胰腺癌演示课程学习

概述胰腺癌主要指胰腺外分泌腺腺癌(约占90％)全身各种癌肿1％～4％消化道恶性肿瘤8％～10％发病率达6.1/10万居恶性肿瘤发病率的第6位发病年龄以45～65岁最为多见男:女国外为1.3:1

国内为1.8:1第1页/共81页第一页，共82页。病因与发病机制吸烟因素发病率比不吸烟者高2～3倍发病平均年龄提前10~15年机制：烟草有害成分经胆管排泌，刺激胰管上皮，最终导致癌变烟草中致癌物入血后经胰腺排泌烟草中尼古丁促进体内儿茶酚胺释放，导致血液中胆固醇水平明显升高第2页/共81页第二页，共82页。病因与发病机制饮酒因素酒精持续刺激胰腺细胞分泌活性胰腺慢性炎症胰腺损害酒精致癌物质（亚硝胺）致癌第3页/共81页第三页，共82页。病因与发病机制饮食因素高甘油三酯高胆固醇低纤维素

胰腺癌咖啡饮料第4页/共81页第四页，共82页。病因与发病机制环境因素某些金属焦碳煤气厂工作石棉干洗中应用祛脂剂β-萘酚胺、联苯胺、甲基胆蒽、N-亚硝基甲胺、乙酰氨基芴、烃化物第5页/共81页第五页，共82页。病因与发病机制胰腺炎糖尿病内分泌功能紊乱第6页/共81页第六页，共82页。病因与发病机制遗传因素人种：黑人＞白种人犹太人＞其他人群家族性第7页/共81页第七页，共82页。病理发病部位胰头部60％体部25％尾部5％弥漫性或多灶性10％第8页/共81页第八页，共82页。第9页/共81页第九页，共82页。第10页/共81页第十页，共82页。病理大体病理小癌肿不规则结节感大癌肿与周围胰腺组织分界不清楚切面呈灰白或淡黄白色形态不规则棕红色出血斑点或坏死灶第11页/共81页第十一页，共82页。病理组织学改变成熟胰腺腺管状组织高分化细胞呈柱状或高立方体大小相近胞浆丰富核亦相仿，多位于底部呈极化分布第12页/共81页第十二页，共82页。病理分化不良无腺管状结构实心索条状、巢状、片状、团簇状弥漫浸润细胞大小和形态不一，边界不清楚，核位置不一，核大染色深，无核仁电镜见粘原颗粒(mucinogengranules)

无酶原颗粒(zymogengranules)第13页/共81页第十三页，共82页。病理分类来自胰管：质地坚硬统称为硬癌胰腺泡细胞：质地柔软成肉质型第14页/共81页第十四页，共82页。Hermreck分期I期：肿瘤仅位于胰腺原位Ⅱ期：肿瘤已浸润及周围组织(如十二指肠、门静脉、肠系膜血管等)Ⅲ期：肿瘤已转移到局部淋巴结Ⅳ期：伴远隔转移或腹腔种植第15页/共81页第十五页，共82页。TNM分期(ＵＩＣＣ，2002)Ｔ-原发肿瘤Ｔｘ原发肿瘤无法评估Ｔ0无原发肿瘤证据Ｔｉｓ原位癌Ｔ1肿瘤局限于胰腺,长径≤2ｃｍＴ2肿瘤局限于胰腺,长径>2ｃｍＴ3肿瘤向胰腺外扩展,但尚未累及腹腔干或肠系膜上动脉Ｔ4肿瘤累及腹腔干或肠系膜上动脉第16页/共81页第十六页，共82页。TNM分期(ＵＩＣＣ，2002)Ｎ-区域淋巴结Ｎｘ区域淋巴结转移无法评估Ｎ0无区域淋巴结转移Ｎ1有区域淋巴结转移第17页/共81页第十七页，共82页。TNM分期(ＵＩＣＣ，2002)Ｍ-远处转移Ｍｘ远处转移无法评估Ｍ0无远处转移Ｍ1有远处转移第18页/共81页第十八页，共82页。TNM分期(ＵＩＣＣ，2002)Ｇ组织病理学分级Ｇｘ:分化程度无法评估Ｇ1:高分化Ｇ2:中分化Ｇ3:低分化Ｇ4:未分化第19页/共81页第十九页，共82页。UICC胰腺癌临床分期

