急诊高危胸痛早期预警与危险性分层詹红

急诊高危胸痛早期预警与危险性分层詹红第一页，共八十八页，2022年，8月28日主要教学内容

1

2急诊高危性胸痛

3急诊胸痛诊治思路胸痛病因﹑胸痛分类﹑分层

1第二页，共八十八页，2022年，8月28日一概论

胸痛是急诊内科经常面对的问题，急性胸痛病人是急诊内科最常见的患病人群急性胸痛为主诉的病人占急诊内科病人的5％～20％，在三级医院里更是占了20％～30％随着社会的现代化和人口的老龄化，在急诊科因胸痛就诊的病人数量有逐渐增加的趋势第三页，共八十八页，2022年，8月28日一概论

急性胸痛的临床表现各异，病情千变万化，危险性也存在着较大的区别多数情况下可能预示有严重的不良预后

急性冠脉综合征主动脉夹层

肺栓塞

张力性气胸等高危疾病第四页，共八十八页，2022年，8月28日一概论

越是严重的疾病，其预后就越具有时间依赖性诊断越早，治疗越及时，预后越好

国外有一个回顾性研究发现在最后确诊为急性冠脉综合征的15608名急性胸痛病人中，有2992人在急诊科被诊断为非心源性胸痛另一个研究则显示将近3％在急诊室被诊断为非心源性胸痛的病人回家后在30天内发生了恶性心脏事件第五页，共八十八页，2022年，8月28日一概论如果把一些预后良好的非心源性胸痛误诊为严重的心源性胸痛则又会增加病人的顾虑和心理负担，甚至影响其生活质量，并且会带来不必要的医疗花费对急性胸痛病人

◆给予快速鉴别诊断

◆同时对其危险性给予准确的评估

◆并作出及时、正确的处置是目前急诊医生面临的巨大挑战之一第六页，共八十八页，2022年，8月28日急诊病人入院病人GoodacreS,CrossE,ArnoldJ,AngeliniK,CapewellS,NichollJ.Thehealthcareburdenofacutechestpain.Heart2005;91:229–30.在胸痛病人中ACS所占比例最高第七页，共八十八页，2022年，8月28日二,胸痛病因心源性：ACS，稳定型心绞痛，心肌病，心肌炎，二尖瓣脱垂，急性心包炎肺源性：肺栓塞，COPD，自发性气胸，肺部炎症性病变，肿瘤，外伤性气胸，支气管扩张胸廓：外伤骨折，肋骨软骨炎，肋间神经痛（带状疱疹）胸膜腔：胸膜炎，胸膜间皮瘤血管源性：胸主动脉夹层，主动脉缩窄纵膈源性：淋巴瘤等消化系统源性：反流性食管炎，膈下脓肿等第八页，共八十八页，2022年，8月28日第九页，共八十八页，2022年，8月28日需注意的胸痛病因●功能性胸痛

