慢性鼻炎鼻窦炎指南解读

慢性鼻炎鼻窦炎指南解读第一页，共四十二页，2022年，8月28日2023/2/10欧洲过敏和免疫学会（EAACI）组织专家小组发表鼻窦炎和鼻息肉的临床指导纲要

“EuropeanPositionPaperonrhinosinusitisandnasalpolyps(EP3OS)”－2005全书88页15位专家参与编写纲要受到耳鼻咽喉科及其它有关学科专家和临床医生的广泛认可和推广Rhinology,2005,Supplement18:1-88Allergy,2005,60:583-601W.Fokkens,ChairV.Lund,Co-ChairC.BachertP.ClementP.HellingsM.HolmstromN.JonesL.Kalogjera,D.KennedyM.KowalskiH.MalmbergJ.MullolD.PassaliH.StammbergerP.Stierna第二页，共四十二页，2022年，8月28日2023/2/10编辑小组在２００６年12月9－10日在Amsterdam对该文献进行了补充和修改W.Fokkens,V.Lund等25位来自世界各地的鼻和变态反应专家参与编写综述了1112篇文献全书139页，14章W.Fokkens(Chair)V.Lund(Co-Chair)J.Mullol,C.BachertP.HelllingsM.HolmstromN.JonesNoamCohenL.KalogjeraD.KennedyM.KowalskiD.PassaliH.StammbergerP.StiernaM.HytönenL-M.KlossekG.ScaddingB.NaclerioE.MeltzerM.DesrosiersH.RiechelmannD-Y.Wang第三页，共四十二页，2022年，8月28日2023/2/10文献列入ＷＨＯ发表的专业指导文献“InterAirway”(完整的呼吸道)中，并作为鼻窦炎和鼻息肉诊断和治疗的主要索引依据第四页，共四十二页，2022年，8月28日2023/2/10本指南的目的更新关于鼻－鼻窦炎和鼻息肉知识对各种诊断方法进行了循证性评估对现有治疗方法进行了循证性评估建议对鼻－鼻窦炎进行阶梯式治疗为各类研究中如何对疾病进行定义和疗效评价提供指引第五页，共四十二页，2022年，8月28日2023/2/10证据的分类Ia随机对照实验的meta分析Ib由至少一个随机对照实验得到的证据 IIa由至少一个设有对照组但非随机研究得到的证据IIb由至少一个其它类型的准实验研究得到的证据III由非实验性的描述性研究，例如对比研究，相关分析和病例对照研究中得到的证据IV专家委员会的报告、意见和/或权威专家的临床经验

ShekellePGetal.Clinicalguidelines:developingguidelines.Bmj.199927;318(7183):593-6.本指南根据循症医学的原则第六页，共四十二页，2022年，8月28日2023/2/10AI类证据的直接结论BⅡ类证据的直接结论，或Ⅰ类证据的推论。CIII类证据的直接结论，或Ⅰ或Ⅱ就证据的推论。DIV类证据的直接结论，或Ⅰ或Ⅱ或Ⅲ类证据的推论。推荐力度第七页，共四十二页，2022年，8月28日2023/2/10临床定义和诊断鼻腔和鼻窦的炎症，表现为≥2个的症状特征：鼻塞/充血流涕（前/后鼻孔分泌物）±面部疼痛/肿胀感±嗅觉减退/丧失以及鼻內镜发现息肉和/或源于中鼻道的粘脓性分泌物和/或源于中鼻道的黏膜水肿/阻塞和／或CT影像学改变窦口鼻道复合体和/或鼻窦的黏膜改变必具二者之一一、鼻－鼻窦炎和鼻息肉的定义

第八页，共四十二页，2022年，8月28日2023/2/10建立在症状学的基础上，不涉及ENT检查两种或以上相关症状，其中一个必备症状是鼻塞或鼻分泌物（前／后滴漏）两者之一面部疼痛/肿胀感嗅觉减退/丧失急性鼻－鼻窦炎（ARS）：持续<12周普通感冒／急性病毒性鼻－鼻窦炎：症状持续少于10天急性非病毒性鼻－鼻窦炎：起病5天后症状加重，或症状持续超过10天，但少于12周。伴有/不伴鼻息肉的慢性鼻－鼻窦炎：症状持续时间>12周流行病学/全科医学定义一、鼻－鼻窦炎和鼻息肉的定义

