妇产科静脉血栓性疾病的预防和处理课件

关于静脉血栓性疾病（VIE)静脉血栓性疾病主要是指深静脉血栓形成（DVT）。在西方国家的发生率为1/2000，国内的研究资料显示，妇科DVT发生率约为16%，产科在我国尚无确切的统计数据。主要并发症或致死原因是肺栓塞。静脉血栓性疾病的形成类型静脉血栓性疾病形成包括两种类型：①血栓性静脉炎是静脉壁内膜由于各种病源菌所致的炎性反应导致血栓形成，血栓与管壁粘着较紧不易脱落；②静脉血栓形成是由于血流缓慢和血液高凝状态导致的血栓形成，大都位于深静脉，血栓与管壁粘着不很致密，容易脱落导致栓塞。———这两种类型实际上是血栓病理变化的两个不同发展阶段，可以互相转变，亦可同时并存，故通称为静脉血栓性疾病。引起静脉血栓形成的主要三大因素静脉血流缓慢血液高凝状态静脉壁损伤严重性静脉血栓性疾病往往是急性形成伴慢性症状，可以累及全身脏器，一般表现为浅静脉血栓性静脉炎、深静脉血栓形成和肺栓塞。其中深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE）是妇产科常见的严重并发症。浅静脉血栓性静脉炎浅静脉血栓性静脉炎常表现为受累静脉局部红肿热痛，可及条索状物，全身反应较轻。诊断不难，只要改善循环，治愈后极少遗留后遗症。深静脉血栓深静脉血栓形成：最常见于下肢，起病隐匿，发病时的临床表现常不典型，有时直到血栓累及髂股静脉，引起相应症状方被察觉，有些始终未发现。血栓如果发生于大静脉如髂股静脉，可引起明显症状，如下肢疼痛、肿胀，并伴有低热。若血栓扩展累及整个下肢静脉，则症状消退缓慢，导致各种后遗症状，如长期行走不便、下肢水肿、溃疡、甚至局部组织坏疽。一旦血栓脱落则可发生肺栓塞，造成猝死。妇科手术血栓栓塞危险度的评价轻度危险：无其他危险因素存在的小手术或年龄小于40岁得大手术；中度危险：

1）小手术患者具有个人或家族静脉栓塞史、肺栓塞史2）30分钟以上的大手术3）体重80kg以上4）患有大静脉曲张5）术后固定超过4h以上；合并感染或重要器官疾病；如心肺疾患、恶性肿瘤、肠道炎症、肾病综合征；心衰或近期心梗。

高度危险：1）具备3种或以上中危因素2）妇癌的大型盆腹腔手术3）大手术患者个人和家族具有静脉栓塞史、肺栓塞或血栓形成倾向；4）瘫痪或下肢制动。

产科手术血栓栓塞危险度的评价轻度危险：无其他危险因素及并发症的选择性剖宫产患者。中度危险：年龄35岁以上、体重80kg以上、产次4次或以上、大静脉曲张、伴有感染、子痫前期等。高度危险：具备3种或以上中危因素，血栓形成倾向、下肢瘫痪、抗磷脂抗体综合征。临床表现症状：有疼痛、肿胀、充血、湿疹、局部牙痛、功能障碍等。但有症状的DVT患者仅占36%！1）一侧肢体突然肿胀，70%是左下肢。约2/3人群的左髂静脉前方被髂总动脉跨越压迫。2）患肢胀痛，轻者仅感局部沉重，站立时症状加重。3）股青肿：个别患肢深、浅静脉广泛性血栓形成，伴有动脉痉挛缺血形成股青肿，皮色紫绀，可导致肢体静脉型坏疽。肺栓塞的体征：下肢肿胀的病人活动后突然出现呼吸困难、胸痛、紫绀、休克、昏厥等症状，应怀疑肺栓塞。临床表现右下肢血栓发生肺栓塞的机会高于左下肢。静脉血栓性疾病的诊断病史、症状、体征、辅助检查1）多普勒超声检查：简单快捷，最好的无创诊断方法，临床首选。多普勒超声对近端DVT的诊断敏感度和特异度为97%。对有症状的远端血栓诊断的敏感度为75%，检查时可对肢体的各段血管进行听诊。2）加压血管超声：先行双下肢静脉超声显示静脉管腔内无血流信号，然后将超声探头压迫患处扩张的静脉，检查其可压缩性，不能压瘪或仅部分压瘪者提示血栓存在。敏感性为100%，特异性97%，准确性97%。被誉为无创血管造影术，已有逐渐取代造影的趋势。3）静脉血管造影：优点：诊断的金标准。可清晰显示血栓的位置、范围、形态和侧枝循环情况。缺点：有创检查，有发生过敏和血栓的危险，病人不愿意接受。4）MRI：诊断小腿血栓优于目前其他非创伤性检查方法，尤其适用于盆腔内和下肢静脉血栓的诊断。费用较高，不能广泛应用。5）核素静脉显像：图像分辨率不如静脉血管造影，少用。妇产科手术后VET的预防严格掌握手术指征，对高危患者应减少手术时间、缩小手术范围；术前应补充晶体液，防止血液浓缩，术中操作轻柔，减少对血管刺激；术后予以双下肢按摩，鼓励患者早下床活动，避免腹胀，保持大小便通畅；加强导管护理，置管和封管时严格无菌操作，降低刺激性药物浓度，避免药物直接刺激血管引起静脉炎，减少医源性深静脉血栓形成。少用或不用止血药物。注意静脉血栓出现的时间对预防很重要，50%的静脉血栓出现在手术后24小时内，75%在术后3天内。有高危因素的患者术前可运用抗凝剂。小剂量皮下注射肝素疗法，是所有预防措施中研究最广泛的。预防性用药还可以用双香豆素钠（华法林），预防效果与小剂量肝素相同，但不适用于孕妇。低分子肝素由于其副反应更少，使用方便，目前应用较为广泛。术后可使用华法林，鼓励早期下床行走，可有效地降低术后静脉血栓栓塞的危险。对抗血小板药物阿司匹林的预防作用，目前评价不一。产科静脉血栓疾病的预防从产前检查开始，加强孕期保健和管理，注意询问有无个人及家族静脉血栓形成史，并对高危人群进行血栓形成倾向的评估。孕期积极防治妊娠并发症，严格掌握剖宫产手术指征，预防产褥感染，产后鼓励早期活动。对有静脉血栓史、遗传性或获得性易栓症的孕妇，尤其是高龄、肥胖、长期卧床、剖宫产手术者，主张用普通肝素或低分子肝素行预防性抗凝治疗。溶栓药物以链激酶和尿激酶为常用。在抗血栓性疾病的治疗中，抗血小板药物阿司匹林常作为辅助疗法。血栓形成的严重患者需行手术治疗。手术取栓的目的是防止静脉性坏死，挽救肢体，减少血栓形成后综合征。注意ACCP血栓预防指南推荐对所有妇产科大手术患者进行血栓预防（1A级）。对于妇产科大手术者，建议预防持续至患者出院（1C级）。于接受癌症手术，年龄大于60岁，或者既往有静脉血栓病史等特别高危的患者，建议持续预防直至出院后2-4周（2C级）。对于静脉血栓性疾病，预防意义远超过治疗。重视静脉血栓性疾病发生的高危人群，改善其生活习惯，消除疾病的好发因