在年轻人和更年期女性出现的胸痛中，功能性胸痛占有相当的比例

常见的有

心神经官能症过度通气综合征等

第十页，共八十八页，2022年，8月28日三,胸痛分类病因分类缺血性胸痛非缺血性胸痛胸痛危险程度分类致死性非致死性第十一页，共八十八页，2022年，8月28日四,胸痛的诊断处理流程诊断ACS，做出危险分层，并鉴别是或排除心源性胸痛结合病史作出是否致命性胸痛判断初步诊断胸痛位于体表或内脏,是否为心源性结合体征作出初步危险评估对缺血性胸痛评估是否需要进行冠脉再通治疗非缺血性致命性胸痛进行特殊检查确立诊断病史采集心肌标志物ECG进一步处理第十二页，共八十八页，2022年，8月28日１．胸痛病史初步印象胸痛问诊16项：部位，范围，发生时间，前驱症状，发病方式，胸痛性质，胸痛程度，持续时间，有无放射痛，发作诱因，缓解方式，加剧因素，演变方式，伴随情况，既往病史和类似发作史表皮痛，肌肉痛，骨骼痛内脏痛心源性非心源性缺血性AMI/ACS非缺血性心肌病,心包炎等肺动脉栓塞,主动脉夹层等第十三页，共八十八页，2022年，8月28日急性胸痛诊断思路病史、体格检查、辅助检查（EKG、胸片、酶学等）区分胸痛系心源性或非心源性判断危险度第十四页，共八十八页，2022年，8月28日胸痛的特点疼痛的部位，疼痛的性质,疼痛的时间及影响因素、缓解因素疼痛的伴随症状既往史第十五页，共八十八页，2022年，8月28日胸痛的部位心绞痛与急性心肌梗死的疼痛常位于胸骨后或心前区，且放射到左肩和左上臂内侧食管疾患、隔疝、纵隔肿瘤的疼痛也位于胸骨后自发性气胸、急性胸膜炎、肺栓塞等常呈患侧的剧烈胸痛第十六页，共八十八页，2022年，8月28日胸痛的性质肋间神经痛呈阵发性的灼痛或刺痛肌痛则常呈酸痛骨痛呈酸痛或锥痛食管炎、膈疝常呈灼痛或灼热感心绞痛或心肌梗死常呈压榨样痛并常伴有压迫感或窒息感主动脉瘤侵蚀胸壁时呈锥痛原发性肺癌、纵隔肿瘤可有胸部闷痛第十七页，共八十八页，2022年，8月28日影响胸痛的因素心绞痛常于用力或精神紧张时诱发，呈阵发性，含服硝酸甘油片迅速缓解；心肌梗死常呈持续性剧痛，虽含服硝酸甘油片仍不缓解心脏神经官能症所致胸痛则常因运动反而好转胸膜炎、自发性气胸、心包炎的胸痛常因咳嗽或深呼吸而加剧胸壁疾病所致的胸痛常于局部压迫或胸廓活动时加剧；食管疾病的胸痛常于吞咽食物时发作或加剧第十八页，共八十八页，2022年，8月28日胸痛的伴随症状胸痛常伴咳嗽：气管、支气管、胸膜疾病所致。胸痛常伴吞咽困难：食管、纵隔疾病所致的胸痛常伴有咯血：肺结核、肺栓塞、原发性肺癌。胸痛常伴有深吸气或打喷嚏加重：胸椎病变胸痛常伴有高血压和(或)冠心病史：心绞痛、心肌梗死胸痛常伴有呼吸困难：肺炎、气胸、胸膜炎、肺栓塞、过度换气综合征等胸痛常伴有特定体位缓解：心包炎－坐位及前倾位；食管裂孔疝－立位胸痛伴起病急剧，胸痛迅速达高峰，往往提示胸腔脏器破裂，如主动脉夹层、气胸、纵隔气肿等胸痛伴血流动力学异常－低血压／及静脉怒张则提示致命性胸痛（心包填塞、急性心肌梗塞、巨大肺栓塞、主动脉夹层）第十九页，共八十八页，2022年，8月28日2.缺血性胸痛筛查和处理流程

可疑缺血性胸痛卧床,吸氧,开通静脉通道,12导联心电图，床边肌钙蛋白测定，采集病史缺血性胸痛非缺血性胸痛影像学进一步明确病因心电监护，阿司匹林300mg嚼服，氯吡格雷，硝酸甘油0.5mg含服，吗啡，血常规+血型，急诊心酶组合，急诊心梗组合，出凝血常规D-二聚体10分钟内完成回顾初始12导联心电图ST段抬高或新发左束支传导阻滞伴或不伴肌钙蛋白（+），CK-MB升高ST段下移，T波倒置伴或不伴肌钙蛋白（+），CK-MB升高正常或非特征性心电图肌钙蛋白（-）联系CCU行再灌注治疗，30min内溶栓，90min内急诊PCI联系CCU住院或留观，密切心电监护，动态观察ECG和肌钙蛋白药物：低分子肝素、阿司匹林，氯吡格雷、硝酸甘油、他汀类，ACEIβ受体阻滞剂急诊留观12小时，动态观察ECG和肌钙蛋白，活动平板，超声心动图第二十页，共八十八页，2022年，8月28日急诊常见的高危胸痛高危心源性疼痛：