0期ＴisＮ0Ｍ0ⅠＡ期Ｔ1Ｎ0Ｍ0ⅠＢ期Ｔ2Ｎ0Ｍ0ⅡＡ期Ｔ3Ｎ0Ｍ0ⅡＢ期Ｔ1、Ｔ2、Ｔ3Ｎ1Ｍ0Ⅲ期Ｔ4任何ＮＭ0Ⅳ期任何Ｔ任何ＮＭ1

第20页/共81页第二十页，共82页。转移方式直接蔓延淋巴转移血行转移沿神经鞘转移第21页/共81页第二十一页，共82页。临床表现临床特点：病程短、发展快、迅速恶化腹痛轻重压迫胰管压力增高持续性或间歇性胀痛胰腺炎内脏神经痛胰头癌右上腹痛胰体尾部癌偏左/全腹进展期腰背痛束带状痛仰卧加重（夜间明显）坐起或向前弯腰、屈膝第22页/共81页第二十二页，共82页。临床表现体重减轻食欲不振进食减少胰腺外分泌功能不良胰液流出受阻消化/吸收功能进行性消瘦第23页/共81页第二十三页，共82页。临床表现黄疸胆总管下端受侵犯被压迫

进行性

梗阻性黄疸Courvoisier征：梗阻性黄疸伴有胆囊肿大而无压痛者。对胰头癌具有诊断意义

第24页/共81页第二十四页，共82页。临床表现腹块属晚期体征肿块：形态不规则大小不一质坚固定有明显压痛腹块多见于胰体尾部癌第25页/共81页第二十五页，共82页。临床表现其他消化道症状消化不良症状

l0％严重便秘

15％腹泻脂肪泻为晚期表现上消化道出血(10％)

侵犯邻近空腔脏器急性或慢性出血继发门静脉高压症大出血第26页/共81页第二十六页，共82页。临床表现症状性糖尿病血管血栓性疾病10％～20％胰体、胰尾癌多见多发生于下肢分化较好的腺癌更易发生动脉血栓多见于肺动脉，偶发生于脾、肾、冠状动脉及脑动脉第27页/共81页第二十七页，共82页。临床表现精神症状焦虑、急躁、忧郁、个性改变发生机制不明可能与疼痛、不能进食、安睡有关急性胆囊炎或胆管炎4％突发右上腹绞痛伴发热、黄疸等急性胆囊炎或急性化脓性胆管炎为首发症状可因肿瘤压迫、胆总管下端梗阻，同时合并结石引起第28页/共81页第二十八页，共82页。临床表现

其他症状发热明显乏力小关节红、肿、痛、热、关节周围皮下脂肪坏死原因不明的睾丸痛锁骨上、腋下或腹股沟淋巴结转移肿大发硬第29页/共81页第二十九页，共82页。X线检查钡剂造影低张十二指肠造影：十二指肠壁僵硬粘膜破坏或肠腔狭窄胃粘膜破坏胃大弯和横结肠间隙增宽

第30页/共81页第三十页，共82页。X线检查逆行胰胆管造影（ERCP）诊断率85％～90％左右、较B超或CT高对胆道下端和胰管阻塞者有较大临床意义表现为:阻塞型局部狭窄型进行性狭窄型异常分枝型优点:观察胰头病变是否浸润十二指肠乳头及胰管和胆管的形态变化

