2023年急诊科三级甲等评审标准

PWＨ.３.4建立院前急救与院内急诊“绿色通道”,有效衔接的工作流程。ＰWH．3．4.１建立院前急救与院内急诊“绿色通道”,有效衔接的工作流程（同HS.3.4标准）。。医务部牵头准备护理部参与【达成“C”级】医院有院前急救与院内急诊“绿色通道”,有效衔接的工作流程。已做已做针对急诊“绿色通道”,相关各医疗与医技部门职责明确。有急诊-门诊－住院连贯的医疗服务标准与流程医务部制订。医务部制订医务处、护理部有监管与协调体制。有规范的“绿色通道”病情分级，病情分级是否需要医院或护理部有批示文献？有优先的诊治制度及具体实行方案，保证手术渠道的畅通性,并有妥善解决如下患者的工作流程：病情分级是否需要医院或护理部有批示文献？特殊人群:“三无”人员、可疑急性呼吸道传染病隔离者。特殊病种：严重创伤和急性冠脉综合征及脑血管意外等。群体性(3人以上)伤、病、中毒等情况。医院急诊护士与“１20”急救人员、病房间有严格的交接制度、规范患者转接及工作记录。流程【达成“B/Ａ”级】流程医务处、护理部有针对急诊绿色通道实行情况的定期督查、有结果分析及问题反馈。需要补充材料需要补充材料医务处、护理部定期对该地区通过绿色通道就诊病人的情况有总结、分析及问题反馈。急诊病种进行追踪检查，其诊疗快速反映性、便捷性、连续性等综合评价位居该地区医院前五位。PWＨ.5.2独立承担本科及以上医学生的临床教学和实习任务。教学部ＰＷH.5.２.1独立承担本科及以上医学生的临床教学和实习任务。与教学部沟通，教案？课程安排等与教学部沟通，教案？课程安排等【达成“C”级】依法完毕临床教学工作,在历次教学评估中获得通过。有支持教学规划，资金投入和保障制度。设有专门部门和专职人员负责教学管理工作。至少设有三个专业教研组或办公室,有专（兼)职教师任职。提供年度培养本科生、进修生的数量及专业。三、急诊绿色通道管理医务部牵头护理部、门诊部参与评审标准与要点评价要素与方法ＨS.３．１合理配置急诊资源，人力配备通过专业培训、胜任急诊工作的医务人员，配置急救设备和药品。HS.急诊科布局、设备设施符合《急诊科建设与管理指南（试行)》的规定。【达成“C”级】急诊科布局、设备设施符合《急诊科建设与管理指南(试行)》的规定。急诊科应当设在医院内便于患者迅速到达的区域，救护车可直接到达急诊科。医疗区和支持区应当合理布局,急诊检查和抢救距离半径短。有醒目的路标和标记，与手术室、重症医学科等相连接的院内紧急救治绿色通道标记应当清楚明显门诊部负责。门诊部负责根据急诊患者流量和专业特点设立留院观测床位。设急诊手术室和急诊重症监护室。有急诊通讯装置（电话、传呼机、对讲机）维持目前状况。维持目前状况急诊科仪器设备及药品配置符合《急诊科建设与管理指南(试行）》的基本标准。在申请评审前已基本符合。有必要的主管的职能部门(医务处、护理部)监管。随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职规定。补充补充【达成“B／A”级】除达成“Ｃ”规定外,还应急诊科有单独的区域，医疗区和支持区（医技与药房）在同一层面。有记录证实管理职能部门执行监管的责任。有定期监管检查的结果（问题与缺陷),有连续改善的事实。以申请评审前的事实与记录,证实能认真贯彻与执行医院所制定各项文献规定。补充补充HS．3.１.2急诊科应当配备足够数量，受过专门训练,掌握急诊医学的基本理论、基础知识和基本操作技能，具有独立工作能力的医护人员。【达成“C”级】急诊科应当有固定的急诊医师,且人数不少于在岗医师的7５%，医师梯队结构合理。所有急诊编制医生+在急诊轮转医生所有急诊编制医生+在急诊轮转医生急诊科主任应由具有副主任医师及以上专业技术职务任职资格的医师担任。急诊科应当有固定的急诊护士,且不少于在岗护士的７5％，护士结构梯队合理。急诊科护士长应当由具有主管护师及以上任职资格和５年以上急诊临床护理工作经验的护士担任。重症监护室由专职医师与护士负责,单独排班、值班。有单独排班，可以非24小时（补排班表）有单独排班，可以非24小时（补排班表）急诊病房由专职医师与护士负责,单独排班、值班。无急诊病房无急诊病房在申请评审前已基本符合。有必要的主管的职能部门（医务处、护理部)监管。