常见继发性高血压的诊断思路

中山大学附属第一医院心血管内科

彭龙N:penglongyun@ho

概述■继发性高血压(secondaryhypertension)又称症状性諒血压或明确原因的请血压■继发性高血压在高血压人群中占5%-10%,但随着对高血压发病机制研究的深入以及诊断技术的不断提高，这比例正逐渐上升■继发性高血压在难治性高血压中所占比例较大，若能及时发现并治愈或纠正原发病，血压可能亦随之恢复正常。继发性高血压的特征起病在30岁以前■或§0岁以后重度高血压溜庁宜180/110nmiHg.ionmiHg=1-33kPa）对適常有效的治疗反应差 〜继发性高血压的临床表现伴原因不明低血钾，或应用利尿药后发生低血钾腹部血管杂音血压波动伴头痛、心动过速、出汗、震颤水肿、贫血等肾脏疾病表现打鼾、曰间嗜盹、肥胖明显靶器官损害高血压眼底分级2级以上（KeitiiAVag^nerH艮底分级法）血清肌阡増高或蛋白尿心脏增大或左心室肥厚内分泌激素〔儿茶酚胺、醛固酮、肾素、皮质醇）活性异常

病因L压」恃实质病变」肾血管病变」肾肿瘤内分泌性髙血压：丿园发性讎固审增多:崖丿库欣综合笹」嗜銘细邇瘤」甲疔腺和甲;疔旁幌疾病王动眈游关闭兀全主动脉缩窄多发性大动脉炎动静脉痿完士性舅室传寻阻衙心血管炳变：

王动眈游关闭兀全主动脉缩窄多发性大动脉炎动静脉痿完士性舅室传寻阻衙几种常见继发性高血压■肾实质性和肾血管性高血压■睡眠呼吸暂停综合征■原发性醛固酮增多症■库欣综合征■嗜锯细胞瘤

肾实质性高血压病因■急性和慢性肾小球肾炎■急性和慢性肾小球肾炎■慢性肾盂肾炎■多囊肾、马蹄肾、肾发育不良■肾结核、肾结石、肾肿瘤■结缔组织疾病所致肾脏病变■糖尿病肾病■肾淀粉样变■放射性肾炎■创伤性肾损害■泌尿道阻塞所致肾脏病变肾实质性高血压的诊断思路链球菌等细菌或病毒感染、发热、水肿、血尿；肾小球肾炎病史、反复水肿；反复尿路感染史尿常规分析、肾功能、中段尿培养急性肾小球肾炎不显影，慢性肾小球肾炎造影剂排泄延迟、双侧肾影缩小，慢性肾盂肾炎显示出肾盂与肾脏的瘢痕与挛缩肾血管性高血压■各种病因导致单侧或双侧肾动脉主干和分支狭窄引起血流动力学严重障碍■动脉粥样硬化■大动脉炎■纤维肌性发育不良肾血管性高血压的临床特征TOC\o"1-5"\h\z130岁以前或50岁以后岀现的中、重度高血压 I突然发生的高血压或加速性恶性高血压 IH无脉症或其他大动脉炎表现 I■腹部或背部听到血管甫 I■有周围动脉栓塞或其他部位动脉粥样硬化灶 1■有协腹部外伤史或肾外伤后出现高血压 I■单侧小肾’或双侧肾脏大小相差I，血以上 I■有继发性醛固酮增多的实验室证据 I■用ACEI后出馳清肌軒升高或利尿药引发严重低钾血症 I■对多种降压药物联合使用降压效果不明显 I缺血性肾病■由于肾脏缺血导致的肾功能损害称为缺血性肾痛■缺血性肾病常由双侧肾动脉狭窄造成■缺血性肾病常难以与原发性高血压或原发性肾脏疾病导致的肾衰竭相鉴别，但其鉴别极其重要