急性冠脉综合征高危非心源性疼痛：

主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸

第二十一页，共八十八页，2022年，8月28日急诊常见的高危胸痛

急性冠脉综合征主动脉夹层肺栓塞张力性气胸

第二十二页，共八十八页，2022年，8月28日急性冠脉综合征

冠状动脉粥样斑块急性破裂，释放大量的促凝物质（脂质、组织因子等），通过内源性和外源性凝血途径，导致血栓形成

引起冠状动脉

不完全或完全闭塞

使心肌发生缺血或不同程度坏死的一组临床综合征

第二十三页，共八十八页，2022年，8月28日急性冠脉综合征的分类非ST段抬高不稳定型心绞痛非ST段抬高型心肌梗死ST段抬高

ST段抬高型心肌梗死第二十四页，共八十八页，2022年，8月28日临床表现1、典型缺血性心脏疼痛： 静息性心绞痛(>20min)

新近发生严重心绞痛；(发病时间2个月以内)

恶化性心绞痛；2、不典型： 静息性疼痛 上腹痛 初发的消化不良； 胸部刺痛(22%)

逐渐加重呼吸困难 胸部触痛(7%)第二十五页，共八十八页，2022年，8月28日体格检查排除：1、非心源性胸痛；2、非缺血性心脏病(心包炎，瓣膜疾病)3、心外原因(气胸)第二十六页，共八十八页，2022年，8月28日心电图静息ECG：——诊断ACS关键

1、如何做ECG

发作/症状时做静息ECG

症状消失时再做ECG

与过去ECG作对照从中筛选或排除心包炎、肺栓塞、心肌病等第二十七页，共八十八页，2022年，8月28日心电图2、

如何分析ECG：

ST移位/T波改变是ACS最可靠ECG标志，2个或2个以上ST↑>1mm(胸导>2mm)提示CA闭塞致透壁性缺血；

持续ST↑MI进展标志 短暂ST↑：变异性AP特征

ECG正常，但症状可疑不能排除ACS,(5%)T波改变：胸前导联“冠状T”：LAD严重狭窄第二十八页，共八十八页，2022年，8月28日心肌损伤的生物学标志1、

心肌肌钙蛋白T/I(CTnT/cTnI)： 肌钙蛋白有三种

CTnT-心肌

CTnI-心肌

CTnC-骨骼肌2、CK、CK-MB(峰值>正常值上限2倍为异常)3、纤维蛋白原/D-=聚体，C-RP(正常<10ng/L)(非特异性炎症活动的敏感指标)]

第二十九页，共八十八页，2022年，8月28日心肌损伤的生物学标志肌钙蛋白有三种

CTnT-心肌

CTnI-心肌

CTnC-骨骼肌﹑心肌

①基因编码不同，独特氨基酸序列的单克隆抗体；

②1/3~40%CK-MB正常的UA者CTnT/CTnI↑，新的“金标准”；

③AMI发病3~4h后CTnT/CTnI↑持续1~2w；④UCAD发病后3~4hcTnT/cTnI↑峰值12~24h持续增高4~5d⑤cTnI特异性>cTnT(cTnT正常值<0.1g/L)第三十页，共八十八页，2022年，8月28日表5急性心肌梗塞的血清心肌标记物检测时间表项目MbCTnCKCK-MBASTCTnICTnT出现时间h1-22-42-463-46-12100％敏感时间h4-88-128-12

8-12

峰值时间出h4-810-2410-242410-2424-48持续时间d0.5-15-105-143-42-43-5。第三十一页，共八十八页，2022年，8月28日急性心肌梗死(MI)后心脏标志物的分泌

心脏标记物升高量与心肌坏死程度成正比

FrenchJandWhiteHHeart2004;90(1):99–106.

第三十二页，共八十八页，2022年，8月28日肌钙蛋白是最佳诊断心肌损伤标志物

2007年ESC指南肌钙蛋白检测：应在60min内得到检测结果；如果初次检测阴性，应在6－12h内复查结合其他心肌缺血症状（胸痛，ST段改变），肌钙蛋白阳性可诊断心梗第三十三页，共八十八页，2022年，8月28日不稳定心绞痛和非ST段抬高心肌梗死患者的管理

2007年ACC/AHA指南

早期危险分层推荐

ClassI

对于所有表现为胸部不适的怀疑ACS患者均应进行心脏标志物检测心脏特异性肌钙蛋白是最佳的标志物症状出现6小时内心脏标志物检测阴性的患者，应在8－12小时内复测心脏标志物

