胸腔积液鉴别诊断

1概念胸膜腔内液体产生和吸收速率一致，液体总量小于15ml。当全身或局部病变导致胸膜腔内液体形成过多或吸收过缓，胸腔中液体大为增加，临床出现胸腔积液（胸液）。第1页/共49页第一页，共50页。2胸腔积液转运新机制示意图

第2页/共49页第二页，共50页。3胸腔积液的发生机制壁层胸膜毛细血管在胸腔积液的形成中起主要作用，胸液从胸壁体循环毛细血管滤过到胸壁间质，随后进入胸膜腔。大部胸液（75%）通过壁层胸膜淋巴管引流。第3页/共49页第三页，共50页。4胸腔积液的发生机制胸液滤过速度从肺尖到肺底呈逐渐下降趋势，而淋巴管引流量则在肺底区域最大。由于其滤过和吸收部位不同，胸液可在胸膜腔内循环。第4页/共49页第四页，共50页。5胸腔积液的发生机制当各种原因使液体滤过速度超过淋巴管最大的引流量时即出现胸腔积液。第5页/共49页第五页，共50页。6胸腔积液的发生机制1微循环静水压增高充血性心力衰竭2微循环胶体渗透压下降严重低蛋白血症3胸腔内压力减低完全的肺塌陷4微循环渗透性改变肺炎5胸壁淋巴回流受阻恶性肿瘤6腹腔积液流入肝硬化腹水7其它外伤、食管破裂、胰腺炎、阿米巴等第6页/共49页第六页，共50页。7临床表现胸痛、呼吸困难或咳嗽等症状，但都不特异。根据不同病因，病人还可呈现原发病的特异临床表现。第7页/共49页第七页，共50页。8诊断明确是否存在胸腔积液；渗出液还是漏出液明确胸液的病因。第8页/共49页第八页，共50页。9明确是否存在胸腔积液

病史：胸痛、呼吸困难或咳嗽等症状查体：叩浊，呼吸音减低，患侧胸腔饱满，肋间隙增宽、平直，肺野叩实，语颤和呼吸音消失等。辅助检查(胸片、胸部CT、B超、MRI、PET)第9页/共49页第九页，共50页。10胸液鉴别的方法胸液的外观（气味、颜色、透明度）。常规、生化胸液LDH胸液淀粉酶胸液腺苷脱氨酶（ADA）胸液透明质酸酸性磷酸酶。第10页/共49页第十页，共50页。11胸液鉴别的方法胸液免疫学检查：1).癌胚抗原CEA。2).抗PPD-IgG抗体测定3).T淋巴细胞亚群分析。第11页/共49页第十一页，共50页。12胸液鉴别的方法

胸液脱落细胞学检查：胸液染色体检查：出现10%超二倍体，恶性胸液的确诊率可达81%。多聚酶链反应（PCR）：结核杆菌第12页/共49页第十二页，共50页。13胸液鉴别的方法

侵入性检查:

闭式胸膜活检纤维支气管镜

胸腔镜开胸胸膜活检第13页/共49页第十三页，共50页。14渗出液与漏出液的鉴别第14页/共49页第十四页，共50页。15渗出液与漏出液的鉴别第15页/共49页第十五页，共50页。16区别漏出液和渗出液的指标Light氏标准:符合以下一个或一个以上者为渗出液：①蛋白定量：胸腔积液/血浆比值>0.5②LDH:胸腔积液/血清比值>0.6③胸腔积液中的LDH大于正常血清LDH的2/3上限（胸腔积液LDH>200IU/L）第16页/共49页第十六页，共50页。17区别漏出液和渗出液的指标目前诊断渗出液的新标准有：胸腔积液中的胆固醇水平大于60mg%（胸水/血清>0.3）。白蛋白：血清—胸腔积液差值<12g/L第17页/共49页第十七页，共50页。18漏出液病因充血性心力衰竭肝硬化肾病综合征腹膜透析胸膜淀粉样变上腔静脉阻塞综合征

