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文档简介
抗菌的合理与优化第一页,共九十页,2022年,8月28日第一部分各类抗菌药物简介第二页,共九十页,2022年,8月28日表临床常用青霉素类药物的抗菌活性病原菌氨苄西林青霉素G美西林苯唑西林青霉素V哌拉西林替莫西林替卡西林G+球菌金黄葡萄球菌a---++--++-化脓性链球菌++++++++++-++肺炎链球菌++++++++++-+粪肠球菌+++--+++--G-细菌大肠埃希菌+-+--+++++克雷伯菌属--+--++++-肠杆菌属--+--+++粘质沙雷氏菌--+--+++++铜绿假单胞菌-----++-++流感嗜血杆菌++----+++奈瑟淋球菌+++--++-脆弱类杆菌--+--++-+第三页,共九十页,2022年,8月28日表耐酶青霉素类药物间比较苯唑(Oxacillin,P12)氯唑(Cloxacillin)氟氯(Flucloxacillin)双氯唑(Dicloxacillin)抗菌活性11:1.51:1.81:2半衰期(hr)11.51.82蛋白结合率(%)93949597血浓度(mg/l)16.7181823组织浓度较高者体液(除外腹水、痰、胎盘)胸水、骨、关节、胎盘、乳汁均衡骨、关节、胎盘第四页,共九十页,2022年,8月28日表哌拉西林与替卡西林的比较替卡西林(羧噻吩青霉素纳)哌拉西林(氧哌嗪青霉素)抗菌活性羧苄青霉素替代药,对G—比羧苄强数倍(对铜绿假单胞菌强2~4倍)抗菌谱与抗菌作用比替卡西林广和强指征主要用于铜绿假单胞菌及敏感的G—菌感染对G+、G—、厌氧菌均有效包括铜绿、肠杆菌科、沙雷菌有强活性血药浓度静注3g达239mg/L静注1g达142mg/L组织浓度胸水(30~60%)csf(30%)胆汁为血浓度数倍胆汁(467mg/L)前列腺(71.5mg/L)csf(32%),皮下=血浓度蛋白结合率50—60%17~22%酶联合制剂特美汀(替卡+克拉维酸)他唑西林(哌拉+他唑巴坦)第五页,共九十页,2022年,8月28日各代头孢菌素抗菌活性比较病原菌第一代药第二代第三代第四代头孢氨苄头孢唑林头孢克罗头孢呋新头孢西丁头孢噻肟头孢他定头孢吡肟金葡萄++++++++++++++化脓链球菌+++++++++++++++肺炎链球菌+++++++++++++粪肠球菌--------大肠埃希菌++++++++++++++++克雷伯菌属++++++++++++++++肠杆菌属-----++++粉质沙雷氏菌----+++++++流感嗜血杆菌+++++++++++淋球菌---++++-++不动杆菌属------++铜绿假单胞菌-----++++++嗜麦芽窄食单胞菌------++类杆菌----+++--第六页,共九十页,2022年,8月28日头孢菌素的分代及其抗菌活性比较分代临床常用品种抗菌活性对β-内酰胺酶的稳定性G+菌G—菌第一代头孢噻吩、头孢噻啶、头孢唑林、头孢拉定、头孢硫脒++++耐青霉素酶第二代头孢呋辛、头孢孟多、头孢替安、头孢尼西、头孢雷特++++耐青霉素酶+头孢菌素酶(除外孟多、替安、哌酮)第三代头孢噻肟、头孢唑肟、头孢曲松、头孢地嗪、头孢他啶、头孢哌酮、头孢匹胺、头孢甲肟、头孢磺啶、头孢咪唑++++第四代头孢匹罗、头孢吡肟、头孢克定++++++AMPc酶+部分ESBLs第七页,共九十页,2022年,8月28日其他B-内酰胺类药物单环类:氨曲南头霉类:头孢西丁、头孢美