第三十四页，共八十八页，2022年，8月28日肌钙蛋白可以与早期心脏损伤指标（如肌红蛋白）联合检测应综合判断肌钙蛋白2小时变化情况和肌红蛋白2小时变化情况可同时检测肌红蛋白与肌钙蛋白基线水平和90分钟变化趋势不稳定心绞痛和非ST段抬高心肌梗死患者的管理

2007年ACC/AHA指南

早期危险分层推荐

ClassIIa心脏标志物至少应连续检测2－3次，间隔6－8小时，以评估梗死范围和坏死程度ClassIIb患者症状出现6h内第三十五页，共八十八页，2022年，8月28日参考范围:第三十六页，共八十八页，2022年，8月28日急性冠脉综合症(ACS)

建议诊断流程第三十七页，共八十八页，2022年，8月28日心前区疼痛病史、体检和系列心电图急性冠脉综合征（ACS）持续ST段抬高ST段不抬高NSTEMIUATnI(TnT)不升高STEMITnI(TnT)升高TnI(TnT)升高第三十八页，共八十八页，2022年，8月28日

胸痛危险分层及危险评分

由于胸痛为多疾病引起的症状，各类疾病均有各自的特点，所以很难对引起胸痛疾病进行统一的危险分层

因胸痛病人多数为ACS，死亡率与医疗风险均以ACS占主要地位所以现胸痛危险分层/评分多用ACS，AMI分层/评分系统所有第三十九页，共八十八页，2022年，8月28日

ST段抬高型心肌梗死危险分层具有以下任何1项者可衩确定为高危组患者

①年龄>70岁②前壁MI③多部位MI（指2个部位以上）④伴有血流动力学不稳定如低血压、窦性心动过速、严重室性心律失常、快速心房颤动、肺消肿或心源性休克等⑤左、右束支传导阻滞源于AMI⑥既往有MI病史⑦合并糖尿病和未控制的高血压急性冠脉综合症第四十页，共八十八页，2022年，8月28日2.不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死

危险分层

按ACC/AHA相关指南具有以下临床或心电图情况中的1条的ACS患者：⑴高危组

①缺血症状在48小时内恶化；②长时间进行静息性胸痛（>20分钟）；③低血压，新出现杂音或杂音突然变化，心力衰竭，心动过缓或心动过速，年龄>75岁；④心电图改变：静息性心绞痛伴一过性ST段改变（>0.05mV），新出现的束支传导阻滞，持续性室性心动过速；⑤心肌标志物（TnI,TnT）明显增高（>0.1ng/ml）第四十一页，共八十八页，2022年，8月28日2，不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死

危险分层⑵中危组（无高危特征者）

①既往MI，周围或脑血管疾病，或冠脉搭桥，既往使用阿司匹林,②长时间（>20分钟）静息性心绞痛已缓解，或过去2周内新发CCS分级Ⅲ级或Ⅳ级心绞痛，但无长时间（>20分钟）静息性胸痛，并有高度或中度冠状动脉疾病可能；夜间心绞痛③年龄>70岁④心电图改变：T波倒置>0.2mV,病理性Q波或多个导联静息ST段压低<0.1mV⑤TnI或TnT轻度升高（即<0.1ng/ml,但>0.01ng/ml）第四十二页，共八十八页，2022年，8月28日2，不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死

危险分层⑶低危组（无高、中危特征者）

①心绞痛的频率、程度和持续时间延长，诱发胸痛阈值降低，2周至2个月内新发心绞痛；②胸痛期间心电图正常或无变化；③心脏标志物正常。第四十三页，共八十八页，2022年，8月28日3ST段抬高型心梗TIMI评分第四十四页，共八十八页，2022年，8月28日

TIMI评分

TreatmentofimfarctingMyocardiumEarly病史：年龄≥75岁

65~74岁危险因素（糖尿病，原发性高血压，心绞痛）体查：收缩压＜100mmHg

心率＞100bpm

心功能KILLIP分级(Ⅱ~Ⅳ级）体重＜67kg表现：前壁心梗或左束支传导阻滞再灌注时间大于4小时

评分

321322111总评分0~14分0~4分低危；5~9分中危；10~14分高危第四十五页，共八十八页，2022年，8月28日4UA/NSTEMITIMI评分第四十六页，共八十八页，2022年，8月28日4.TIMIⅡB评分（非ST段抬高型心梗TIMI评分）病史：年龄至少三个危险因素