第九页，共四十二页，2022年，8月28日2023/2/10急性鼻－鼻窦炎定义如上文所示建议行细菌学（上颌窦穿刺和中鼻道穿刺）和/或放射学（X线，CT）检查，但并非必须慢性鼻－鼻窦炎定义如上文所示CRS是研究主体，鼻息肉是它的一个亚群必须根据鼻内镜检查来鉴别慢性鼻－鼻窦炎和鼻息肉鼻－鼻窦炎的研究定义基于是否存在息肉和前期手术史研究定义一、鼻－鼻窦炎和鼻息肉的定义

第十页，共四十二页，2022年，8月28日2023/2/10鼻窦炎的分类急性：

<12周症状完全缓解慢性：

>12周症状不能完全缓解甚至急性加重是否在二者之间应该有一个过渡－亚急性？二、鼻－鼻窦炎和鼻息肉的分类

第十一页，共四十二页，2022年，8月28日2023/2/10慢性鼻-鼻窦炎的分型伴有或不伴鼻息肉的慢性鼻－鼻窦炎很难把其截然分开，因此常被认为是同一类疾病CRS伴鼻息肉常被认为是CRS的一个亚型伴有鼻息肉的CRS不伴鼻息肉的CRS二、鼻－鼻窦炎和鼻息肉的分类

第十二页，共四十二页，2022年，8月28日2023/2/10不伴鼻息肉的CRS伴有鼻息肉的CRS组织学特征基底膜增厚，杯状细胞增生，上皮下水肿和单核细胞浸润疏松的结缔组织、水肿组织、炎性细胞、一些腺体及毛细血管组成,多种上皮组织覆盖细胞学特征淋巴细胞和中性粒细胞Eos<10%(2%)嗜酸性粒细胞Eos>10%(50%)细胞因子特征促炎因子（IL-1β和TNF-α）为特征

显著高水平的EOS标记物（eotaxin和ECP)TGF-β(转化生长因子)蛋白显著增加TGF-β1低水平或下降第十三页，共四十二页，2022年，8月28日2023/2/10下列情况需要另类分析阿斯匹林敏感：根据气管和鼻腔激发试验的阳性结果明确的病史哮喘/气道高反应性/COPD/支气管扩张：症状呼吸功能检查过敏症血浆特异性IgE皮肤点刺实验（SPT）二、鼻－鼻窦炎和鼻息肉的分类

第十四页，共四十二页，2022年，8月28日2023/2/10流行病学荷兰：急性鼻窦炎就诊的男性患者比率为20/1000人，女性为33.8/1000人－Giesbers2002美国：全国流动医疗保健中心调查（NAMCS），在使用抗生素中，鼻窦炎排第五位。在2002年，美国儿童和成人抗生素处方中用于鼻窦炎治疗的分别占总量的9%和21%美国有15.5%的人患有CRS，患病率位列所有慢性疾病第二位－[CollinsJG.1997]，但临床确诊的CRS患病率（内镜、CT）只有2％[ShashyRG,2004]比利时：6%的人有慢性流涕症状[Gordts]苏格兰：CRS患病率为9.6%鼻息肉可发生于所有种族，发病率随年龄增高而增高，平均发病年龄约为42岁幼龄儿童的CRS有一定的自愈倾向，一般在6到8岁以后痊愈[VanBuchemFL,1992]三、鼻－鼻窦炎和鼻息肉的流行病学

第十五页，共四十二页，2022年，8月28日2023/2/10慢性鼻－鼻窦炎发生的病理生理学窦口鼻道复合体阻塞（窦口阻塞）鼻腔分泌物过度（如急性鼻炎）纤毛功能受损分泌物积聚和细菌排出中止引发或加重局部的黏膜炎症慢性鼻－鼻窦炎四、鼻－鼻窦炎和鼻息肉的致病因素和发病机理