坐、头孢米诺酶抑制剂:舒巴坦、他唑巴坦、克拉维酸碳青霉烯类:亚胺培南、美洛培南、厄他培南第八页,共九十页,2022年,8月28日第三代头孢菌素比较头孢他啶CAZ头孢三嗪CTRX头孢噻肟CTX头孢哌酮CPZ静注1g后血药高峰浓度(mg/L)102150102153半衰期(hr)1.78、21.7蛋白结合率(%)10-179535-4590抗肠杆菌科+++++~+++++++-+++抗铜绿假单胞菌++++++++++抗G+菌*++++++厌氧菌—+++排泄肾肝、胆体内代谢和肾肝、胆组织浓度高部位骨、腹腔、皮肤、CSF皮肤、CSF、肝、胆、腹水骨、CSF肝、胆、子宫、副鼻窦影响菌群+++++++出血倾向±+±+对β-内酰胺酶稳定性耐耐耐不耐第九页,共九十页,2022年,8月28日头孢唑肟(ceftizoxime)类似头孢噻肟,头孢地嗪(cefodizime)类似头孢三嗪,但具有促进人体免疫功能作用。头孢匹胺(cefpiramide)类似头孢哌酮,对铜绿假单胞菌作用更强,半衰期达4.5小时。第十页,共九十页,2022年,8月28日表头孢西丁与头孢美唑的比较头孢西丁头孢美唑对需氧菌+++++对脆弱类杆菌+++++~+++对其他厌氧菌+++++对β-内酰胺酶并对ESBL稳定同左肌注1g(血浓度)22.5mg/l90.1mg/l静推1g124.8mg/l354.5mg/l入CSF+±第十一页,共九十页,2022年,8月28日单环菌素类(单环β-内酰胺类)氨曲南(Aztreonan,Azactam)抗菌谱狭窄,仅对大多数需氧革兰阴性菌(包括大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌等克雷伯菌属、沙门菌属、志贺菌属、变形杆菌属、产气杆菌、赫夫尼亚及普罗威登菌等)有很强的抗菌活性。与其它抗生素比较,对大多数肠杆菌科细菌的作用与第三代头孢菌素相似或略优,与拉氧头孢相似,次于亚胺培南。对铜绿假单胞菌作用与头孢哌酮、哌拉西林相似,对多种β-内酰胺酶稳定。由于化学结构不同与其他β-内酰胺类抗生素无交叉过敏反应。近年发现其对金属酶亲和力低。第十二页,共九十页,2022年,8月28日舒巴坦近年观奌1.对不动杆菌有抗菌活性2.对青霉素结合蛋白2a有亲和力,对MRSA可有一定疗效3.可抑制外排泵4.可能有后效作用第十三页,共九十页,2022年,8月28日
几种强有力广谱抗菌药物的比较特点类型碳青霉烯类四代三代泰能美平克倍宁头孢吡肟舒普深特治星抗菌活性123G++++<泰能>泰能++++G-++++>泰能<泰能+++++不动++++++,+++厌氧+++++++++-++++超广谱酶ESBL,AmpCAmpCESBL分布特点血血肝胆肝胆毒副作用神经、肾脏轻肾脏>美平轻出血肝损引起真菌感染+++++++++++++++常用剂量(g)232-34-64-69-13.5第十四页,共九十页,2022年,8月28日各种酶抑制剂复方制剂的比较氨苄西林-舒巴坦阿莫西林-克拉维酸替卡西林-克拉维酸头孢哌酮-舒巴坦哌拉西林-他唑巴坦商品名优力新力白丁特美丁舒普深特治星肠杆菌科++++++~++++++++~+++绿脓、沙雷菌--++~++++++++~+++不动杆菌++--++-肠球菌++++++-+++嗜麦芽窄食单胞菌--+++++++中枢感染+---+第十五页,共九十页,2022年,8月28日舒普深中头孢哌酮剂量由1g加至1.5g,目的是减少中介耐药(剂量依赖)和增加T>MIC第十六