（糖尿病，原发性高血压，吸烟，高脂血症）已知冠心病：（冠脉狭窄大于50%）

7天内使用过阿斯匹林表现：小于24小时的急性胸痛心肌标志物升高

ST段偏移大于0.5mv

评分

11

11111总评分0~7分0～2分低危；3~4分中危；5~7分高危第四十七页，共八十八页，2022年，8月28日5GRACE评分

theGlobalRegistryofAcuteCoronaryEvents

(全球急性冠脉综合征注册）第四十八页，共八十八页，2022年，8月28日由于GRACE评分临床计算复杂,有些变量取得需要一定的时间,因此对胸痛中心的病人评估不如TIMI适用度高ACS年轻化，症状不典型的就诊病人增多，因此TIMIⅡB评分(见2007ACC/AHAUA/NSTEMI诊疗指南)使用率增高第四十九页，共八十八页，2022年，8月28日表3不稳定性心绞痛患者死亡或非致死性心肌梗死的短期危险特征高度可能性中度可能性低度可能性具备下列任何一项缺乏高度可能性特征缺乏高/中度可能性特征具备下列任何一项具备下列任何一项病史缺血症状在48小时期间恶化既往MI周围或脑血管疾病，CABG，曾应用阿司匹林胸痛的性质静息心绞痛发作时间超过20分钟超过20分钟的静息心绞痛已缓解，伴有中或高度冠心病的可能静息心绞痛发作时间短于20分钟或因休息及含服硝酸甘油缓解过去2周内新发CCS分级III或VI级心绞痛，但无超过20分钟的静息心绞痛，含服硝酸甘油缓解临床表现最可能源于缺血的肺水肿、新出现的心脏杂音或原有心脏杂音加重，或新出现罗音、低血压、心动过缓、年龄大于75岁年龄大于70岁心电图静息心绞痛伴短暂的ST段改变超过0.5mV，新出现的束枝传导阻滞、持续性室性心动过速T波倒置大于0.2mV、病理性Q波胸部不适期间ECG正常或无变化心脏标志物TnT或TnI大于0.1ng/mlTnT轻度升高（0.01<TnT<0.1ng/ml）正常

CCS：加拿大心脏病学会的劳力型心绞痛分级标准第五十页，共八十八页，2022年，8月28日表4无ST段抬高的急性心肌梗死危险度分层组别体征、症状低危险组无合并症，血流动力学稳定，不伴有反复缺血发作,伴有持续性胸痛或反复发作心绞痛的患者中危险组①不伴有心电图改变ST段下降≤1mm②ST段下降>1mm高危险组并发心源性休克，急性肺水肿或持续性低血压第五十一页，共八十八页，2022年，8月28日表1美国弗吉尼亚联邦大学医学中心

ACS评估分层、干预、转归级别AMI危险ACS危险分层干预治疗转归1极高危极高危溶栓治疗或PCICCU2高危高危阿司匹林、肝素、硝酸脂类或IIb/IIIa受体拮抗剂CCU3中危中危心肌标志物和核素心肌显像9h留观观察4低危低危核素造影心肌显像运动负荷试验后出院5很低危很低危视病情需要检查出院第五十二页，共八十八页，2022年，8月28日超声心动图床旁超声心动图在急诊胸痛中评价危重患者有无法估量的重要价值。在急诊胸痛中主要用于诊断威胁患者生命的情况：主动脉夹层，心脏填塞等急诊超声是致命性非缺血性胸痛诊断的必要手段第五十三页，共八十八页，2022年，8月28日可见胸主动脉断层面上产生间隔物强回声影。可见胸主动脉断层面上产生间隔物强回声影。第五十四页，共八十八页，2022年，8月28日肺动脉栓塞致肺动脉高压表现