缩窄性心包炎肺不张粘液性水肿肺栓塞尿液胸（Urinothorax）麦格（meig’s）综合征第18页/共49页第十八页，共50页。19渗出液病因（1）恶性胸腔积液肺癌淋巴瘤间皮瘤胸膜转移瘤感染肺炎旁胸腔积液结核性胸膜炎霉菌性胸膜炎病毒性胸膜炎寄生虫性胸膜炎腹腔脓肿第19页/共49页第十九页，共50页。20胶原血管疾病红斑狼疮类风湿性关节炎Wegener肉芽肿Churg-Strauss综合征干燥综合征免疫母细胞淋巴结病非感染性胃肠道疾病胰腺炎食道破裂腹部手术渗出液病因（2）第20页/共49页第二十页，共50页。21淋巴疾病乳糜胸淋巴管肌瘤病黄指甲综合征其它类肺栓塞石棉肺放射治疗麦格（meig’s）综合征血胸冠脉搭桥术后结节病渗出液病因（3）第21页/共49页第二十一页，共50页。22药物诱发的胸腔积液药物诱发性狼疮乙胺碘肤酮博来霉素丝裂霉素米诺地尔(Minoxidil)美西麦角(Methysergide)丹曲洛林（Dantrolene)IL-2渗出液病因（4）第22页/共49页第二十二页，共50页。23渗出性胸腔积液的鉴别诊断葡萄糖<60mg/dL

肺炎旁胸腔积液类风湿性关节炎恶性肿瘤结核性胸膜炎肺吸虫病第23页/共49页第二十三页，共50页。24pH<7.2

脓胸复杂性肺炎旁胸腔积液类风湿性关节炎食道破裂结核性胸膜炎恶性肿瘤肺吸虫病血胸酸中毒渗出性胸腔积液的鉴别诊断第24页/共49页第二十四页，共50页。25淀粉酶>正常值上限食道破裂胰腺炎恶性肿瘤渗出性胸腔积液的鉴别诊断第25页/共49页第二十五页，共50页。26红细胞如红细胞比积<1％，无意义

>100,000/mm３肿瘤结核创伤肺栓塞肺丝虫病肺炎

如红细胞比积>50％为血胸渗出性胸腔积液的鉴别诊断第26页/共49页第二十六页，共50页。27淋巴细胞>50％

淋巴瘤其它恶性肿瘤慢性感染：结核、霉菌结节病结缔组织疾病渗出性胸腔积液的鉴别诊断第27页/共49页第二十七页，共50页。28嗜酸细胞>5%

胸膜腔内积气胸膜腔内积血药物诱发的胸腔积液石棉肺恶性肿瘤（淋巴瘤）寄生虫病结节性多动脉炎嗜酸性粒细胞性肺病异物渗出性胸腔积液的鉴别诊断第28页/共49页第二十八页，共50页。29乳糜胸外伤手术结核肿瘤淋巴瘤肝硬化肾病综合征丝虫病先天性异常渗出性胸腔积液的鉴别诊断第29页/共49页第二十九页，共50页。30ChestRadiographPleuralFluidastheOnlyAbnormalityWithPrimaryDiseaseintheChestBilateralEffusionsDiseasesBelowtheDiaphragmInterstitialLungDiseasePulmonaryNodules第30页/共49页第三十页，共50页。311.PleuralFluidastheOnlyAbnormalityWithPrimaryDiseaseintheChestinfectionstuberculousandviralmalignancy

cancer,non-Hodgkin'slymphoma,andleukemiapulmonaryembolism

drug-inducedlungdisease

benignasbestospleuraleffusion(BAPE)

lymphaticabnormalitieschylothoraxandyellownailsyndrome

uremicpleurisyconstrictivepericarditishypothyroidism第31页/共49页第三十一页，共50页。322.BilateralEffusions

transudativeeffusionscongestiveheartfailurenephroticsyndromehypoalbuminemiaperitonealdialysisconstrictivepericarditisexudativeeffusionsmalignancy(extrapulmonicprimarycarcinomas,lymphoma)lupuspleuritisyellownailsyndrome第32页/共49页第三十二页，共50页。333.DiseasesBelowtheDiaphragmtransudates