第31页/共81页第三十一页，共82页。X线检查选择性腹腔动脉造影诊断准确率约90％左右通过腹主动脉将导管插入腹腔动脉、肠系膜上动脉及其分支作选择性造影表现:胰内或胰周动脉、静脉形态的变异，包括血管壁呈锯齿状改变、狭窄、成角现象，即移位、中断和阻塞等第32页/共81页第三十二页，共82页。X线检查经皮肝穿刺胆管造影（PTC）显示胆管梗阻部位、程度以及和结石鉴别如肝内胆管扩张，在B超引导下，穿刺成功率在90％以上第33页/共81页第三十三页，共82页。CT检查诊断率75％～88％左右非侵入性显影技术、能较清晰地观察胰腺的位置、轮廓、肿瘤等表现：局部肿块，胰腺部分或胰腺外形轮廓异常扩大；胰腺周围脂肪层消失；胰头部肿块、邻近的体、尾部水肿；由于癌肿坏死或胰管阻塞而继发囊样扩张，呈局灶性密度减低区第34页/共81页第三十四页，共82页。MRI显像Tl值的不规则图像瘤体中心Tl值更高如同时有胆管阻塞，则认为是胰腺癌的特异性表现对鉴别良恶性肿瘤有意义第35页/共81页第三十五页，共82页。MRCP（磁共振胆胰管造影）非侵入性无创伤无严重并发症检查时间短不需注人造影剂无X射线损害能够清楚显示胆管及胰管情况第36页/共81页第三十六页，共82页。B型超声显像可了解：肝内外胆管有无扩张胰头或胆总管下端有无肿块肝外胆管梗阻部位、性质和胆管扩张程度表现：胰腺局限性肿大或分叶状改变边缘不清晰回声减低或消失第37页/共81页第三十七页，共82页。超声内镜检查早期诊断胰腺癌评估手术切除可能性表现：低回声实质性肿块，内部可见不规整斑点，呈圆形或结节状，肿块边缘粗糙，典型的病变其边缘呈火焰状胰腺癌浸润周围大血管时表现为血管边缘粗糙及被肿瘤压迫等表现第38页/共81页第三十八页，共82页。腹腔镜检查胰头癌：根据间接征象作出诊断表现：胆囊明显增大，绿色肝，胃窦部大弯侧有不整的块状隆起及变形，右胃网膜动静脉及胰十二指肠上动脉曲张和肝脏及腹腔转移等改变胰腺体、尾部癌：直接征象为胰腺肿块第39页/共81页第三十九页，共82页。胰腺活检和细胞学检查术前细针穿刺胰腺活检(FNA)术中FNA获取胰腺细胞的方法有：经十二指肠镜从胰管、十二指肠壁直接穿刺胰腺B超、CT或血管造影引导下经皮细针穿刺胰腺组织术中直视下穿刺胰腺。是诊断胰腺癌有效方法之一第40页/共81页第四十页，共82页。实验室检查癌胚抗原（CEA）结肠腺癌中提取的肿瘤相关抗原，为一种肿瘤胚胎性抗原，是一种糖蛋白30％的进展期胰腺癌患者能检测出血清CEA增高对胰腺癌的诊断只有参考价值不能用作无症状人群的筛选试验亦不能作为胰腺癌早期诊断的方法第41页/共81页第四十一页，共82页。实验室检查糖抗原决定簇CA19-9从结肠癌细胞株中提取出来的一种糖蛋白有高度敏感性及相对特异性正常人血清CAl9-9值为8.4±4U/ml临界值为37U/ml诊断敏感性达79％，结肠癌仅18％。而胰腺炎患者无一例升高，有助于鉴别。应用免疫过氧化酶法检测CAl9-9，对胰腺癌诊断准确率可达86％。