缺血性肾病的临床诊断线索青年女性删性融压和肾峨害（大姗炎或纟十綁也师不良）老年患者伴广觀删样硕化证据而翹发生劭能瞬〔肾动）有氮质血症的患者反复发生離肺水肿育rfn工巾•奖幽F?比Ml仙他k料1区古担曰时thMFFPtiriin出+.R冋iwji石口风甌a贰坯迈1j|工n尿咽?应和CE耐地障压药治疗辰翩能反HIV二外用叹咀叮山而迅谀恶化LW1肾血管性高血压的诊断思路肾血管性高血压的诊断思路肾血管性高血压的诊断思路肾血管性高血压的诊断思路血浆肾素-血管紧张素系统检查及肾素激发试验:高肾素活性，可作为提示诊断线索，服用咲塞米40mg并站立2小时后，测血浆肾素活性明显升高，达10p.g/(L・h)者咼度提示肾动脉狭窄■卡托普利肾素激发试验：患者服用25mg后，血浆肾素活性水平更趋升高，如达12昭/(L-h)或升高10[ig/(L-h)或升高150%以上,高度提示肾动脉狭窄■肾脏超声：一侧肾脏纵轴显著小于对侧，直径差].5cni以上■彩色多普勒超声肾血流显像：可测量肾动脉血流速度、阻力指数及脉冲指数，是了解有否肾动脉狭窄的一项筛选试验。阻力指数可以用来估计预后,阻力指数增高说明长期高血压产生的狭窄导致远端血管不可逆损害■肾脏发射体层成像（ECm及卡托普利肾动态显像：患侧肾脏ECT多有同位素显像曲线平坦,清除延缓等表现。使用ACEI后这一特征更趋明显，多提示存在肾动脉狭窄。■肾脏ECT还是检测肾动脉血流的优良指标，在肾动脉狭窄治疗的评估中具有重要作用。■如果以上检查异常，应选择给予以下肾动脉影像学检查，多数可以获得确诊■肾动脉CT血管造影、肾动脉磁共振成像血管造影、肾动脉造影。■肾动脉CT和磁共振成像血管造影均有较高的敏感度和特异度,肾动脉造影是诊断肾动脉狭窄的金标准，并且是行介入治疗、评估血管重建的主要方法。肾血管性高血压的诊断思路肾血管性高血压的诊断思路肾血管性高血压的诊断思路肾血管性高血压的诊断思路 图1怀疑肾动脉狭窄恵者的诊治流程RAS肾动脉狭窄；CIA:CT血管造影；MRA:磁共振成像血管造影睡眠呼吸暂停综合征■该综合征较常见，表现为睡眠中上呼吸道反复发生的机械性阻塞，因夜间缺氧的存在，交感神经兴奋,RAAS激活，氧化应激增加等导致血压升高■OSAS患者约半数伴有高血压■睡眠呼吸暂停综合征患者常有打鼾、肥胖、嗜睡、早晨头痛及夜尿等表现■确定诊断需做睡眠呼吸监测原发性醛固酮增多症■由于肾上腺皮质病变致醛固酮分泌增多，引起潴钠排钾，体液容量扩张而抑制了肾素■血管紧张素系统，属于不依赖肾素■血管紧张素的盐皮质激素过多症■病因醛固酮瘤特发性醛固酮增多症醛固酮癌糖皮质激素可抑制性醛固酮增多迷走的分泌醛固酮组织原醛流行病学患病情况•既往认为轻到中度高血压中低于1%•目前证据显示:1、高血压病人中原醛症约占10%（欧美）最近的大型临床研究结果为4・5%2、亚洲人群方面，该数字约为5%（新加坡）原醛流行病学低血钾的发生率•既往认为低血钾是诊断原醛的必备条件噺证据显示：1、 仅在9%-37%原醛病人中存在低血钾2、 血钾＜3・5mmol/L,在醛固酮瘤(APA)中占50%,在特醛症(IHA)中占17%原发性醛固酮增多症■临床表现高血压神经肌肉功能障碍■阵发性肌无力和麻痹■阵发性手足搐搦及肌肉痉挛失钾性肾病及肾盂肾炎心脏表现■基础检查：低血钾、高血钠、碱血症、尿钾高5. 5. 5. 5. 筛查人群筛查人群符合以下任一条件：(SBP>160^DBP>100)服用3种或以上降压药物仍未能控制血压高血压病人，1.高血压2级以上1.2.难治性高血压，2.在目标水平3.自发性或利尿药诱发的低血钾3.4.肾上腺偶发瘤4.家族史：早发高血压或脑血管意外(V40岁)；一级亲属患有原醛症原发性醛固朋增多症相关检查24小时尿钠钾及血.尿醛固酮测定：用于证实 24h尿醛固酮用冰醋酸10ml防腐血浆醛固酮/肾素活性比值（ARR用于 是否为原发性醛固酮增多症肾素-血管紧张素（基础+激发）试验用于是还是 醛固酮增多症＞卧立位醛固酮试验：用于鉴别是肾上腺

r—•出r—•出血K<3.5mmol/L,24h尿K>25mmol;血K<3・0mmol/L,24h尿K>20mmol;当血K<2.0~2.5mmol/L时，可立即给予氨体舒通进行诊断性治疗;严重低血K时应避免不加用氨体舒通而直接补钾;血钾正常时测定尿钾无意义。