第十六页，共四十二页，2022年，8月28日2023/2/10ARS的致病因素病原体病毒性感染（普通感冒）后黏膜损伤继发的细菌二重感染是发生急性鼻－鼻窦炎的最重要原因ARS病人上颌窦分离出的细菌：肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，卡它莫拉菌最常见纤毛受损正常的黏膜纤毛摆动是预防急性鼻－鼻窦炎的重要非特异性屏障病毒性鼻－鼻窦炎导致的纤毛和纤毛细胞受损在一周后达到高峰变态反应相关报道较少幽门螺旋杆菌和喉咽返流

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第十七页，共四十二页，2022年，8月28日2023/2/10不伴鼻息肉的CRS的致病因素纤毛受损过敏症哮喘免疫缺陷遗传因素妊娠和内分泌状态局部解剖因素微生物细菌真菌骨炎环境因素医源性因素幽门螺旋杆菌和咽喉返流CRS:金葡菌（36%）、凝固酶阴性葡萄球菌（20%）、肺炎链球菌（17%）健康人群：凝固酶阴性葡萄球菌（56%）、金葡菌（39%）、肺炎链球菌（9%）

慢性鼻－鼻窦炎是一个多因素的疾病

研究结果证实鼻黏膜上皮细胞内发现有金黄色葡萄球菌，是鼻－鼻窦炎反复复发的高危因素。这种持续性细菌感染现象使鼻窦炎换者对抗生素或手术治疗不敏感。

第十八页，共四十二页，2022年，8月28日2023/2/10伴有鼻息肉的CRS的致病因素过敏症哮喘阿司匹林敏感遗传因素和基因学

长期以来学者认为：过敏患者容易发生鼻息肉，两种疾病都表现水样涕和黏膜水肿，且鼻黏膜组织中出现富含嗜酸性粒细胞增多症但是流行病学的数据不支持这个推测，因为常见抗原皮肤点刺试验阳性的患者中只有0.5-1.5%患有鼻息肉

四、鼻－鼻窦炎和鼻息肉的致病因素和发病机理

第十九页，共四十二页，2022年，8月28日2023/2/10诊断鼻塞：主观感觉、鼻压力计、鼻峰值流速流涕：通过吸引或者使用吸湿纸巾/带,收集和测量鼻腔分泌物的总量或重量嗅觉障碍：主观的嗅觉评分、客观的嗅阈检查面部疼痛和肿胀感：症状的波动性和弥漫性使临床相关面部疼痛和肿胀感评分和客观检查的相关性不能令人信服

五、鼻－鼻窦炎和鼻息肉的诊断第二十页，共四十二页，2022年，8月28日2023/2/10鼻－鼻窦炎严重程度的总体评价通过总体症状的评分－VAS评分标准内镜评分系统－Johansson系统CT评分－Lund-Mackay系统CT和内镜评分之间具有较好的相关性CT评分和症状之间的相关性不是太好，也不是很好的预后指标MRI不是CRS首选的诊断手段，常和CT一起排除一些恶性的情况，如肿瘤

黏膜纤毛功能－糖精，染料和放射性颗粒，光度计相差显微镜（纤毛摆动频率）生活质量评定－QOL评分

内镜表现评分

－－Michaels.Adultchronicrhinosinustitis:definition,diagnosis,epidemiology,andpathophysiology