CAl9-9的含量与癌肿的大小呈正相关，低水平者手术切除的可能性较大。肿瘤切除后CAl9-9明显下降至正常者的预后较好第42页/共81页第四十二页，共82页。实验室检查胰癌胚抗原（POA）POA是正常胎儿胰腺组织及胰腺癌细胞的抗原正常值为4.0±1.4U/ml＞7.0U/ml为阳性诊断胰腺癌敏感性和特异性分别为73％和68％10％左右胰腺炎病例可呈假阳性。特异性不高，广泛应用尚受到一定限制第43页/共81页第四十三页，共82页。实验室检查胰癌相关抗原（PCAA）从胰腺癌病人腹水中分离出来的一种糖蛋白正常血清PCAA上限为16.2µg/L胰腺癌患者PCAA阳性者占53％，其中I期患者阳性率为50％但慢性胰腺炎和胆石症患者的阳性率亦分别高达50％和38％提示PCAA诊断胰腺癌的特异性较差第44页/共81页第四十四页，共82页。实验室检查胰腺特异性抗原(PSA)从正常人胰腺提取出来的单肽链蛋白质，为一种酸性糖蛋白正常人为8.2µg/L＞21.5µg/L即为阳性胰腺癌患者血清PSA阳性者占66％，其中I期患者阳性率为60％良性胰腺疾病和胆石症患者的阳性率分别为25％和38％PSA和PCAA联合检测胰腺癌的敏感性和特异性较单项检测有显著提高，分别达90％和85％第45页/共81页第四十五页，共82页。胰腺癌相关基因检测抑癌基因：DPC4、p16、RB、．APC、nm23以及KAI1等的突变，缺失，甲基化和表达异常)原癌基因：ras基因包括K-ras，H-ras和N-ras三个家族Ras基因的突变率最高，K-ras基因突变率为90％K-ras基因在胰腺癌中的突变主要发生在12密码子，采用PCR和直接排序法分析由FNA获得的组织标本中K-ras基因12密码子附近DNA的顺序，可以作出正确的病理诊断通过检测K-ras基因DNA排列顺序也有助于区分胰腺癌与壶腹周围癌第46页/共81页第四十六页，共82页。实验室检查DU-PAN-2（阳性率80％）人胰腺癌细胞所制备的单克隆抗体，其抗原决定簇也是一种糖蛋白，分子量＞20万正常人血清值为81U/ml消化道良性肿瘤时可达200U/ml胰腺癌达正常值50倍以上胃、结肠癌为正常值5～10倍临界值为400U/ml，＞400U/ml为阳性第47页/共81页第四十七页，共82页。实验室检查CA-50CAl9-9共同抗原决定簇正常值＜35U/ml胰腺癌阳性率为88％部分CAl9-9正常者，CA-50仍可阳性第48页/共81页第四十八页，共82页。实验室检查正常值＜30U/ml敏感性－－－81％特异性－－－68％癌肿≤2cm病人中仅56％的患者其血清中Span-1水平升高第49页/共81页第四十九页，共82页。实验室检查KMO1结肠癌细胞制备的单克隆抗体阳性率－－－75％～80％与CAl9-9有相同的临床应用价值KMO1检测方法简便，易于临床应用第50页/共81页第五十页，共82页。实验室检查CA-242敏感性－－－－66.2％与CA50联合检测，敏感性提高至75％第51页/共81页第五十一页，共82页。