页,共九十页,2022年,8月28日碳青霉烯类药物比较Imipenem(IP)Meropenem(MP)PaniPenem(PP)肾脱氢肽酶不稳定稳定稳定联合用药加抑酶剂西司他丁无须用为减轻肾小管毒性配合使用倍他米隆(betamipron)抗G+菌+++~++++~+++抗肠杆菌科++++++++++抗铜绿假单胞菌++~++++++++抗厌氧菌+++++++++肾毒、神经毒<4g每天则毒性降低小小酶诱导强弱第十七页,共九十页,2022年,8月28日厄他培南1.对铜绿、不动等非发酵菌疗不佳。2.用于治疗除以上菌以外所致的严重感染及多重耐药菌感染。如腹腔感染.3.美国25家医院2000-2009年使用此药未增加碳青类耐药性,相反,可增加铜绿菌对亚胺培南、左氧、头孢吡肟、哌拉西林-他唑巴坦的敏感性。第十八页,共九十页,2022年,8月28日喹诺酮类目前主要用:氧氟沙星左氧氟沙星环丙沙星莫西沙星吉米沙星第十九页,共九十页,2022年,8月28日喹诺酮类药物作用特点抗菌谱广:除对G—杆菌有强大作用外,尚对部分G+菌、军团菌、衣原体、支原体、分枝杆菌有较好抗菌活性,属杀菌剂。体内分布广:其蛋白结合率低,能渗透入各组织和体液中,细胞内浓度高,生物利用度高。适用于临床各部位的感染。多数药物既能口服,又能静脉注射,可用于序贯疗法。血浆消除半减期较长,有后效作用,属浓度依赖型抗菌药物,每日仅需给药1~2次,使用方便。第二十页,共九十页,2022年,8月28日喹诺酮:安全性与耐受性皮肤:光毒,
潮红(LOM,SPX)跟腱:跟腱炎/
跟腱撕裂(all)CNS=centralnervoussystemGAT=gatifloxacin,GRX=grepafloxacin,LOM=lomefloxacin,LVX=levofloxacin,OFX=ofloxacin,SPX=sparfloxacin,TVA=trovafloxacin
BreenJ,etal.JRespirDis.1999;20(suppl11):S70-S76.CNS:眩晕
(TVA11%,GAT3%),
失眠(OFX),
中风(LOM),
头痛(GAT4%)Heart:QT间期延长(SPX,GRX)胃肠道:
恶心(GAT8%,LVX1.3%),
腹泻(GAT4%)第二十一页,共九十页,2022年,8月28日用药注意事项不宜用于孕妇、哺乳期妇女。不宜常规用于16岁以下小儿各种感染。不宜用于中枢神经系统疾病患者,尤其有癫痫史者。避免与茶碱类、咖啡因和口服抗凝药(华法令)等药同用。不宜与阿的平和H2受体阻滞剂同用。不宜与制酸剂同用。第二十二页,共九十页,2022年,8月28日
喹诺酮类与第二、三代头孢菌素比较适应症轻、中、重感染中、重度感染耐药性较易,尤以铜绿不易(铜绿除外)血药浓度<10mg/L数10-100mg/L以上抗生素后效应有对G-无细胞内杀菌易进入不易前列腺易进不易炎性CSF进入少达有效水平禁忌儿、孕、神经系疾病无给药方式浓度依赖时间依赖第二十三页,共九十页,2022年,8月28日大环内酯类药物
