麻醉与妊娠生理课件

麻醉与妊娠生理麻醉与妊娠生理妊娠：从受孕到胎儿娩出。平均267D,38.1W。分娩：胎儿及附属物从母体脱出。麻醉与妊娠生理妊娠和分娩期间：一方面在胎盘激素和神经内分泌等的作用下，母体体内各器官在解剖、生理、生物化学等方面发生一系列的变化，为了胎儿和新生儿提供生长发育、代谢以及分娩时应激所需。另一方面在妊娠期间实行麻醉和手术，必然涉及母体和胎儿的安全，特别是并存与妊娠相关疾病（如妊娠高血压、子痫、妊娠合并心脏病、糖尿病等）将使孕产妇、胎儿的麻醉风险增加。

第一节妊娠期母体的生理变化

一、代谢的变化(metabolism)

二、循环系统的变化(circlesystem)

三、呼吸系统的变化(respirationsystem)

四、消化系统的变化(digestionsystem)

五、内分泌系统的变化(secretionsystem)第一节妊娠期母体的生理变化一、代谢的变化(三大营养物质、水、电解质)由于孕妇三大营养物质处于高代谢状态1、基础代谢率（BMR）和机体氧耗量↑：于妊娠早期稍下降，于妊娠中期逐渐增高，至妊娠晚期可增高15％~20％。由于代谢增高，机体氧耗量亦增加20%~30%.2、体重：于妊娠13周（3个月）前体重无明显变化。随着胎儿的发育，13周后体重平均每周增加350g，直至妊娠足月时体重平均约增加12.5kg，包括胎儿、胎盘、羊水、增大的子宫、乳房以及血液、组织间液及脂肪沉积等。一、代谢的变化(一)妊娠期母体糖、脂肪及蛋白质的代谢变化

脂肪（fat)代谢：

脂肪是妊娠期间母体体内贮存能量和供给能量的主要物质。孕期30周时机体有3~4㎏脂肪储存。供胎儿快速生长和代谢增加所需。①孕期母体肠道吸收脂肪↑→血脂↑→脂肪储存↑。②生产时体力过度消耗↑→动用体内脂肪→血中酮体增加易发生酮血症↓。一、代谢的变化糖（carbohydrate）代谢：早中期由于孕妇胰岛β细胞功能增加---胰岛素分泌增加同时孕妇对胰岛素敏感性降低，对胰岛素需要量增加，导致对葡萄糖的耐受性逐渐降低。孕期可能出现：

间断性糖尿、

间断性酮尿、隐性糖尿病超体重儿

饥饿性低血糖一、代谢的变化糖（carbohydrate）代谢：妊娠末期1.皮质激素.胎盘催乳素抑制胰岛素功能，胰岛素降到非孕水平2.外周葡萄糖利用率降低肌糖原储存量减少更多的糖量透过胎盘进入胎儿以满足胎儿生长血糖增加餐后血糖增高维持时间延长一、代谢的变化(一)妊娠期母体糖、脂肪及蛋白质的代谢变化

蛋白质（protein)代谢：

①Pr代谢↑，仍呈正氮平衡。由于妊娠母体蛋白质合成大于分解，晚期母体和胎儿共储存蛋白质约1000g，其中500g为母体所需，500g供胎儿及胎盘生长需要。

②妊娠32w－36w,由于体液潴留→生理性血液稀释→造成母体血浆总蛋白量最低↓白蛋白浓度降低↓→白／球比值下降↓→血浆胶体渗透压下降↓→孕妇可能出现低蛋白水肿

一、代谢的变化(三)妊娠期电解质的变化①妊娠后半期每周平均潴留钠3g,全孕期钠总潴量20~25g。妊娠末期又恢复到原来水平（4.1vmmol/L）。②血清镁在分娩前降低至0.73mmol/L,使子宫肌应激性增强。③妊娠早期钾水平下降，末期又恢复至原来水平，平均值为4.1mmol/L。一、代谢的变化(三)妊娠期电解质的变化④整个妊娠期约储备钙3.5~4.5g，每天平均需钙1.5g，如果孕妇体内钙储备不足或饮食缺乏，胎儿所需的钙将取自母体的骨骼组织，血清钙正常也不能排除缺钙。⑤妊娠期母体和胎儿对铁的需要量增加约1000g，如果不能及时补充，会出现缺铁性贫血。二、循环系统的变化

