尽管心率＜60次/分是治疗稳定型冠心病的重要目标，但对心动过缓的病人治疗上应区别对待。减慢心率的药物（β-受体阻滞剂、伊伐布雷定、减慢心率的钙拮抗剂）应该避免或小心应用，应用时从非常低的剂量开始。无减慢心率作用的抗心绞痛药物应首先考虑。7.2心血管事件的预防7.2.1抗血小板治疗抗血小板药物降低血小板的聚集阻止冠脉内血栓形成。由于在获益与风险之间有益的作用及低的成本，低剂量的阿司匹林为多数稳定型冠心病患者的选择，一些病人需加用氯吡格雷。抗血小板药物的使用增加了出血的风险。7.2.1.1低剂量的阿司匹林阿司匹林是药物预防动脉血栓形成的基石。阿司匹林通过不可逆抑制血小板环氧合酶-1(COX-1)因而抑制血栓素生成。每日≥75mg的剂量长期用药可达到上述效果。相对于抗血小板的效果，阿司匹林高剂量应用增加胃肠的副作用。权衡风险与获益比例，75–150mg/d为阿司匹林的最佳剂量。7.2.1.2P2Y12受体拮抗剂P2Y12受体拮抗剂，包括thienopyridines，作为血小板二磷酸腺苷(ADP)受体P2Y12拮抗剂，抑制血小板聚集。支持thienopyridines在稳定型冠心病患者应用的主要试验是氯吡格雷与阿司匹林在缺血事件的比较研究(CAPRIE)，该研究显示在陈旧性心梗、脑血栓或外周血管性疾病(PVD)三类患者中在预防心血管事件方面氯吡格雷较阿司匹林更能获益（安全性也较好）。在外周血管性疾病亚组中与氯吡格雷对照的阿司匹林剂量(325mg/d)也许不是最安全的剂量。因而氯吡格雷应被归于二线药物治疗，尤其是阿司匹林抵抗的心血管疾病患者。与氯吡格雷相比，普拉格雷和替格瑞洛是新型的P2Y12受体拮抗剂，具有更强的血小板抑制功能。普拉格雷和替格瑞洛较氯吡格雷在急性冠脉综合征患者均更能降低事件的发生，但没有这些药物在稳定型冠心病患者临床方面的研究。在不稳定心绞痛或非ST段抬高型心肌梗死稳定后，没有资料支持强化血小板抑制治疗的有益效果。7.2.1.3双联抗血小板药物治疗阿司匹林和thienopyridine的双联抗血小板治疗是急性冠脉综合征患者的标准治疗，包括急性期后病情稳定者，或已行PCI的稳定型冠心病患者。然而，氯吡格雷在高动脉粥样硬化风险及稳定性缺血、治疗及预防的研究(CHARISMA)中，双联抗血小板药物治疗在稳定型血管疾病或动脉粥样硬化风险事件中患者并无明显获益，尽管文献报道在动脉粥样硬化性疾病，尤其在有心肌梗死病史的冠脉疾病患者中明显获益。双联抗血小板药物治疗近期应用蛋白酶活性受体-1(PAR-1)拮抗剂检测。治疗观察的终点—心血管病死亡、心肌梗死或中风，除标准的抗血小板治疗外加用vorapaxar可明显降低稳定型动脉粥样硬化病人上述事件的发生，尤其在有心肌梗死病史组病人获益更加明显。然而，该治疗增加了中重度出血包括颅内出血的风险。总之，通过上述分析，联合抗血小板药物治疗对缺血高风险的患者可能有益，但不推荐系统地应用于稳定型冠心病患者。7.2.1.4抗血小板药物抵抗抗血小板药物治疗的反应变化较大，近期提出的用功能和/或基因研究分析指导治疗引起了极大的兴趣。阿司匹林和/或氯吡格雷对血小板治疗的高反应性与多种因素有关，包括无并发症、加速的血小板循环、药物相互作用，病人的特点（如年龄、性别，糖尿病等）和单个多态核苷酸[关于氯吡格雷的细胞色素P4502C19(CYP2C19*2),ATP-结合试剂盒亚家族B成员-1(ABCB1)]。