本类药物新品种有阿齐、克拉、罗红、地红、氟红、罗地、米欧卡霉素等。新品种优点:①口服吸收完全,不受胃酸影响;②血药及组织浓度增高;③半衰期长;④主要抗G+菌加强,也对支原体、衣原体、非结核分枝杆菌和弓形体等作用增强;⑤副作用小。第二十四页,共九十页,2022年,8月28日新大环内酯类药物比较第二十五页,共九十页,2022年,8月28日氨基苷类药物的毒性比较(1)亚临床耳毒性发生率约10~20%。(2)最近客观比较庆大、阿米卡星、奈替米星的耳毒性以庆大最大,阿米卡星次之。(3)奈替米星的毒性低,尚无临床资料。第二十六页,共九十页,2022年,8月28日糖肽类抗生素万古霉素、去甲万古霉素本品为快速杀菌剂,对各类革兰阳性菌包括耐药金葡菌和肠球菌,具有强大的抗菌活性,对MRSA、PRP也有效。但对革兰阴性菌大多耐药。体内分布广,脑膜有炎症时可透过血脑屏障。本品有一定耳毒性和肾毒性,静滴过快时可引起上半身潮红,血压下降等(红人综合症)。第二十七页,共九十页,2022年,8月28日替考拉宁
新的糖肽类抗生素。对葡萄球菌(包括产酶菌和MRSA、PRP)。链球菌崐属、肠球菌群和难辨梭状芽胞杆菌、产气荚膜杆菌、丙酸杆菌等革兰阳性需氧菌和厌氧菌均有抗菌活性,比万古霉素强数倍,对部VRE有效。血高峰浓度达34.4mg/L(4mg/kg时),血半衰期50小时,超过血浓度的脏器有肝、胰、心脏、骨骼、扁桃体,进CFS中不多,主要从肾排泄。有肝、肾、神经系统不良反应,不良反应比万古霉素小。第二十八页,共九十页,2022年,8月28日磷霉素
化学合成的广谱抗生素,为一种杀菌剂,对金葡萄、大肠杆菌、沙雷氏菌、铜绿杆菌所致的各种感染均有一定疗效,本品与其他抗生素之间无交叉过敏性和耐药性,毒性极低。磷霉素分子量小,易吸收,可通过主动转运,在菌体内形成高浓度,血清蛋白结合率低,抗原性小,对MRSA的PBP2a等青霉素结合蛋白亲和力强,并能与多重耐药性铜绿(MRSA)作用,使其外膜出现破迹,便于进攻,故磷霉素与多种抗菌药有很好的协同作用。第二十九页,共九十页,2022年,8月28日
近年来报道多种同时并用疗法和时间差攻击疗法,前者如用磷霉素+诺氟沙星(或氟氧头孢、头孢他定等)治疗MRSA或铜绿感染,后者如静脉注射磷霉素2g,60分后再点滴头孢哌酮/舒巴坦(或阿贝卡星、头孢哌酮/舒巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、万古霉素等)治疗晚期癌症患者重症MRSA或混合感染,都获得良好疗效。第三十页,共九十页,2022年,8月28日主要抗革兰阳性菌的抗生素与抗菌药青霉素类:青霉素C,青霉素V
耐青霉素酶的青霉素:苯唑西林,邻氯西林,二氯西林,氟氯西林, 甲氧西林,萘夫西林等
β-内酰胺酶抑制剂合剂:阿莫西林/克拉维酸,氨苄西林/舒巴坦等大环内酯类:一代:红霉素,柱晶白霉素,乙酰螺旋霉素,麦迪霉素 二代:罗红霉素,克拉霉素,阿奇霉素,地红霉素 三代:泰利霉素林可霉素类:林可霉素,克林霉素链阳霉素类:奎奴普丁/达福普汀糖肽类:万古霉素,去甲万古霉素,替考拉宁,oritavancin恶唑烷酮类:利奈唑胺其他:利福平,夫西地酸,杆菌肽
替甲环素第三十一页,共九十页,2022年,8月28日窄普抗菌药G+:青G红(老一代)林可糖肽利奈唑胺G-:氨曲南粘菌素第三十二页,共九十页,2022年,8月28日抗真菌药物的选用与比较药物分类作用机制多烯类两性霉素B
两性霉素B脂质复合剂(ABLC)质脂体两性霉素B胆固醇复合剂(ABCC)
[即两性霉素B胶质分散体(ABCD)]