一例急诊胸痛伴低血氧，低血压病人心脏四腔面图右室明显扩大，右室运动减低室间隔向左心室偏移肺动脉栓塞致肺动脉高压表现第五十五页，共八十八页，2022年，8月28日心包积液，心脏压塞心包积液，心脏压塞第五十六页，共八十八页，2022年，8月28日胸部Ｘ线胸部Ｘ线片可在床旁快速进行，对急诊胸痛病人应常规进行检查对气胸，胸腔积液，心包积液均有很高的特异性对胸主动脉夹层等致命性胸痛病人也能早期发现间接征象。第五十七页，共八十八页，2022年，8月28日主动脉夹层本病多见于40岁以上的男性，多有高血压和动脉粥样硬化病史发病凶险，若未及时治疗，48小时死亡率可高达80%第五十八页，共八十八页，2022年，8月28日症状突发的撕裂样疼痛（前胸、颈部、两肩胛骨之间、腰背部甚至腹股沟。一旦假腔形成并稳定，锐痛可转为持续的钝痛。疼痛突然加重提示破裂征象）休克症状（出汗、四肢皮肤湿冷、晕厥）神经系统症状（偏瘫、失语）少尿或无尿下肢缺血第五十九页，共八十八页，2022年，8月28日体征四肢脉搏强弱不等，血压相差较大心前区听诊往往无特殊发现，部分病人因主动脉瓣受累关闭不全，可闻及舒张期杂音如并发休克、神经系统并发症或累及肠系膜动脉、股动脉等可出现相应体征第六十页，共八十八页，2022年，8月28日第六十一页，共八十八页，2022年，8月28日辅助检查超声（TTE、TEE）：可发现主动脉内漂浮物或夹层，动脉直径增粗，并可探及主动脉瓣返流情况。CTA：通过增强可发现夹层的部位和长度MRI：可扫描到夹层的部位和长度，需时较长血管造影：因属于创伤性检查对夹层病人有较大的威胁，常常不被使用第六十二页，共八十八页，2022年，8月28日诊断与鉴别诊断A型orB型？心包积液？主动脉瓣关闭不全？LVEF？内膜破口/剥离范围？血胸？尿量？脉搏？神经系统病理体征？鉴别诊断：急性心梗vs夹层急性肺栓塞vs夹层第六十三页，共八十八页，2022年，8月28日1.有以下表现患者应考虑有无急性主动脉夹层（AoD)：胸痛、背痛、腹痛晕厥灌注不足（CNS、肠系膜、心肌、肢体缺血）2.床边危险评估⑴高危情况：马凡综合征、结缔组织病、家庭大动脉疾病史、已知的主动脉瓣疾病、近期大动脉手术、已知的胸主动脉瘤。⑵高危疼痛特点：（胸、背、腹部）疼痛呈撕裂样、刀割样、刺穿样。⑶高危检查表现：灌注不足（脉搏短绌、不同肢端所测舒张压不同、局灶性神经功能缺损与疼痛同时发生）、新出现的主动脉杂音（与疼痛同时发生）、高血压或休克状态。低危：无高危特征；中危：上述任一高危特征表现；高危：两个或以上高危特征表现。Hiratzka,L.F.,etal.,2010ACCF/AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/SVMguidelinesforthediagnosisandmanagementofpatientswithThoracicAorticDisease.Circulation,2010.121(13):p.e266-369.第六十四页，共八十八页，2022年，8月28日RiskFactorsforDevelopmentofThoracicAortic（危险因素）1.DissectionConditionsassociatedwithincreasedaorticwallstress（动脉壁压力）Hypertension,particularlyifuncontrolled高血压Pheochromocytoma嗜铬细胞瘤Cocaineorotherstimulantuse可卡因WeightliftingorotherValsalvamaneuver举重,屏气动作Trauma创伤Decelerationortorsionalinjury(eg,motorvehiclecrash,fall)减速/扭转伤Coarctationoftheaorta主动脉狭窄2.Conditionsassociatedwithaorticmediaabnormalities（动脉中层变异）Genetic遗传性

MarfansyndromeEhlers-Danlossyndrome,vascularformBicuspidaorticvalve(includingprioraorticvalvereplacement)TurnersyndromeLoeys-DietzsyndromeFamilialthoracicaorticaneurysmanddissectionsyndromeInflammatoryvasculitides血管炎症

TakayasuarteritisGiantcellarteritisBehçetarteritisOther其它

PregnancyPolycystickidneydiseaseChroniccorticosteroidorimmunosuppressionagentadministrationInfectionsinvolvingtheaorticwalleitherfrombacteremiaorextensionofadjacentinfection第六十五页，共八十八页，2022年，8月28日唐明,刘启明,周胜华等.急性主动脉夹层早期诊断的评分模式初探[J].中华心血管病杂志,2010,38(5).