遗传变异性对抗血小板药物的影响，尤其是氯吡格雷，在不稳定型心绞痛和择期PCI病人已经确定，但不包括稳定型冠心病患者。然而，目前不推荐稳定型冠心病人行基因检测。不推荐稳定型冠心病人PCI术后常规检测血小板功能（见第8章）。7.2.2降脂药物（见前述调脂治疗）冠心病人被认为具有极高的风险应该服用他汀类药物治疗，对脂质代谢障碍的治疗与ESC/欧洲动脉粥样硬化协会指南相一致。治疗的目标是LDL-C＜1.8mmol/L，如果目标水平不能达到应下降＞50%。7.2.3肾素-血管紧张素-醛固酮系统阻滞剂在心肌梗死、中风和心力衰竭等亚组病人中，血管紧张素转换酶抑制剂降低总的死亡率，包括心力衰竭、单发的血管疾病史，或高风险的糖尿病。因此，应用ACE抑制剂治疗稳定型冠心病人是合适的，尤其是合并有高血压、LVEF≤40%、糖尿病或慢性肾脏疾病，除非有禁忌证。然而，并非所有的临床研究都证实ACE抑制剂降低总的死亡率，如合并有动脉粥样硬化的心血管病死亡率、非致命性心肌梗死、中风、心力衰竭和左室功能有保护的病人。在合并有高血压的稳定型冠心病患者，优先选择联合应用ACE抑制剂和二氢吡啶类钙拮抗剂如培哚普利/氨氯地平（ASCOT试验）及苯那普利普利/氨氯地平在联合治疗避免心血管事件的ACCOM-PLISH试验。相反，ACE抑制剂与血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)联合用药不能增加获益，而增加更多不利事件的发生。因此，ARB可以作为稳定型冠心病患者不能耐受ACE抑制剂治疗时的一种选择。然而，没有临床研究结果显示ARB在稳定型冠心病治疗中的有益作用。推荐心肌梗死后无严重肾功能不全或高血钾的患者在已经接受治疗剂量的ACE抑制剂和β-受体阻滞剂基础上，LVEF≤40%，合并有糖尿病或心力衰竭的患者加用螺内酯或依普利酮等醛固酮拮抗剂。7.3其他药物7.3.1镇痛药选择性的环氧化酶-2(COX-2)抑制剂和传统的非选择性的非甾体类抗炎药物(NSAIDs)的使用在近来关节炎和肿瘤预防的临床实验中增加心血管事件的风险，不推荐应用。心血管疾病风险高的患者止痛，尤其是短期需要时，推荐使用最低有效剂量开始的扑热息痛或阿司匹林。如果减轻疼痛需要应用NSAIDs，这些药物使用时应该从最低有效剂量开始并且应用最短的时间。有动脉粥样硬化性血管疾病，尤其是稳定型冠心病，因其他原因需应用NSAIDs治疗时，应同时加用低剂量的阿司匹林确保有效的血小板抑制作用。7.4策略图4概述了稳定型冠心病人的医疗管理措施。该策略应依据患者并存的疾病、禁忌证、个人的意愿及药物的费用等作相应的调整。此治疗措施包括至少一种减轻心绞痛药物加上改善预后的药物，也包括舌下含化硝酸甘油缓解胸痛治疗。β-受体阻滞剂或钙拮抗剂与加用短效的硝酸酯类药物应作为一线的治疗控制心率和症状。如果症状不能控制，转向另一种选择（CCB或β-受体阻滞剂）或联合应用β-受体阻滞剂与一种二氢吡啶类钙拮抗剂是明智的。不推荐减慢心率的钙拮抗剂与β-受体阻滞剂联合应用。当症状不能满意控制时，其他的抗心绞痛药物可作为二线治疗应用。对β-受体阻滞剂及钙拮抗剂均不能耐受或有禁忌证的患者二线药物可作为一线治疗使用。抗血小板药物和他汀类药物应用可最佳地预防事件的发生。在所选择的病人中应考虑应用ACE抑制剂或ARBs治疗。7.5特殊种类SCAD的治疗7.5.1微血管病性心绞痛所有发作微血管病性心绞痛的患者应使冠状动脉危险因素得到最理想的控制。因发