两性霉素B脂质体(L-AmB)作用于真菌细胞膜上麦角固醇,(比作用于人的胆固醇强10倍),使膜形成多孔状→基质外泄三唑类氟康唑伊曲康唑伏立康唑抑制细胞色素450类固醇合成酶,阻止麦角醇合成耐药:①细胞色素P450编码的基因突变;②外排泵;③膜通透性下降;④甾醇去胞和酶失活第三十三页,共九十页,2022年,8月28日嘧啶类5-氟胞嘧啶(抑制剂)棘白霉素类卡泊芬净米卡分净DNA合成抑制剂,干扰真菌核酸合成。单独用易耐药:真菌的胞嘧啶透性酶或胞嘧啶脱氨基酶失活。抑制细胞壁β-D-1.3葡聚糖合成,菌丝发生改变第三十四页,共九十页,2022年,8月28日氟康唑(念)最常见的不良反应见于胃肠道,长期治疗者亦需监测肝功能,可能存在药物相互作用(详见说明书)侵袭性念珠菌病;200~400mg/d,若氟康唑治疗5d后,患者仍不能退热,或出现其他症状,则应换用伊曲康唑等其他药物。念珠菌病的预防;50~400mg/d,疗程不宜超过3周伊曲康唑(念、曲等)长期治疗时应注意对肝功能的监护,应避免与其他肝毒性药物合用。可能存在药物之间相互作用,详见说明书第1~2天;200mg静滴,每天2次,第3~14天,200mg静滴,每天1次,输注时间不得少于1小时;后序贯使用口服液,200mg,每天2次,直至症状改善及影像学病灶基本吸收。IFI的预防治疗,口服液每天5mg/kg,疗程一般为2~4周伏立康唑(曲首选、念)中至重度肾功能不全患者不得经静脉给药。患者在用药后发生短暂视觉障碍的比例可达30%,可能存在药物间相互作用,详见说明书。负荷剂量:静脉给予6mg/kg,每12h1次,连用2次。输注速率不得超过每小时3mg/kg,在1~2h内输完。维持剂量:静脉给予4mg/kg,每12h1次。治疗不耐受者将维持剂量降至3mg/kg,每12h1次。第三十五页,共九十页,2022年,8月28日卡泊芬净米卡芬净(念、曲)严重肝功能受损者应避免用药,可能存在药物间相互作用,详见说明书(米卡芬净50mg-150mg/d)侵袭性曲霉病,第1天70mg/d,之后50mg/d,输注时间不得少于1h,疗程依病情而定。氟胞嘧啶(念)监测血液和肝脏不良反应。严重肾功能不全及对本品过敏者禁用,孕妇慎用,哺乳妇女不宜使用。阿糖胞苷可使本品抗真菌作用失活。本品不宜与骨髓抑制药物同时使用。每天100~150mg.kg,口服分4次,静滴分2~4次给药。成人一般每次2.5g,滴速4~10ml/min。肾功能不全者需减量。第三十六页,共九十页,2022年,8月28日个体化用药及方法一、看病人,立即评估:1.轻、中、重重:呼吸机相关性肺炎、医院获得性肺炎、脓毒症、休克(感染性)、脑膜炎、术后腹膜炎2.受体免疫情况正常降低:白细胞降低、免疫抑制剂治疗、年龄(>60;<2岁)、器官移植、AIDS
其发热结合免疫抑制程度按中、重处理。3.全身或局灶感染:按炎症部位药物浓度选药4.病原体:耐药程度:细菌种类:住院时间长短:院内、院外本院常见菌的耐药谱第三十七页,共九十页,2022年,8月28日二、方法:1.重症:预后与起始治疗方案密切相关;降阶梯2.轻、中:针对耐药考虑:ESBL:泰能(碳青霉烯类)、舒普深(酶联合制剂)、头霉素类、丁卡AmpC:泰能(碳青霉烯类)、丁卡、马斯平MRSA:万古霉素VRE:替考拉宁耐药菌株-上阶梯第三十八页,共九十页,2022年,8月28日三、降低耐药性:①均匀使用各种药(个体化用药)②重症用药注意单用有诱酶作用③区分污染菌和病原菌:控制滥用④时间依赖和浓度依赖防止出现“突变选择窗”5.感染控制策略第三十九页,共九十页,2022年,8月28日联合用药一)、一般情况只需单用:轻症、中度感染者,局灶感染着,药敏试验证实的敏感药物,明显诱酶药物单用:如头孢西丁、泰能、克拉维酸联合制剂,强有力的广谱药:泰能、美平、马斯平、舒普深、特治星。第四十页,共九十页,2022年,8月28日二)、联合用药一般只需二联,其应用指针:
