急性百草枯中毒诊治专家共识

急性百草枯中毒专家共识解读概述百草枯(PQ)：高效非选择性接触型除草剂，遇土失活；发病率：逐年上升，居第二位；毒性：对人毒性强，致死量：20%PQ5-15ml(20-40mg/kg)；病死率：高达50%～70%，居中毒第一位；死亡原因：MODS；主要死因是百草枯肺：APQP时，肺是主要靶器官，早期表现ALI/ARDS，后期出现肺纤维化。毒代动力学-理化特性百草枯：联吡啶阳离子盐，白色晶体，无味，不挥发，易溶于水，微溶于乙醇，在酸性及中性溶液中稳定，遇碱水解，遇土失活，有腐蚀性。毒代动力学-不清楚数据来自动物实验吸收：胃肠道：主要途径，吸收率为5％～15％(小肠)

皮肤粘膜：有破损时；呼吸道：极不易吸收。代谢：⑴口服后0.5～4h达血浆峰浓度，15-20h缓慢↓。

⑵很少与血浆蛋白结合，且不分解，分布广泛：

肾：最早浓度最高；肺：口服后15h浓度达峰值，为血浆的10-90倍；肌肉：浓度较高，肌＋肺→

储存库→毒物缓慢释放入血。排泄：主要以原形从肾脏排出；肾功受损→↓10-20倍急性百草枯中毒的诊断APQP的诊断应从以下几个方面综合考虑：

㈠确切的接触史：达到有害剂量：除草用稀释液1口或少许污染完整皮肤、食用污染的植物不算有害量

㈡临床表现：㈢血尿百草枯含量测定诊断：疑似诊断：㈡

临床诊断：㈠＋㈡或㈠临床确诊：㈠＋㈡＋㈢；㈠＋㈢；㈡＋㈢急性百草枯中毒的诊断-接触史服用或接触史：㈠消化道：最常见，自服或误服多见；㈡注射途径：极少见；㈢皮肤粘膜：长时间接触、有破损时，可造成全身毒性。急性百草枯中毒的诊断-临床表现㈠消化系统：口腔烧灼感，口腔、食管粘膜糜烂溃疡，吞咽困难、恶心、呕吐、腹痛、腹泻，甚至出现呕血、便血、胃穿孔、胰腺炎等。★中毒性肝病：多见于中重度中毒，于2～3日出现肝区疼痛、肝脏肿大、黄疸、肝功能异常等。经口中毒急性百草枯中毒的诊断-临床表现㈡泌尿系统：于中毒后2-3d可出现血尿、少尿、蛋白尿，血BUN/Cr↑，严重者发生急性肾功能衰竭。㈢CNS：头痛、头晕、幻觉、昏迷、抽搐等。㈣其他：可有发热、心肌损害、鼻衄、贫血等。经口中毒急性百草枯中毒的诊断-临床表现㈤呼吸系统：咳嗽、咯痰、紫绀、胸闷、胸痛、呼吸困难、双肺干湿啰音。★大量口服：①24h内出现肺水肿、出血，多在1-3d因

ARDS死亡；②存活者，1-2W后发生肺纤维化→呼吸衰竭→死亡。★非大量摄入：亚急性经过，多于1W左右出现胸闷、憋气，2-3W呼吸困难达高峰→多因呼吸衰竭死亡。

★并发症：少数发生气胸、纵隔气肿等。经口中毒急性百草枯中毒的诊断-临床表现㈥辅助检查：⑴胸部X线：滞后临床，随病情而改变。⑵ECG：心动过速或过缓、心律失常、Q-T↑、ST↓等。⑶实验室检查：①血气分析：低氧血症、代酸、呼碱等；②心肌酶谱：升高；③淀粉酶：轻中度升高；④血常规：WBC↑

Hb↓PC↓；⑤肝肾功能：多数明显异常。经口中毒急性百草枯中毒的诊断-临床表现⑷肺部CT：中毒程度不同而表现各异

①重度中毒：渗出为主，数天内侵犯全肺野；

②轻度中毒：肺纹理增多、散发局灶性肺纤维化、少量胸腔积液等，病灶可完全吸收；

③中重度中毒：1W内：肺纹理增粗、叶间裂增宽，渗出或实变以肺底及外带为主，可有胸腔积液；1-2W：肺渗出样或毛玻璃样改变迅速扩大至全肺→严重缺氧→死亡。★存活者：10d肺病变进展自动终止→逐渐吸收→数月完全吸收、不留后遗症。经口中毒钟××，男，50岁，口服PQ100ML入院时胸片钟××，男，50岁，口服PQ100ML入院8天胸部CT急性百草枯中毒的诊断-临床表现接触性皮炎和粘膜化学烧伤：皮肤红斑、水疱、溃疡等，眼结膜、角膜灼伤形成溃疡，甚至穿孔。局部接触通过血管、肌肉、皮肤等部位注射虽然罕见，但临床表现更凶险，预后更差。注射途径急性百草枯中毒的诊断-血、尿百草枯浓度测定国内无统一检测标准，对诊断、病情、预后判断有益；