（一）心脏的变化

位置：随着妊娠子宫的增大，膈肌抬高，迫使心脏向左、向上、向前移位，心尖左移并旋转呈横位，心尖搏动左移2.5-3cm.心音：由于心脏移位，大血管扭曲，血粘度↓，血流量↑，血流速度↑,心音↑，心尖区可闻及1-2级收缩期吹风样杂音。心电图：电轴左偏。二、循环系统的变化

（二）血流动力学改变3、血压：妊早、中期稍下降，晚期轻度↑。⑴由于妊娠期间激素水平的变化，⑵妊娠末血压常受体位影响引起外周血管中度扩张，舒张压如仰卧位时增大的子宫压迫降低比收缩压明显，脉压增大。下腔静脉，回心血量减少，心输出降低

降低了外周血管对血流动力学急剧变化的调节能力，容易发生晕厥和肺水肿仰卧位低血压综合征：有约15%的孕妇仰卧位时发生低血压、脸色苍白、恶心呕吐。妊娠期间中心静脉压、肺毛细血管楔压较平稳。二、循环系统的变化

（二）血流动力学改变4、血流动力学改变对椎管内麻醉的影响由于子宫的压迫,下腔静脉压随妊娠进程增高血液通过扩张的椎旁静脉、椎管内静脉及奇静脉使回心血量增加孕妇行椎管内麻醉时⑴注入少量的局部麻醉药可获得较广泛的阻滞平面；⑵穿刺时出血、置入硬膜外导管时出血或血肿形成的发生率增加椎管内静脉丛的怒张致使硬膜外腔和蛛网膜下腔间隙缩小二、循环系统的变化

（二）血流动力学改变5、分娩时血流动力学变化特点：分娩时每次子宫收缩约有300ml血液从子宫挤压进入母体循环，心输出量约增加为产前的20%~80%，母体动脉压增加10~20mmHg。第一产程：子宫收缩心输出量约增加20%，右心房压，平均动脉压约增加10%。第二产程：子宫肌肉+腹部肌肉+骨盆肌肉收缩，回心血量增加，

心输出量约增加30%~50%，心脏负荷明显增加。第三产程：胎儿娩出后，子宫缩小，血液从子宫窦骤然进入血液循环，血容量突增，此时心输出量增加为产前的60%~80%。一般情况下，产后2周心输出量和平均动脉压回复到正常水平。二、循环系统的变化

（三）血液的变化（respiraionsystem)1、血容量的变化：

妊娠6～8w开始增加，32～34w达到高峰，约增加35%～40%↑，平均增加1500ml。其中血浆约1000ml,＞红细胞20%（500ml）血液稀释。2、血液成分：

⑴Rbc：Rbc生成素↑，网织Rbc↑，Rbc20%↑（500ml）由于血浆容量增加超过红细胞，血液稀释，Rbc比容从40%降至33%，血红蛋白125g/L降至109g/L，