筛查实验：血浆醛固酮/肾素比值血醛固酮/肾素比值（ARR）plasmaldosterone—eninatio・药物、采血时间、体位、钠钾摄入等多个因素影响ARR值及其敏感性和特异性・若ARR值与临床考虑不符合，应重复测量

操作林检查前准备:停用明显影响ARR的药物4周以上，包括：螺内酯.阿米洛利、依普利酮.氨苯蝶呢、排钾利尿药.甘草提取物.烟草•如有必要，可进一步停用影响ARR的其他药物2周：卩受体阻滞剂.NSAID.中枢性体阻滞剂.NSAID.中枢性a受体阻滞剂.ACEI.AR二氢毗吹类Ca通道拮抗剂•可使用维拉帕米、特拉哇嗪.耕屈嗪、派哇嗪.奎坐嗪等控制血压・纠正低血钾，不限制钠摄入•停用口服避孕药

操作松6am 起床排空膀胱6am-8am站立或坐或行走保持坐位56am 起床排空膀胱6am-8am站立或坐或行走保持坐位5・15inin抽血查醛固酮及肾素•小心采血，避免溶血•室温下保存，迅速送检，优先处理。低温保存将提高肾素活性

ARR的•综合指南、我国相关研究结果及我院检测方法，建^^・AL6(ng/di)=ALD(nmol/L)x106PRA(ng/ml/h) PRA(ng/L/h)x27.7ARR>30为阳性，敏感性约94%,特异性70%肾聲-血管紧张素n（基础+激发）试验的:的:鉴别醛固酮增多症是原发性还是继发性＞方法：1） 5:30am病人起床洗漱，排空膀胱;2） 6am-8am病人绝对卧床休息2小时；3） 8am抽血测肾素•血管紧张素II、醛固酮（基础）;4） 8am-10am肌注速尿40mg后，病人起床站立或行走2小时;5） 10am抽血测肾素•血管紧张素II.醛固酮（激发）

结果粉＞肾素-血管紧张素IIJ醛固酮t原发性醛固酮增多症肾血管狭窄、＞肾素-血管紧张素lit醛固酮t继发性醛固酮增多症（肾素瘤、肾缺血性病变）肾血管狭窄、A目的：用于鉴别肾上腺腺瘤还是增生＞醛固酮瘤患者醛固酮呈自主分泌，节律与垂体ACTH—致，而不受体位及肾素-血管紧张素II的影响＞特醛症则对肾素-血管紧张素II水平的变化彳艮敏感，当立位时肾脏相对缺血，肾素-血管紧张素n分泌增加，引起醛固酮水平明显上升

卧立位醛岡炯试验方法第一天:屮位醛固酮测定第一天:屮位醛固酮测定1.试验前一天晚1.试验前一天晚10pm至次日中午12N病人需要绝对卧床休息2.am2.am抽血测醛固酮（基础）33・抽血后病人需绝对卧床休息4小时至中午12N4.12N4.12N抽血测醛固酮（基础）4.4.12am 抽血测醛固酮（对照）餅立位醛固酮试验方法＞第二天：立位醛固酮测定1.试验前一天晚10pm至次日上午82im需绝对卧床休息2.am抽血测醛固酮（对照）3.am-12am起床站立或行走2.am抽血测醛固酮（对照）3.am-12am起床站立或行走4小时＞正常人：8am卧床至12N，血醛固酮水平随ACTH分泌节律下降，立位则醛固酮水平因肾相对缺血而上升（超过基础值的33〜50%）腺瘤患者：基础血浆醛固酮明显升高，取立位后无明显腺瘤患者：基础血浆醛固酮明显升高，取立位后无明显升高反而下降＞增生患者：基础血浆醛固酮轻度升高，立位明显升高肾上腺静脉采血(AVS)■在DSA引导下，将导管插到两侧肾上腺静脉取血，测定醛固酮水平■患侧醛固酮增高不到健侧2倍，为双侧肾上腺增生，超过3倍提示为腺瘤肾上腺B超■对于直径大于1.3cm的醛固酮瘤可以显示■难以将直径较小的腺瘤和特发性肾上腺增生鉴别肾上腺CT・」$・・・.1・」$・・・.1/X|riiI r3-# a彩iySJ/S1M0，目？（工1八初步分型（醛固酮瘤APA/特醛IHA/增生）初步判断病变位置（单侧/双侧）发现直径大于3cm的占位（可能是恶性肿瘤）局限性小APA误判为IHA易漏诊直径＜lcm的APACT所见的APA可能是IHA无法鉴别APA与无功能腺瘤与金标准AVS（肾上腺静脉采血）符合率仅五成左右