补充补充随机抽查主管的职能部门人员知晓履职规定。？？【达成“B/Ａ”级】除达成“C”规定外,还应以主治以上职称急诊医师为主体(在岗不少于70%）。医务部协调医务部协调以护师以上职称急诊护士为主体(在岗不少于7０％）。急诊手术室由专职护士、或由病房手术室统一管理。有记录证实管理职能部门执行监管的责任。有定期监管检查的结果（问题与缺陷)。6.在申请评审前已执行一年。补充补充ＨS.3．１.3急诊医务人员通过专业培训，可以胜任急诊工作，考核达成“急诊医师、护士技术和技能规定”。【达成“C”级】急诊医护人员所有通过急诊专业培训，可以胜任急诊工作，考核达成“急诊医师、护士技术和技能规定”,有考核记录。组织学习、培训组织学习、培训急诊医护人员的技能评价与再培训间隔时间原则上不超过2年，有记录完善。重症监护室专职医师与护士均经ＩCＵ专业培训与技能考核合格。领导未明确回答完善领导未明确回答在申请评审前已执行。有主管的职能部门（医务处、护理部)监管。随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职规定补充。补充【达成“Ｂ/A”级】除达成“C”规定外，还应:有记录证实管理职能部门执行监管的责任。有定期监管检查的结果(问题与缺陷）。检查监管结果（问题与缺陷)有连续改善的事实。补充补充HS.3.1.４急诊抢救工作由主治医师以上(含主治医师)主持与负责，急诊服务及时、安全、便捷、有效，提高急诊分诊能力。【达成“Ｃ”级】急诊(含抢救)服务流程有明文规定流程。流程有明确的各部门职责分工与服务时限规定不明。不明急诊抢救工作由主治医师及以上人员主持与负责。连贯不间断的急诊服务，至少做到:医院凡已经设立的临床专业科室均应提供“24小时×7天”连贯不间断的急诊服务。药学部门应提供“24小时×７天”连贯不间断的急诊服务。医学影像(普通放射、ＣT、ＭRI临时保证、超声等）部门应提供“２4小时×7天”连贯不间断的急诊服务。临时保证临床检查部门应提供“2４小时×7天”连贯不间断的急诊服务。输血部门应提供“24小时×7天”连贯不间断的急诊服务。介入部门应提供“24小时×7天”连贯不间断的急诊服务。医疗器械部门应提供“２4小时×7天”连贯不间断的抢救设备支持服务。相关部门解决相关部门解决在申请评审前已执行。有必要的主管的职能部门(医务处、护理部）监管。随机抽查主管的职能部门人员知晓履职规定。补充补充【达成“B/A”级】除达成“C”规定外,还应有妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科等医师承担本专业急诊工作。医务部解决医务部解决有记录证实管理职能部门执行监管的责任。有定期监管检查的结果(问题与缺陷）。对检查监管结果(问题与缺陷）有连续改善的事实。在申请评审前已执行一年。补充补充ＨS.3.１.5医院感染控制应当遵循《医院感染管理办法》及相关法律法规的规定。【达成“C”级】医院对急诊科的医院感染控制的规定有明文规定。严格执行标准防止及手卫生规范，具体措施能到位。严格执行分诊预检流程，能对特殊感染患者进行隔离。医院感染管理部门有定期与不定期的督查与评价记录,追踪改善的效果。在申请评审前已基本符合。有必要的主管的职能部门（医务处、护理部）监管。随机抽查主管的职能部门人员知晓履职规定。【达成“B/A”级】除达成“Ｃ”规定外，还应还应有记录证实管理职能部门执行监管的责任。有定期监管检查的结果（问题与缺陷)。对检查监管结果(问题与缺陷)有连续改善的事实。HS．3.２贯彻首诊负责制,与挂钩合作的基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。HS.３.2.１贯彻首诊负责制,与挂钩合作的基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。【达成“C”级】1.有首诊负责制度,医务人员能熟知并执行。2做到每一位就诊的急诊患者均有完整的符合规范的急诊病历，记录有急诊救治的全过程。每一位就诊的急诊患者均有完整的急诊病历。每一位就诊的急诊留观患者均有完整的急诊留观病历。每一位急诊抢救患者均有完整的急诊抢救病历。有病历质量评价的记录,评价结果纳入医师、护士个人的技能评价。３.有急诊与挂钩合作基层医疗机构建立的急诊转接服务机制社区。社区4.转送急危重症患者均有完善的病情与资料交接，保障患者得到连贯抢救。【达成“B/A”级】除达成“C”规定外,还应有完整的登记资料,可以对患者的来源、去向以及急救全过程进行追溯，开展质量评价。网络网络【达成“A”级的标准】