hepatichydrothoraxnephroticsyndromeurinothoraxPeritonealdialysisexudatespancreaticdiseasechylousascitessubphrenicabscesssplenicabscessorinfarction第33页/共49页第三十三页，共50页。344.InterstitialLungDiseasecongestiveheartfailurerheumatoidarthritisasbestos-induceddisease(BAPEandasbestosis)lymphangiticcarcinomatosisLymphangioleiomyomatosisviralandmycoplasmapneumoniasWaldenström'smacroglobulinemiasarcoidosisPneumocystiscariniipneumonia第34页/共49页第三十四页，共50页。355.PulmonaryNodulesmostcommoncauses

metastaticcarcinomafromanonlungprimarytumor.Lesscommoncauses

Wegener'sgranulomatosisrheumatoidarthritissepticembolisarcoidosis第35页/共49页第三十五页，共50页。36结核性与肿瘤性胸水的鉴别<65ug/ml<1>65ug/ml>1溶菌酶活力胸水／血液LDH2增高LDH4、5增高LDH同工酶多>7.40多<7.30PH大量间皮细胞淋巴细胞为主细胞类型多为大量,生长快多为中、少量胸液量

（－）

（＋）PPD试验中、老年多见青、少年多见年龄

肿瘤性

结核性第36页/共49页第三十六页，共50页。37结核性与肿瘤性胸水的鉴别

效果不佳

反应较好抗TB治疗

肿瘤组织

结核肉芽肿胸膜活检<1g/L>1g/L类粘蛋白>700ng/ml<700ng/ml铁蛋白>20ug/L>1<20ug/L<1CEA胸水／血液<45u/L<1>45u/L>1腺苷脱氨酶胸水／血液

肿瘤性

结核性第37页/共49页第三十七页，共50页。38胸腔积液的诊断程序胸腔积液都不符合：漏出液诊断性胸腔穿刺测胸水蛋白及LDH符合1条及以上：渗出液治疗原发病：心衰、肾病等1胸水/血清蛋白>0.52胸水/血清LDH>0.63胸水LDH>2/3血清LDH(or>200IU/L)查体、胸片、CT、B超等进一步检查第38页/共49页第三十八页，共50页。39胸腔积液的诊断程序渗出液测胸水淀粉酶、Glu、细胞学、细胞分类、培养、染色检查、结核标志物检查Glu<60mg/dl恶性胸水细菌感染类风湿性淀粉酶升高食管破裂胰腺炎性恶性胸水不能诊断????第39页/共49页第三十九页，共50页。40考虑肺栓塞（CT、灌注扫描检查）否治疗肺栓塞否结核标志物抗结核治疗症状是否改善考虑行胸腔镜检查或开胸胸膜活检观察（＋）（－）是是第40页/共49页第四十页，共50页。41以下征象往往提示恶性胸液：1).40岁以上患者，大量吸烟，既往有肿瘤病史或有家族肿瘤病史者2).出现持续性胸痛、咯血，短期内出现消瘦、乏力、杵状指症状者3).胸片显示内高外低的积液以及大量胸液不伴有纵隔移位4).B超、CT或MRI发现胸膜不规则增厚，CT发现纵隔淋巴结肿大5).血性胸腔积液或乳糜胸6).胸液量大，抽液后很快增长7).胸液中发现大量间变细胞8).胸液淀粉酶增高，尤其以唾液型增高者9).胸液LDH2明显增高者，胸液CEA、染色体、透明质酸酶、酸性磷酸酶检查异常者。第41页/共49页第四十一页，共50页。42三种检查对恶性胸腔积液诊断的阳性率第42页/共49页第四十二页，共50页。43鉴别诊断1.

膈疝：膈疝的表现类似于胸液，膈疝发生绞窄，容易合并胸液。拟诊胸液者，如发生部位和形状不典型，应除外膈疝。如疝囊内的小肠有气体，诊断比较清楚。否则，就应行上消化道造影，以明确诊断。第43页/共49页第四十三页，共50页。44鉴别诊断2.胸膜增厚：胸膜增厚时，叩诊与听诊的表现可与胸液相同。但此时患侧语颤可增强或与健侧相等，并且患侧胸腔可出现塌陷，气管和纵隔向患侧移位。侧卧位胸像以及B超、CT等均有助于鉴别。第44页/共49