⑵

Wbc：妊7-8w开始增加，30w达到高峰，稳定在10～

12×109/L,主要为中性粒细胞增多,可持续至产后2周。

二、循环系统的变化

（三）血液的变化（respiraionsystem)2、血液成分：⑶凝血因子：妊娠期血液处于高凝状态。凝血因子Ⅱ↑

、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ↑↑

血浆纤维蛋白原：浓度升高40-50%↑，由正常3-4g/L，升到妊末期5-6g/L。

纤维蛋白稳定因子（XⅢ

↓

）浓度降低。

⑷血小板早期稍有减少，末期增加，产后升至500×109/L,两周后恢复正常。⑸凝血酶原时间(prothrombinPT)、部分凝血酶原时间(

activatedpartialthromboplastiaAPTT)轻度缩短⑹凝血时间：无明显变化三、呼吸系统的变化１．解剖学的改变

⑴胸廓：膈肌上升4cm↑

胸骨下增大（68°→103°）肋骨外展，横径↑2cm，胸围↑5～7cm，胸廓容量↑大气道扩张，气道阻力↓35%黄体分泌松弛素→肋骨韧带松弛三、呼吸系统的变化２．妊娠期肺功能的改变：⑴妊娠早期：呼吸系统变化不明显；⑵妊中、晚期：潮气量：持续增加，可增高28%，呼吸频率改变不大，耗氧量：增加10%~20%。⑶妊娠8-12周：由于雌、孕激素直接作用呼吸中枢，代偿性过度通气

肺通气量逐渐增加，妊娠末增加50%→过度通气

PaO2↑：92mmHg，PaCO2↓：26-30mmHg，

pH↑：7.45，HCO3-↓

:18～21mmol/L，

BE：-2～-3，→过度通气和呼吸性碱中毒⑷妊娠24周后,补吸气量和余气量进行性下降,至妊足月时，功能余气量下降20%三、呼吸系统的变化3．分娩时肺功能的改变：分娩时，子宫收缩和疼痛进一步增加每分通气量和氧耗量。第一产程：氧耗量增加40%；第二产程：氧耗量增加100%.若第二产程延长则可能出现低氧血症和代谢性酸中毒。分娩后48小时母体功能余气量和余气量回到正常，潮气量5天内恢复。四、消化系统的变化

1、胃肠道受增大子宫的推挤而移位2、黄体酮分泌增加↑，抑制胃肠道对乙酰胆碱和胃泌素的收缩反应，胃肠平滑肌张力降低↓，贲门括约肌松弛3、胃内压↑胃内容物反流，呕吐及误吸。后期胃酸分泌↑、胃烧灼感、全麻时易出现吸入性肺炎。四、消化系统的变化4、胃酸及胃蛋白酶分泌减少，胃排空时间延长↑。胃肠蠕动降低↓，易出现上腹饱胀感，便秘、痔疮加重5、分娩时焦虑、疼痛、鸦片类药物胃排空时间↑，→分娩时呕吐、误吸率增加↑6、胆囊收缩功能↓，排空时间延长↑→胆道平滑肌松弛→胆汁粘稠→易患胆石症五、内分泌系统的变化

（一）垂体：腺垂体增生肥大20%～40%，以垂体前叶增大为主。1．黄体酮↓：由于妊娠黄体及胎盘分泌大量雌激素及孕激素，对下丘脑及腺垂体的负反馈作用，使黄体酮分泌减少，故妊娠期间卵巢内的卵泡不再发育成熟，也无排卵。

五、内分泌系统的变化

（一）垂体

2．催乳激素↑：从妊娠7周开始，催乳激素随妊娠进展逐渐增量，妊娠足月分娩前达高峰约200μg/L，为非孕妇女10μg/L的20倍。催乳激素有促进乳腺发育的作用，为产后泌乳作准备。分娩后若不哺乳，于产后3周内降至非孕时水平，哺乳者则多在产后80－l00日或更长时间才降至非孕时水平。3.促性腺激素↓和生长素分泌↓减少。五、内分泌系统的变化

（二）甲状腺和甲状旁腺(parathyroidgland)

由于甲状腺组织增生和血运丰富，甲状腺呈均增大65％。基础代谢率增高10%。受大量雌激素影响，肝脏产生的甲状腺素结合球蛋白（TBG）增加2－3倍，与血循环中T3、T4结合，使游离甲状腺激素并未增多，故孕妇通常“无”甲状腺功能亢进表现。甲状旁腺增大，孕妇需钙量增加，可出现低钙血症，甲状旁腺功能亢进五、内分泌系统的变化