MRI■\IRI也可用于醛固酮瘤的定位诊断；■有人认为MRI对醛固酮瘤检出的敏感性较CT高，但特异性较CT低。排除原醛高风险人群原醛症诊疗流程排除原醛应用ARR（醛固酮/肾素比值）筛查确证试验 fcl肾上腺CT是否计划手术肾上腺静脉采血AVSi双侧病变盐皮质激素受体拮抗剂治疗1口1单侧病变腹腔镜手术F7R不ACTH不ACTHCushing综合征病因分类Cushing病又称原发性色素性结节性肾上腺病

＞血压中重度升高＞满月脸.向心性肥胖.痙疮.瘀斑.毛发增多、多血质、水牛肩、皮肤菲薄、紫纹、色素沉着＞＞满月脸.向心性肥胖.痙疮.瘀斑.毛发增多、多血质、水牛肩、皮肤菲薄、紫纹、色素沉着＞CT示肾上腺占位病变，直径2~3cm,或增生，或垂体肿瘤CushingCushing综合征■满月脸、水牛背、多血质、高血压、感染、糖代谢鼻常、骨质蔬松—血、尿皮质醇，尿17■轻、尿17■酮，昼夜节律小地米（午夜1mg）血ACTH、大地米、垂体MR、肾上腺CT皮廣辱分泌的节律特点》正常人皮质醇分泌的昼夜节律：早晨4~10am最高，逐渐下降，下午4pm左右有一小峰，下降至午夜最低»午夜时垂体和下丘脑对皮质激素的反馈抑制敏感性最高＞皮质醇增多症的病人由于长期高皮质醇血症,下丘脑及垂体对血中皮质醇的反应阈值提高CushingCushing综合征Cushing综合征-相关检查午夜lmg地塞米松抑制试验＞方法：dayl:8am血皮质醇（基础对照）day2:0am抽血测皮质醇后口服地塞米松lmgday2:8am测血皮质醇，与前一日day2:8am测血皮质醇，与前一日8am作对比;分析：正常人:血皮质醇早晨比晚上高可被地米抑制（50%以下）皮质醇增多症的病人昼夜节律消失，不被抑制肥胖患者血皮质醇可偏高，但昼夜节律存在，且大都可被抑制满月脸、水牛背、多血质、高血压、感染、糖代谢异常、骨质疏松 血、尿皮质醇，尿17•径、尿17•酮，昼夜节律，小地米（午夜1mg）血ACTH、大地米、垂体MR、肾上腺CT

＞方法:第2日连续留尿测24h尿游离皮质醇（UFC）作为基础对照，第3日晨抽血测皮质醇（基础），并口服地塞米松2mg/d（0.75mg,q8h）连续2日,同时留24h尿测游离皮质醇（小剂量抑制后），第5日晨抽血测血皮质醇（小剂量抑制后）；再连服2日地塞米松8mg/d（2mg,q6h）,及留2日尿测24h尿游离皮质醇（大剂量抑制后），第7日晨抽血测皮质醇（大剂量抑制后）。24小时24小时AUFCx2天DXM8mg/dx2天DXM2mg/dx2天24小时尿UFCx2天血皮质醇血皮质醇血皮质醇（基础）（小剂量抑制后）（大剂量抑制后）23456 7大小剂量毗塞米松抑制试验结皋分析口服地塞米松后血、尿皮质醇低于基础对照值50%以下称为可被•抑制小剂量地塞米松抑制试验：判断是否皮质醇增多症不被抑制g愫圣麗加腺瘤、浚质癌.最蝕©管综合征不同病因Cushing综合症鉴另！JCushing病异位ACTH综合征肾上腺皮质癌肾上腺皮质瘤大地米能被抑制不能被抑制不能被抑制不能被抑制血ACTH升高明显增高降低降低肾上腺CT双侧肾上腺增大双侧肾上腺增大肿瘤肿瘤垂体MR微腺瘤、大腺瘤无无无