第六十六页，共八十八页，2022年，8月28日肺栓塞肺栓塞（pulmonaryembolism,PE)

是以各种栓子堵塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等第六十七页，共八十八页，2022年，8月28日肺栓塞（PE）的临床症状典型肺梗死三联症状（呼吸困难、胸痛及咯血）仅占所有肺栓塞患者的1/3常见症状顺序依次为：呼吸困难，胸痛，心悸，咳嗽，咯血，焦虑，晕厥等第六十八页，共八十八页，2022年，8月28日特别强调“不能解释”的呼吸困难：仔细询问病史，明确呼吸困难的诱因、加重、缓解方式及对治疗的反应。误诊为心功能不全的患者，经强心利尿，扩血管治疗仍无好转迹象时，应进一步行血气分析及其他各项检查。

胸痛：常有持续性胸痛，患者经硝酸甘油等不能缓解疼痛。

晕厥：大面积肺栓塞导致脑供血不足时，可引起晕厥，晕厥也常常是慢性栓塞性肺动脉高压最早的症状之一。一些肺栓塞以晕厥为首发症状，常被误诊为心源性及血管源性晕厥个别病例甚至误诊为癫痫。如果能排除其它因素引起的晕厥，应该警惕是否存在肺栓塞。咯血第六十九页，共八十八页，2022年，8月28日肺栓塞临床体征低热，紫绀，呼吸次数增加，窦性心动过速，P2

亢进，胸骨左缘第二肋间收缩期杂音，三尖瓣返流性杂音，胸膜摩擦音等第七十页，共八十八页，2022年，8月28日可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血压或休克）

是否具备立即进行肺动脉增强CT检查否 是超声心动图右心负荷增强CT检查

不增加增加阳性阴性

具备增强CT检查条件且病情稳定按肺栓塞治疗寻找其他病因寻找其他病因缺乏其他检查考虑溶栓或血栓切除

可疑高危急性肺栓塞患者诊断流程诊断策略1第七十一页，共八十八页，2022年，8月28日可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血压或休克）

评估肺栓塞临床可能性（根据临床经验或评分规则）

低度或中度可能高度可能

D－二聚体增强CT

阴性阳性无肺栓塞有肺栓塞不治疗增强CT不治疗治疗或进一步寻找其他原因无肺栓塞有肺栓塞

不治疗治疗可疑非高危急性肺栓塞诊断流程诊断策略2可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血压或休克）

评估肺栓塞临床可能性（根据临床经验或评分规则）

低度或中度可能高度可能

D－二聚体增强CT

阴性阳性无肺栓塞有肺栓塞不治疗增强CT不治疗治疗或进一步寻找其他原因无肺栓塞有肺栓塞

不治疗治疗可疑非高危急性肺栓塞诊断流程可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血压或休克）

评估肺栓塞临床可能性（根据临床经验或评分规则）

低度或中度可能高度可能

D－二聚体增强CT

阴性阳性无肺栓塞有肺栓塞不治疗增强CT不治疗治疗或进一步寻找其他原因无肺栓塞有肺栓塞

不治疗治疗可疑非高危急性肺栓塞诊断流程第七十二页，共八十八页，2022年，8月28日2000年ESC急性肺栓塞临床分型大面积肺栓塞（massivePTE)：临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压<90mmHg或较基础值下降幅度>40mmHg,持续15分钟以上。须除外新发生的心律失常，低血容量或感染中毒症所致血压下降。非大面积肺栓塞（non-massivePTE)：不符合以上大面积肺栓塞标准的肺栓塞。次大面积肺栓塞（submassivePTE)：非大面积肺栓塞患者伴有右心室运动功能减弱或出现右心功能不全的表现。第七十三页，共八十八页，2022年，8月28日