除“B”规定外，还应有急诊信息网络支持系统，实现急诊与院前急救、急诊与院内各相关科室、急诊与卫生行政部门的信息对接,急诊科可以事先获取转诊患者信息,提高抢救效率。ＨS.３.2.2医务管理部门对急诊实行管理与协调。【达成“C”级】由一名副院长负责在重大抢救时的指挥协调和急诊患者分流。有紧急情况下各科室、部门的协调与协作流程。医务部负责制订医务部负责制订医务处、护理部指派专（兼）职人员负责协调急诊科平常管理。已反映已反映在申请评审前已实现。相关管理人员知晓本部门、本岗位的履职规定。【达成“B/A”级】除达成“C”规定外，还应有记录证实管理职能部门执行监管的责任。有定期监管检查的结果（问题与缺陷）。对检查监管结果(问题与缺陷）有连续改善的事实。在申请评审前已执行一年。补充补充HS．3．3加强急诊检诊、分诊,及时救治急危重症患者,有效分流非急危重症患者护理部医务部ＨS.加强急诊检诊、分诊,及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者【达成“Ｃ”级】1．有急诊检诊、分诊制度并贯彻。2．有明确的医疗区和支持区，布局流程满足急诊需要【达成“B/A”级】除达成“C”规定外，还应1.检诊、分诊人员通过培训,熟悉急诊检诊、分诊业务。2.检诊、分诊准确率不断提高,急危重症患者得到及时抢救。３.非急危重症患者得到妥善处置，有去向登记。HS.有急诊留观患者管理制度与流程，控制留观时间原则上不超过72小时。【达成“C”级】有急诊留观患者管理制度与流程。制订制订有对急诊留观时间原则上不超过72小时的规定已反映。已反映在申请评审前已执行。有必要的主管的职能部门（医务处、护理部)监管。随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职规定。补充补充【达成“B/Ａ”级】除达成“C”规定外，还应有记录证实管理职能部门执行监管的责任。对急诊留观时间原则上不超过72小时的患者有管理与协调的职责。有定期监管检查的结果（问题与缺陷)。对检查监管结果(问题与缺陷)有连续改善的事实。以申请评审前的事实与记录，证实能认真贯彻与执行医院所制定各项文献，急诊留观时间逐年下降（申请评审前三年）。补充补充ＨS.3.3．3定期与不定期评价急危重症患者的“出口”情况,有改善的措施有急诊患者优先住院的制度与机制,保证急诊处置后需住院治疗的患者可以及时收入相应的病房。【达成“Ｃ”级】医院有定期与不定期评价急危重症患者的“出口”情况监管的相关制度与程序，有改善的措施。有急诊抢救患者优先住院的制度与机制。有措施保证急诊抢救患者经处置后需住院治疗的患者可以及时收入相应的病房。反映在申请评审前已执行。反映有必要的主管的职能部门监管。6.随机抽查主管的职能部门人员知晓履职规定。补充补充【达成“B/A”级】除达成“C”规定外，还应有记录证实管理职能部门履行监管的责任。有定期监管检查的结果(问题与缺陷)。对检查监管结果(问题与缺陷）有连续改善的事实。以申请评审前的事实与记录，证实能认真贯彻与执行医院所制定各项文献，需急诊住院病人滞留急诊留观比例逐年下降（申请评审前三年）。补充补充HS．３.4实行急诊分区救治、建立住院和手术的“绿色通道”,建立创伤、急性心肌梗死、脑卒中档重点病种的急诊服务流程与规范,需紧急抢救的危重患者可先就诊后付费，保障患者获得连贯医疗服务。(★重点)医务部、护理部ＨS.实行急诊分区救治、有与医院功能任务相适应的急诊服务流程与规范，各科室职责明确。(★重点）【达成“C”级】有与医院功能任务相适应的急诊服务流程(急诊→医技检查→住院→手术→介入）与规范。医务部制订医务部制订明确界定急诊科、临床科室、各医技科室与药房等科室职责与配合的流程。医务部制订医务部制订实行急诊分区救治，有患者分诊体系,可以按照患者的主诉和生命体征进行分诊，分区救治。在申请评审前已执行。有必要的主管的职能部门(医务处、护理部）监管。