（三）肾上腺皮质

1．皮质醇：为主要的理糖激素，因妊娠期雌激素大量增加，使中层束状带分泌的皮质醇增多3倍，进入血循环后，75％与肝脏产生的皮质甾类结合球蛋白结合，15％与白蛋白结合。仅有10％为起活性作用的游离皮质醇，故孕妇无肾上腺皮质功能亢进表现。五、内分泌系统的变化

2．醛固酮：为主要的理盐激素。使外层球状带分泌的醛固酮于妊娠期增加4～10倍，但仅有30％－40％为起活性作用的游离醛固酮，故不致引起过多水钠潴留。

第二节胎儿生理（一）胎儿的血液循环

1、解剖学特点：①脐静脉一条，来自胎盘的血液经脐静脉进入肝及下腔静脉，生后胎盘循环停止，脐静脉闭锁为肝圆韧带，脐静脉的末支静脉导管闭锁为静脉韧带②脐动脉两条，来自胎儿的血液经脐动脉注入胎盘与母血进行物质交换，生后闭锁为腹下韧带第二节胎儿生理（一）胎儿的血液循环

1、解剖学特点：③动脉导管：肺动脉与主动脉之间，出生后肺循环建立，肺动脉的血液不再流入，闭合成动脉韧带（10～14天）④卵圆孔：生后数分钟开始关闭，6～8w完全闭锁（一）胎儿的血液循环2、血循环特点：①来自胎盘的血液进入胎儿体内分为3支：一支直接入肝一支与门静脉汇合入肝一支经静脉导管入下腔静脉经肝静脉入下腔静脉（一）胎儿的血液循环2、血循环特点：②卵圆孔：左右房之间，开口对下腔静脉→左房③肺循环阻力大，肺动脉血液→主动脉.首先供应心、头部及上肢，仅三分之一经肺静脉流入左心房。（左心房→左心室→升主动脉→降主动脉→全身→腹下动脉→脐动脉→胎盘）胎儿血液循环体循环肺循环（二）胎儿的气体交换在胎盘进行，仅为肺的1/50

胎儿（脐动脉）母体血（绒毛间隙）

PO220mmHg←

PO240mmHgPCO248mmHg→PCO238mmHg

PO230mmHgPCO230mmHg（脐静脉）小结

分娩时子宫收缩强烈、频繁，母体仰卧位低血压综合症、胎盘血流受阻；若母体患肺炎、哮喘、充血性心衰、抽搐、麻醉呼吸抑制、低血压→母体低氧血症→胎儿供氧不足三、麻醉对母体、胎儿的影响（一）麻醉对子宫血流的影响（二）麻醉对宫缩和产程的影响（三）妊娠生理对麻醉的影响（一）麻醉对子宫血流的影响麻醉药物可通过改变子宫-胎盘循环对疼痛刺激的反应，影响子宫动脉的收缩和舒张，以及改变子宫收缩强度而影响子宫血流（一）麻醉对子宫血流的影响1、麻醉性镇痛药:

吗啡、哌替啶、芬太尼等，都易透过胎盘，大剂量抑制呼吸，可发生气体交换障碍，影响子宫血流，对胎儿产生一定的抑制。2、椎管内麻醉：无血压下降对子宫血流无影响（一）麻醉对子宫血流的影响3、全身麻醉药：抑制心肌，扩张血管，降低血压，可通透胎盘减少子宫血流，影响胎儿。4、血管收缩药：儿茶酚胺→子宫血管收缩，胎盘血流↓。

可用：麻黄素

不宜用：去甲肾上腺素，去氧肾上腺素（二）麻醉对宫缩和产程的影响1、镇痛药：2、局麻药：3、全麻药：4、椎管：哌替啶剂量大→宫缩↓，产程↑剂量大、入血→宫缩↑静脉药→胎盘→胎儿抑制氟烷、安氟醚、异氟醚→宫缩↓N2O(25～50%)无影响，75%↑→低氧血症Ｔ10↓宫缩无影响，T8宫缩痛可解除，无明显