第二十一页，共四十二页，2022年，8月28日2023/2/10疾病的严重程度视觉模拟量表(VAS)标尺（0-10cm）你的鼻-鼻窦炎症状对你造成多大的困扰呢？轻度＝VAS0-3中度＝VAS>3-7重度＝VAS>7-10VAS>5意味着病人的QOL（生活质量）受损LimM，etal.Therelationshipbetweensubjectiveassessmentinstrumentsinchronicrhinosinusitis..Rhinology.2007;inpress五、鼻－鼻窦炎和鼻息肉的诊断第二十二页，共四十二页，2022年，8月28日2023/2/10治疗策略不伴鼻息肉的CRS的治疗策略伴有鼻息肉的CRS的治疗策略儿童CRS治疗策略六、鼻－鼻窦炎和鼻息肉的治疗第二十三页，共四十二页，2022年，8月28日2023/2/10抑制黏膜炎症反应类固醇皮质激素控制鼻腔和鼻窦的感染抗生素促使鼻腔和鼻窦的引流手术、冲洗促进黏膜纤毛功能恢复黏膜促排剂？鼻窦炎的处理原则六、鼻－鼻窦炎和鼻息肉的治疗第二十四页，共四十二页，2022年，8月28日2023/2/10成人急性鼻-鼻窦炎的治疗证据及建议治疗手段级别推荐等级适用性口服抗生素IaA适用于症状持续超过5天，或某些严重病例鼻用糖皮质激素激素IbA适用局部类固醇激素＋口服抗生素IbA适用口服皮质类固醇激素IbA适用，能减少病情严重引起的疼痛口服抗组胺药物IbB仅用于变应性疾病患者鼻腔冲洗Ib(-)#D不适用减充血剂Ib(-)#D适用，因为能减轻症状粘液促排剂无无不适用中药疗法IbD不适用#:Ib(-)得出阴性结果的研究。六、鼻－鼻窦炎和鼻息肉的治疗第二十五页，共四十二页，2022年，8月28日2023/2/10成人不伴鼻息肉的CRS的循证治疗**部分研究包含了伴鼻息肉的CRS患者

治疗手段级别推荐等级适用性短期口服抗生素<2周Ib(-)C不适用长期口服抗生素>12周Ib(-)A适用局部抗生素ⅢD不适用局部类固醇激素Ib(-)A适用口服类固醇激素无数据D不适用鼻腔盐水冲洗Ib(-)A适用口服/局部减充血剂无数据D不适用粘液促排剂ⅢC不适用全身抗真菌药物Ib(-)#D不适用局部抗真菌药物Ib(-)#D不适用口服抗组胺药（变应性患者）无数据D不适用质子泵抑制剂无数据D不适用溶菌液Ib(-)A不适用免疫调节因子Ib(-)#D不适用中药疗法Ib(-)#D不适用白介素抗体ⅢC不适用？第二十六页，共四十二页，2022年，8月28日2023/2/10轻度VAS0-3诊疗策略两个或两个以上症状，其中必须有一个是鼻塞或流涕（前/后鼻孔流涕）：±脸痛／脸胀，±嗅觉下降或丧失；ENT检查包括：鼻内镜考虑CT扫描过敏症的检查考虑对合并症的诊疗；例如，哮喘中重度VAS3－10局部激素鼻腔冲洗细菌培养长疗程大环内酯改善随访+局部激素鼻腔冲洗长疗程大环内酯治疗3月失败改善局部激素鼻腔冲洗CT扫描手术治疗3月失败第二十七页，共四十二页，2022年，8月28日2023/2/10诊疗策略如果出现下列问题，考虑其他诊断单侧症状：出血痂皮恶嗅眼部症状：眶周水肿眼球移位复视或视力下降眼肌麻痹剧烈额部疼痛额部水肿脑膜炎体征或者神经定位体征迅速诊治第二十八页，共四十二页，2022年，8月28日2023/2/10成人CRS不伴鼻息肉的术后治疗*