2008年新版指南取消临床分型

代之以危险分层

原因急性肺栓塞严重程度与肺动脉内血栓的形态、分布和血栓量的多少不呈平行关系急性肺栓塞的严重程度与急性肺栓塞早期（住院或发病后30天）死亡危险程度密切相关第七十四页，共八十八页，2022年，8月28日2008年急性肺栓塞危险分层的主要指标

临床特征 休克

低血压a右心室功能不全

超声心动图示右心扩大 运动减弱或压力负荷过重表现 螺旋CT示右心扩大

BNP或NT-proBNP升高

右心导管术示右心室压力增大心肌损伤标志物

心脏肌钙蛋白T或I阳性

a：低血压定义：收缩压<90mmHg或血压降低>40mmHg达15分钟以上，除外新出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。

第七十五页，共八十八页，2022年，8月28日早期死亡风险 危险分层指标 推荐治疗

临床表现 右心室功能不全心肌损伤 （休克或低血压）高危 + a a

溶栓或栓子切除术(>15%)中危 － + + (3％-15％)－ + －住院治疗－ － +

低危(<1%) － － －早期出院或院外治疗

a:当出现低血压后休克时就不需要评估右心功能和心肌损伤情况。2008年急性肺栓塞危险分层

第七十六页，共八十八页，2022年，8月28日肺栓塞2008年欧洲心脏病协会(ESC)公布的最新急性肺栓塞(PE)的诊断和治疗指南中指出——

对可疑静脉血栓的患者应对其PE的可能性进行评估日内瓦(Geneva)和韦尔斯(Wells)两种评分系统对PE或深静脉血栓有较好的预测价值。这两项评分系统通过对患者的临床表现和危险因素进行评估,将PE或深静脉血栓的可能性分为低、中、高3个等级。第七十七页，共八十八页，2022年，8月28日1.Geneva量表评分由于GRACE评分临床计算复杂,有些变量取得需要一定的时间,因此对胸痛中心的病人评估不如TIMI适用度高。ACS年轻化，症状不典型的就诊病人增多，因此TIMIⅡB评分(见2007ACC/AHAUA/NSTEMI诊疗指南)使用率增高。临床解释：

肺栓塞可能性，低危≤4分，中度4～8分，高度≥9分评分标准:

年龄60~70岁≥80岁既往有DVT／PE

心率≥100次/分近期手术

PaCO2(kPa)<4.84.8~5.19PaO2(kPa)<6.56.5~7.998~9.499.5~10.99胸部X-ray：盘状肺不张偏侧膈抬离评分

1221321432111第七十八页，共八十八页，2022年，8月28日2.改良Geneva量表评分由于GRACE评分临床计算复杂,有些变量取得需要一定的时间,因此对胸痛中心的病人评估不如TIMI适用度高。ACS年轻化，症状不典型的就诊病人增多，因此TIMIⅡB评分(见2007ACC/AHAUA/NSTEMI诊疗指南)使用率增高。临床解释：

肺栓塞可能性，低度0～3分，中度4～10分，高度≥11分评分标准:

危险因素：年龄>65

以前有DVT／PE1月内手术(全麻)骨折(下肢)

恶性肿瘤(实体或血液。目前活动或者1年内治愈)

症状：单侧下肢疼痛咯血临床体征：心率75~94>95

下肢深静脉触痛及单侧水肿评分

132232354第七十九页，共八十八页，2022年，8月28日3.Wells量表评分评分标准癌症活动(1分)；卧床不起或4周内有过大手术(1．5分)；咯血(1分)；既往DVT／PE病史(1．5分)；心率>100次／min(1：5分)；除肺栓塞外其它诊断可能性小(3分)；临床有DVT的症状和体征(3分)。评分

11.511.51.533临床解释：肺栓塞的危险度<2分为低度；2～6分为中度：>6分为高度第八十页，共八十八页，2022年，8月28日加速诊断协议加速诊断协议：

AcceleratedDiagnosticProtocols（ADPs)

由胸痛中心基于一系列的诊断记录过程组成，这个过程常由连续ECG，心肌坏死标记物组成。通常持续6至12小时*

ADPs可以根据需要加入或删减项目，以尽快诊断低危患者，评估是否可以安全出院*AmsterdamEA,KirkJ