严重感染,不明病原的重型感染,混合感染,避免耐药和毒副反应。第四十一页,共九十页,2022年,8月28日三)、联合用药技巧:
1)磷霉素的联用,2)β-内酰胺类+氨基糖苷类,3)快效杀菌剂与快效抑菌剂前者大剂量,后者小剂量;前者先用,后者后用。第四十二页,共九十页,2022年,8月28日四)、错误联合:
两者有相同毒性,两者抗菌谱等同,两者作用于细菌同一靶位。第四十三页,共九十页,2022年,8月28日第二部分合理与优化应用、第四十四页,共九十页,2022年,8月28日抗菌药物的合理使用:
保持微生态的平衡:临床上治疗感染时应尽量选用不干扰或少干扰菌群的药物。针对干扰菌群程度将抗菌药物分为三类:1、不干扰者有青霉素G、头孢克罗、头孢拉定、多粘菌素、强力霉素、红霉素、喹诺酮类、替硝唑、复方新诺明等。2、干扰小者有头孢呋新、头孢噻肟。3、干扰菌群明显者有氨苄西林、阿莫西林、苯唑西林、哌拉西林、头孢哌酮、头孢三嗪、头孢他定、亚胺配能、氯林可、四环素、灭滴灵。第四十五页,共九十页,2022年,8月28日药物分线使用建议1.轻症:青霉素G、苯唑青、氨苄青、红霉素、头孢一代等。2.中度感染:头孢呋新、头孢西丁、阿奇霉素、克林霉素、舒氨西林等。3.重症:头孢三、四代、去甲万吉。危重:哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、碳青霉烯类、万古、替考拉宁、利奈唑胺。第四十六页,共九十页,2022年,8月28日药效评估
最小抑菌浓度;最小杀菌浓度;药时曲线;药时曲线下面积;胞内浓度;组织浓度;药物后效作用。第四十七页,共九十页,2022年,8月28日药代动力学/PK>PD1g亚胺培南和美罗培南静滴药时曲线024681101001000imipenem(9例病人)meropenem(10例病人)mg/l小时第四十八页,共九十页,2022年,8月28日抗菌药物的杀菌作用特性与PK/PD参数杀菌作用特性PK/PD参数抗菌药物浓度依赖性杀菌和强持续效应AUC/MIC或Cmax/MIC氟喹诺酮类氨基糖苷类制霉菌素两性毒素B时间依赖性杀菌和弱~中等程度持续效应T>MICβ内酰胺类、红霉素等老一代大环内酯伊曲康唑时间依赖性杀菌和强持续效应AUC/MIC阿奇霉素等新一代大环内四环素类万古霉素氟康唑第四十九页,共九十页,2022年,8月28日PK/PD补充青霉素与碳青霉类T>MIC值比头孢类低;大环内酯类:T>MIC为40-50%。万古、四环、阿奇、链阳的参数为AUC/MIC>=75。第五十页,共九十页,2022年,8月28日关键是维持药物浓度高于MIC的时间
T>MICorAUC>MICAUCCmax对时间依赖性抗生素(β—内酰胺类抗生素)T>MICorAUC>MIC第五十一页,共九十页,2022年,8月28日MPCMIC防突变浓度最小抑菌浓度突变选择窗1010CFU/ml第五十二页,共九十页,2022年,8月28日欧州国家主要品种为青霉素、红霉素、阿莫西林、哌拉西林、头孢呋辛等,新型抗菌药物使用量与使用频率非常低第五十三页,共九十页,2022年,8月28日与国外比较1.我国抗菌药物使用总量是美国10倍,包括人与动植物。2.住院病人抗菌药用量为发达国家2.8倍。第五十四页,共九十页,2022年,8月28日附加损害是指由抗生素治疗引起的