*部分研究包含了慢性鼻－鼻窦炎伴鼻息肉患者

治疗手段级别推荐等级适用性短期口服抗生素<2周无数据D适用。如果术中见脓液，术后立即使用长期口服抗生素>12周无数据D适用局部抗生素无数据D不适用局部类固醇激素Ib(+/-)B适用口服类固醇激素无数据D短期适用，不适合长期使用鼻腔盐水冲洗无数据D适用第二十九页，共四十二页，2022年，8月28日2023/2/10成人伴有鼻息肉的CRS的循证治疗*治疗手段级别推荐等级适用性短期口服抗生素<2周无数据D不适用长期口服抗生素>12周无数据D适用于晚期复发病例局部抗生素无数据D不适用局部类固醇激素IbA适用口服类固醇激素IbA适用鼻腔盐水冲洗Ib,无单独适用的数据A适用，能减轻症状口服/局部减充血剂无单独适用的数据D不适用粘液促排剂无数据D不适用全身抗真菌药物Ib(-)#D不适用局部抗真菌药物Ib(-)#A不适用口服抗组胺药（非变应性患者）Ib(-)#A不适用辣椒素ⅡB不适用质子泵抑制剂ⅡC不适用免疫调节因子无数据D不适用中药疗法无数据D不适用白介素抗体ⅢC不适用？第三十页，共四十二页，2022年，8月28日2023/2/10轻度VAS0-3诊疗策略两个或两个以上症状，其中必须有一个是鼻塞或流涕（前/后鼻孔流涕）：±脸痛／脸胀，±嗅觉下降或丧失；ENT检查包括：鼻内镜考虑CT扫描过敏症的检查考虑对合并症的诊疗；例如，哮喘中度VAS3-7重度VAS7-10随访+局部激素鼻腔冲洗±长疗程大环内酯局部激素（喷剂）口服激素（短程）鼻用激素3个月后复查有改善继续激素治疗每6个月复查没有改善没有改善CT扫描手术局部激素（滴剂）有改善1个月后复查第三十一页，共四十二页，2022年，8月28日2023/2/10成人CRS伴鼻息肉的术后治疗*第三十二页，共四十二页，2022年，8月28日2023/2/10儿童CRS的循证治疗六、鼻－鼻窦炎和鼻息肉的治疗第三十三页，共四十二页，2022年，8月28日2023/2/10症状持续<5天或已改善突发两个或两个以上症状，其中必须有一个是鼻塞或流涕（前/后鼻孔流涕）：±脸痛／脸胀，±嗅觉下降或丧失；ENT检查包括：鼻内镜

不提倡CT扫描及X线症状持续>5天或5天后继续加重考虑口服阿莫西林普通感冒中度症状改善无对症治疗哮喘,慢支有中毒症状病情严重住院治疗静点抗生素住院治疗有重度48小时内仍未见效口服抗生素非中毒症状儿童ARS第三十四页，共四十二页，2022年，8月28日不严重突发两个或两个以上症状，其中必须有一个是鼻塞或流涕（前/后鼻孔流涕）：±脸痛／脸胀，±嗅觉下降或丧失；ENT检查包括：鼻内镜

不提倡CT扫描及X线经常急性发作无改善无需治疗变应原检测(+)症状改善症状缓解继续治疗,治疗量减至最小鼻用激素鼻腔冲洗抗组胺药如果可能治疗全身疾病考虑手术治疗4周后复查免疫缺陷无改善使用抗生素2-6周儿童CRS无全身疾病第三十五页，共四十二页，2022年，8月28日临床疗效机制

抑制气道嗜酸性粒细胞的存活和激活减少鼻黏膜和鼻息肉上皮细胞分泌趋化因子大部分抗炎作用的发挥是通过GR和各种转录因子之间的相互作用抗炎作用的耐受可能跟下列机制有关：GRβ的过度表达GRα的表达下降

糖皮质激素

六、鼻－鼻窦炎和鼻息肉的治疗第三十六页，共四十二页，2022年，8月28日2023/2/10鼻－鼻窦炎使用糖皮质激素的指征急性鼻－鼻窦炎急性复发性鼻－鼻窦炎的预防性治疗不伴鼻息肉的慢性鼻－鼻窦炎伴有鼻息肉的慢性鼻－鼻窦炎伴或不伴鼻息肉的慢性鼻－鼻窦炎的术后治疗鼻－鼻窦炎的治疗糖皮质激素

第三十七页，共四十二页，2022年，8月28日2023/2/10抗生素根据美国全国流动医疗保健中心调查（NAMCS），在使用抗生素中，鼻窦炎排第五位。在2002年，美国儿童和成人抗生素处方中用于鼻窦炎治疗的分别占总量的9%和21%急性鼻窦炎青霉素类抗生素（阿莫西林,先锋V）提高了临床治愈率/改善率，77.2%对照组61.5%

非青霉素类抗生素（头孢类，大环内酯类，米诺环素类）与青霉素类的疗效，两者并无明显的