㈠放射免疫测定法：血浆PQ最小检出量6ng/ml，尿PQ最小检出量30ng/ml；

㈡分光光度测定法：样本量≥5ml，血浆PQ最小检出量

45ng/ml，尿PQ最小检出量250ng/ml；

㈢液相色谱-质谱联用方法：定量检测，简便快速。

㈣碱和海波试管法：定性检测，尿PQ≥2mg/L(＋)，简便易行。急性百草枯中毒的救治无特效解毒剂、救治困难、近年取得一定进展；尽早积极清除毒物是治疗的关键：

院前催吐→院内洗胃导泻、血液净化，争分夺秒！急性百草枯中毒的救治-阻断毒物吸收

催吐：剌激咽喉部洗胃：洗胃液：清水、肥皂水、2%碳酸氢钠溶液；洗胃量≥5L，直到无色无味即彻底。上消化道出血：改用8mg%去甲肾上腺素冰盐水洗胃。吸附：洗胃后立即注入15%漂白土溶液(成人1000ml，儿童15ml/kg)或活性炭(成人50-100g，儿童2g/kg)，后续少量多次灌服吸附剂2-3d。急性百草枯中毒的救治-阻断毒物吸收导泻：20%甘露醇、硫酸钠或硫酸镁等导泻，减少吸收。可试用中药(大黄、芒硝、甘草)导泻。清洗：皮肤接触：立即脱去污染衣服，应用清水和肥皂水彻底清洗皮肤、毛发。眼接触：流动清水冲洗≥15-20min，然后请专科处理。急性百草枯中毒的救治-促进毒物排出㈠补液利尿：有利于维护肾脏功能、促进毒物排泄；

⑴适当补液＋利尿剂维持尿量：出入量负平衡

300ml/h(1d)→200ml/h(2d)→100ml/h(2d)→正常；

⑵利尿剂：呋塞米、托拉塞米㈡血液净化：清除血液毒物的常用方法，可联合应用。

⑴血液灌流(HP)：尽快(2-4h内)；多次(根据血[PQ])

⑵血液透析(HD)：合并肾衰时用；

⑶血液滤过(CRRT)：常用CVVH清除毒物＋炎性介质；急性百草枯中毒的救治-药物治疗无特效药，常用：糖皮质激素＋免疫抑制剂＋抗氧化剂

⑴糖皮质激素：甲泼尼龙15mg/(kg•d)或等效剂量氢考

⑵免疫抑制剂：环磷酰胺10-15mg/(kg•d)

★剂量、疗程无成熟方案；注意副作用(履行告知)

⑶抗氧化剂：理论：清除氧自由基、减轻肺损伤。

SOD、GSH、NAC、MT、vitC、vitE、褪黑素等。

⑷其他药物：乌司他丁、水杨酸钠、中药制剂(血必净、丹参、银杏叶提取物)。急性百草枯中毒的救治-对症支持治疗氧疗及机械通气：⑴氧疗：避免常规给氧；氧疗指征：PaO2＜40mmHg或ARDS。⑵机械通气：不增加存活率、延长生命为肺移植争取时间。抗生素：MODS、糖皮质激素及免疫抑制剂→免疫力↓；

预防感染：推荐大环内酯类(抗纤维化？)。

明确感染：应用强效抗生素。营养支持：肠内营养首选；有禁忌者：肠外营养。急性百草枯中毒的救治-对症支持治疗对症处理：频繁呕吐：用5-羟色胺受体拮抗剂或吩噻嗪类止吐剂，禁用胃复安；腐蚀疼痛症状：强镇痛剂、胃粘膜保护剂、抑酸剂等。其他治疗：放疗：控制肺成纤维细胞数量、纤维蛋白生成↓→降低病死率？；肺移植：国外有成功报道。监测与随访监测：⑴血百草枯浓度：即刻＋1次/3d，阴性→停测。⑵尿百草枯半定量：晨起尿检，1次/d，直到阴性。

⑶其他指标：血尿常规、肝肾功、心肌标记物、血气、胸片(肺CT)→12h内完成→1次/3d，直到病情好转。随访：时间：半年；内容：肺、肝、肾功能，激素副作用（骨坏死、感染）。急性百草枯中毒后病情评估与预后⑴轻型：PQ摄入量<20mg/kg，有胃肠道症状，无其他症状，多数完全恢复。⑵中-重型：PQ摄入量20-40mg/kg，胃肠道症状＋MODS；

1-4d→肝肾损伤，2W内→肺损伤，2-3W多死于呼衰。⑶暴发型：PQ摄人量>40mg/kg，有严重的胃肠道症状，

1-4d死于多器官功能衰竭，极少存活。病情评估：急性百草枯中毒根据服毒量分型如下：急性百草枯中毒后病情评估与预后⑴服毒量：致死量：1-3g；≥20mg/Kg多数死亡；⑵毒物清除时间：越晚，