其他实验室检查血、尿淀粉酶糖尿病表现：血糖增高、糖耐量减低肝功能：血清胆红素进行性升高第52页/共81页第五十二页，共82页。诊断胰腺癌的诊断目的：明确诊断术前判明临床分期确定有无剖腹手术必要估计根治或姑息手术相对可能性第53页/共81页第五十三页，共82页。诊断程序安全－有效、费用－效果、互补－深入首选B超或CT进行检查胰头癌：CT发现肿块，并有胆管扩张存在，可直接手术，而不必再做FNA或其他检查胰体、尾癌：CT检查阳性并伴有转移者，可通过FNA获得确诊，从而可避免不必要的手术CT检查结果不典型或正常，但仍有可疑者，可再进一步通过ERCP或／和FNA检查以明确诊断第54页/共81页第五十四页，共82页。鉴别诊断慢性胃部疾病

胃病胰腺癌定位准确、局限不准、范围广腹痛节律性、周期性持续性病程无进行性加剧，消瘦明显第55页/共81页第五十五页，共82页。鉴别诊断胆囊炎、胆石症

胆囊炎、胆石症胰腺癌腹痛阵发性、绞痛持续性痛黄疸腹痛48小时内出现较长时间抗炎治疗有效无效第56页/共81页第五十六页，共82页。鉴别诊断慢性胰腺炎

慢性胰腺炎胰腺癌病程慢性、反复发作进行性加剧腹泻多见少见黄疸少见多见第57页/共81页第五十七页，共82页。鉴别诊断Vater壶腹癌和胆总管癌X线(钡餐检查及低张性十二指肠造影)ERCP检查第58页/共81页第五十八页，共82页。治疗根治手术术式：Whipple、Child切除率：胰头癌－15％左右胰体尾部癌：5％以下姑息手术放射治疗化学治疗对症治疗第59页/共81页第五十九页，共82页。胰、十二指肠切除术胰头癌首选根治性切除术式也适用于壶腹周围癌（胆总管下端癌、壶腹部癌、十二指肠乳头部癌）范围：胰头、远端l／2胃、全段十二指肠、下段胆总管及Treitz韧带以下约15cm空肠手术3个步骤：探查、切除、重建第60页/共81页第六十页，共82页。探查目的：了解肿瘤是否已侵犯重要血管了解肿瘤是否已侵犯其他脏器若病变已超出切除范围，则应放弃根治性手术第61页/共81页第六十一页，共82页。探查探查步骤：胰腺肿瘤部位及大小有无腹膜或肝转移有无结肠中动脉根部、小肠系膜根部或腹腔动脉旁淋巴结的转移或肿瘤侵犯作Kocker切口将十二指肠翻起，探查肿瘤是否侵及下腔静脉、右肾或右肾静脉第62页/共81页第六十二页，共82页。探查剪开胃结肠韧带，沿结肠中静脉在胰腺下缘找到肠系膜上静脉，探查此静脉是否受肿瘤侵犯，若未累及，则在肠系膜上静脉与胰腺之间可容易地用血管钳或手指予以钝性分开剪开小网膜，显露肝总动脉及肝固有动脉；在胃十二指肠动脉根部切断显露胰腺上缘处的门静脉及肠系膜上静脉，探查肿瘤是否侵及第63页/共81页第六十三页，共82页。切除胰十二指肠切除次序：先切胃清扫肝十二指肠韧带脂肪、淋巴结组织胆囊切除十二指肠上1～2cm切断胆总管肠系膜上静脉左缘水平切除胰头结扎切断十二指肠第3、4段血管支，游离Treitz韧带和切除近端约15cm空肠第64页/共81页第六十四页，共82页。第65页/共81页第六十五页，共82页。淋巴结清除胰头前后淋巴结肠系膜上动脉周围淋巴结横结肠系膜根部淋巴结肝总动脉周围淋巴结肝十二指肠韧带内淋巴结第66页/共81页第六十六页，共82页。消化道重建Whipple术吻合顺序胆—肠吻合、胰—肠吻合及胃—肠吻合

Child术吻合顺序胰—肠吻合、胆—肠吻合和胃—肠吻合第67页/共81页第六十七页，共82页。保留幽门的胰、十二指肠切除术1978年Traverso和Longmire提出不作远端l／2胃切除，保留全部胃、幽门及十二指肠lcm只需作十二指肠—空肠端侧吻合优点：简化Whipple术减少Whipple术后并发症缺点：可能发生吻合口溃疡是否符合肿瘤根治术原则？第68页/共81页第六十八页，共82页。全胰切除术优点：彻底切除胰内多中心病灶清除胰腺周围淋巴结更为方便和彻底完全避免胰瘘的产生缺点：失去胰腺外分泌及内分泌功能－－糖尿病生活质量比Whipple术者差术后5年生存率与Whipple术尚无显著统计学差别第69页/共81页第六十九页，共82页。胰头癌扩大切除术Whipple/全胰切除＋受癌肿侵犯大血管切除优点：提高胰头癌切除率缺点：手术死亡率及术后并发症发生率高术后生存期？第70页/共81页第七十页，共82页。胰体尾部癌根治性切除胰体尾部切除及脾脏切除确诊时多为晚期根治性切除者不到5％切除时已有胰外转移术后生存期常不满1年第71页/共81页第七十一页，共82页。姑息性手术胆管减压引流术外引流术(胆总管T管引流、胆囊造瘘)内引流术(胆囊或胆总管—空肠吻合)胃—空肠吻合术不能延长病人生存期第72页/共81页第七十二页，共82页。止痛治疗胰体尾部癌侵犯腹腔神经丛腹腔神经丛阻滞(6％石炭酸/无水酒精)腹腔动脉二侧分别注射无水酒精5ml双侧内脏大神经切断术左侧内脏大神经切断术第73页/共81页第七十三页，共82页。化学治疗途径：全身化疗经动脉介入化疗局部注射药物化疗药物：吉西他滨（GemcitabineGEM）为主第74页/共81页第七十四页，共82页。胰腺癌化疗方案吉西他滨600mg/m2，d1，8

28天

顺铂40mg/m2，d1

表阿霉素40mg/m2，d1