生态学损害,包括:筛选出耐药菌株促进多重耐药细菌定植促进多重耐药细菌造成的感染第五十五页,共九十页,2022年,8月28日抗菌药物诱导耐药的潜能区分高诱导亚胺培南头孢他定环丙沙星羧苄西林低诱导马斯平美洛培南左氧沙星两性B第五十六页,共九十页,2022年,8月28日第三代头孢菌素可诱导耐万古霉素的肠球菌(VRE)产超广谱β-内酰胺酶的克雷伯菌耐β-内酰胺类的不动杆菌艰难梭状芽孢杆菌第五十七页,共九十页,2022年,8月28日喹诺酮类耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(MRSA)耐喹诺酮的革兰阴性杆菌,包括铜绿假单胞菌第五十八页,共九十页,2022年,8月28日目前中国大陆耐药严重的细菌:产ESBLS大肠埃希菌的检出率高达56.8%产ESBLS肺炎克雷伯菌的检出率高达42.3%多重耐药铜绿假单胞菌的检出率为9.6%多重耐药鲍曼不动杆菌的检出率为48%甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌(MRSA)检出率63.9%其他嗜麦芽窄食单胞菌,GISA、VRE、PRSP等等。第五十九页,共九十页,2022年,8月28日六、优化抗菌治疗RightPatient(有指征的病人)RightAntibiotic(合适的抗生素)Dose (剂量及其分配,即方案)Duration (疗程、包括开始时间)MaximalClinicalOutcome (尽可能好的临床结果)MinimalResistance (尽可能低的耐药)第六十页,共九十页,2022年,8月28日优化抗菌治疗优点与“合理应用抗菌药物”的比较不仅疗效好,而且要求能够防止耐药和更好的药物经济学效果。与“抗菌药物监管”的比较将控制抗菌药物应用及将药物用得更好统一起来,更全面,更平衡。第六十一页,共九十页,2022年,8月28日优化治疗内容
可以借鉴和研究的策略转换治疗循环治疗抗生素干预降阶梯治疗短程治疗第六十二页,共九十页,2022年,8月28日(一)转换治疗●类型:静脉→口服
血清浓度降低(β-内酰胺类)—降级治疗 (头孢呋辛)血清浓度不变(FQ、MAL)—序贯治疗 (可乐必妥)●优点:保证疗效
节约费用 减少医院感染早日回归家庭和社会第六十三页,共九十页,2022年,8月28日口服吸收达60%-90%药物多平西环素、米诺环素、利福平、克林霉素、头孢氨芐、头孢拉定、阿莫西林、甲硝唑、左氧氟沙星、氟康唑第六十四页,共九十页,2022年,8月28日(二)、循环治疗(替换疗法)●法国Pellogrin大学医院1996年底起7年间2856例VAP患者(>48h)●轮换方法:早发性VAP(<7d)阿莫西林/克拉维酸 头孢噻肟 头孢曲松 头孢匹罗每月轮换第六十五页,共九十页,2022年,8月28日晚发性VAP(>7d)头孢吡肟 哌拉西林/他唑巴坦 亚胺培南 替卡西林/克拉维酸 头孢他啶每月轮换第六十六页,共九十页,2022年,8月28日结果VAP发病率95-96年97-98年99-01年PVAP23%15.7%16.3%0.002早发性13.5%9.1%5.9%0.02晚发性86.6%91.6%94.0%0.02耐药GNB42.2%34.5%41.7%NS洋葱伯克菌11.7%7.4%3.7%0.005结论:轮换用药有助于避免VAP,改善晚发性VAP-GNB对抗生素的敏感性(特别是Pip/Taz和CFP)第六十七页,共九十页,2022年,8月28日ICU内经验性轮换抗菌治疗对病死率的影