3库欣综合征的诊治流程♦起源于肾上腺髓质、交感神经节及其他部位的嗜铅组织♦持续或间断地释放大量儿茶酚胺，引起持续性或阵发性高血压和多个器官功能及代谢紊乱♦10%规则:10%在肾上腺外10%呈恶性10%为家族性10%出现于儿童10%瘤体在双侧10%为多发性

嗜解细胞寤的临阵发性血压显著升高，或持续性血压升高阵发性加重阵发性血压显著升高，或持续性血压升高阵发性加重高血压与低血压交替发生＞伴明显交感神经兴奋症状：头痛、心悸、大汗三联症＞体型多消瘦CT显示肾上腺占位病变，多位于右侧，直径3〜5cm以上6H表现：Hypertension6H表现：Hypertension（高血压）Heartconsciousness（心悸）Hyperglycemia（高血糖）Headache（头痛）旳permetabolism（高代谢状态）Hyperhidrosis（多汗）♦高血压的年轻人♦血压显著不稳定♦冋血羊辱者7并 ♦高血压的年轻人♦血压显著不稳定•非典型心肌梗死，脑血管事件，心律失常，肾衰；•无法解释的体重下降•癫痫发作•直立性低血压•无法解释的休克♦在以下情况下休克或血压升高•麻醉或外科手术诱导期•分娩♦在以下情况下休克或血压升高•麻醉或外科手术诱导期•分娩•有创检查过程•抗高血压药物族史 ♦肾上腺肿物的放射性证据•高血糖•心肌病变

嗜锯细胞瘤的相关检查＞24小时尿VMAX2次A血、尿甲氧基肾上腺素(MN)、甲氧基去甲肾上腺素(NMN)＞发作期间2小时尿VMA/Cr比值＞胰高糖素激发试验＞立其丁阻滞试验

24小时尿VMA＞正常人24h尿＞正常人24h尿VMA:9.6~49.5amol＞嗜辂细胞瘤患者一般超过正常上限2倍以上卜轻化酶甲氧去甲肾上腺素(normetanephrinc,NMN)H*3、4-二轻苦杏仁酸•3•甲氧肾上腺素netanephrine,MN)於4径苦杏仁酸4径苦杏仁酸elicacid,VMA)22小时MVMA/Cr比值•发作时2小时尿VMA（高血压发作时，冷加压或立其丁试验后留取）计算公式:2小时尿VMAX1982小时尿CrX112.3正常：0.4-4可疑：5-9阳性：＞10收集尿液的注意事项留尿时加10ml浓盐酸防腐，使尿液PH保持3・0以下，不能马上送检时需冷藏留尿前应停用能使内源性儿茶酚胺上升的食物以及显著干扰测定的药物及食物:含香草的食物、香蕉、桔子、巧克力、咖啡、茶、核黄素、B—受体阻滞剂、利尿剂、扩血管药等

冷加髙糠爺激筑冷加髙糠爺激筑＞适用于临床疑诊为嗜俗细胞瘤而患者血压不高时＞血压＞160/100mmHg不宜行此试验＞若激发结果为阳性需留尿行2h尿VMA/Ct比值检测＞试验前做好充分准备以保证安全:1）静脉通道2） 立其丁3） 吸氧设施4） 知情同意＞尽量避免引起患者情绪紧张造成假阳性冷加压―胰高棒參激筑试验冷加压试验：＞原理：临床上有时高血压病与嗜辂细胞瘤所致高血压不易鉴别，利用凉水刺激后两者上升幅度的差异协助鉴别高血压病与嗜鎔细胞瘤胰高糖素激发试验:4原理：胰高糖素能刺激嗜铅细胞瘤