响◆Virginia大学医学中心ICU轮换前后各1年对照(1997-1999),1456例连续性病例,540例感染第六十八页,共九十页,2022年,8月28日肺炎腹膜炎和不同原因Sepsis1-3月环丙±克林碳青霉烯类4-6月Pip/Taz吡肟+甲硝唑7-9月碳青霉烯类环丙+克林10-12月吡肟±克林Pip/Taz◆方案第六十九页,共九十页,2022年,8月28日结果:循环用药对预后的影响未轮换轮换P感染数175142粗病死率38.1%15.5%0.001归因病死率54.4%34.8%0.035GPC感染死亡
例数/100ICU例次4.0%1.2%0.006
例数/1000ICU例日8.9%03.1%00.04第七十页,共九十页,2022年,8月28日
未轮换轮换PGNB感染死亡
例数/100ICU例次3.4%0.3%<0.001
例数/1000ICU例日6.7%00.7%00.0002VAP粗病死率33%18.6%0.04第七十一页,共九十页,2022年,8月28日反对方观点●现有研究总体质量不高●方法缺乏标准化。有同类药物内的,也有不同类药物间的;设计观察耐药率可能受到干扰因素多;周期从1个月至26个月不等,虽然合适的周期尚未确定,但1个月可能太短,而26个月太长。第七十二页,共九十页,2022年,8月28日抗生素替换应注意的问题
(多数学者观点)●抗生素替换有助于遏制一定环境内已经存在的G-杆菌的某种严重耐药问题,并可能提高初始经验性治疗的成功率●准确掌握对原来用药的耐药机制是替换取得成功的关键第七十三页,共九十页,2022年,8月28日●
用于替换的抗生素应不受原耐药机制的影响:◆
产ESBL菌的流行:酶抑制剂复合物替换第3代头孢菌素
◆产AmpC酶细菌的流行:第4代头孢菌素替换3代头孢菌素第七十四页,共九十页,2022年,8月28日●
抗生素替换过程中应尽量避免产生挤压耐药气球的效应——即新耐药细菌的出现取代原耐药细菌的消失◆理论上,多样化用药可更好地避免致病菌长期面临一种或某几种特定抗生素的耐药选择压力第七十五页,共九十页,2022年,8月28日(三)、抗生素策略性干预在ICU内有计划的实施可能有助于减少耐药和某些耐药菌的选择与流行,如头孢他啶高度耐药菌株流行时换用头孢吡肟有助于头孢他啶耐药的控制;派拉西林/三唑巴坦尚可减少MRSA和耐万古霉素肠球菌(VRE)的流行。变循环用药为主动干预,目标更明确(依据药敏结果)第七十六页,共九十页,2022年,8月28日抗生素限制使用对耐药菌感染效果作者国家目标细菌干预方式结果Rahaletal美国产ESBL肺炎克雷伯菌全院限用头孢菌素产ESBL肺炎克雷伯菌感染减少;多重耐药革兰阴性菌感染减少;耐亚胺培南铜绿假单胞菌感染增加;第七十七页,共九十页,2022年,8月28日作者国家目标细菌干预方式结果Glamarellletal希腊革兰阴性菌卫生措施、特殊人群教育、限制广谱抗生素使用(CF、FQ)限用的抗生素用量减少;非限用抗生素并未增加;相关耐药减少第七十八页,共九十页,2022年,8月28日作者国家目标细菌干预方式结果Qualeetal美国VRE限制万古霉素、头孢菌素,应用含酶抑制剂抗生素肠道VRE定植减少第七十九页,共九十页,2022年,8月28日根据耐药率处理(卫生部文件)
>30%:预警至医院和临床>40%:慎重经验用药>50%:按药敏用
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