随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职规定。补充补充【达成“B/A”级】除达成“Ｃ”规定外，还应有记录证实管理职能部门执行监管的责任。有定期监管检查的结果(问题与缺陷)。对检查监管结果（问题与缺陷)有连续改善的事实。以申请评审前的事实与记录，证实能认真贯彻与执行医院所制定各项文献。补充补充HS.3.4．2对急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能贯彻到位。（★重点）【达成“C”级】医院对急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定,并且有在技术、设施设施方面提供支持的具体措施。能明确急诊服务流程体系中每一个责任部门（涉及急诊科、各专业科室、各医技检查部门、药剂科,以及挂号与收费等),各司其职,保证患者可以获得连贯、及时、有效的救治。有培训与教育,贯彻措施到位。在申请评审前已执行。有必要的主管的职能部门监管。随机抽查主管的职能部门人员知晓履职规定。随机抽查急诊服务流程体系相关责任部门人员知晓履职规定。补充补充【达成“Ｂ／A”级】除达成“Ｃ”规定外,还应医务处、护理部能用关键质量指标与服务时限来管理与协调各个相关科室的服务。有记录证实管理职能部门执行监管的责任。有定期监管检查的结果(问题与缺陷）。对检查监管结果（问题与缺陷）有连续改善的事实。以申请评审前的事实与记录,证实能认真贯彻与执行医院所制定各项文献。补充补充HS.３．4.3有保证相关人员及时参与急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科会诊申请后,应当在规定期间内进行急诊会诊。(★重点)【达成“Ｃ”级】医院有急诊抢救和会诊的相关制度。有明确的会诊时限规定。相关科室与人员均能知晓与遵循。在申请评审前已执行。有必要的主管的职能部门监管。随机抽查相关科室与人员均能知晓与遵循履职规定补充。补充【达成“B/A”级】除达成“Ｃ”规定外,还应有记录证实管理职能部门执行监管的责任。有定期监管检查的结果（问题与缺陷)。对检查监管结果（问题与缺陷)有连续改善的事实。以申请评审前的事实与记录，证实能认真贯彻与执行医院所制定各项文献。补充补充HS．3.5开展急救技术操作规程的全员培训,实行合格上岗制度。医务部护理部HＳ.仪器设备及药品配置符合《急诊科建设与管理指南（试行)》的基本标准。【达成“C”级】仪器设备及药品配置符合《急诊科建设与管理指南(试行）》的基本标准。保障急救用的仪器设备及药品处在随时可用的完好状态。有仪器设备及药品应急调配支持的制度与流程。相关部门制订相关部门制订在申请评审前已执行。有必要的主管的职能部门(医务处、护理部)监管。随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职规定。补充补充【达成“Ｂ／Ａ”级】除达成“C”规定外，还应有记录证实管理职能部门执行监管的责任。有定期监管检查的结果（问题与缺陷）。对检查监管结果(问题与缺陷)有连续改善的事实。补充补充HS.3.5．2医护人员可以纯熟、对的使用各种抢救设备。【达成“C”级】各种抢救设备操作常规有明示。完善完善经培训后,医护人员可以纯熟、对的使用急诊科内的各种抢救设备。急诊医师具有独立常见急危重症抢救能力，纯熟掌握高级心肺复苏、器官插管、深静脉穿刺和动脉穿刺、电复律、呼吸机、血液净化和创伤急救等技能。急诊护士除具有常用的护理技能外,还应能配合医师完毕上述操作的能力。培训在申请评审前已执行。培训有必要的主管的职能部门监管。随机抽查主管的职能部门人员知晓履职规定。补充补充【达成“Ｂ／A”级】除达成“C”规定外,还应：定期评价医院急诊体系对院内外紧急事件反映性的机制。有记录证实管理职能部门执行监管的责任。有定期监管与评价的结果（问题与缺陷）。对检查监管结果（问题与缺陷）有连续改善的事实。补充补充HS.3.５.3医护人员可以纯熟掌握心肺复苏技术，有技能评价与再培训的记录。定期评价医院急诊体系对紧急事件解决的反映性，有连续改善的评价记录。【达成“C”级】有医护人员心肺复苏技能上岗培训、考核记录。每年一次再培训的程序与记录。完善在申请评审前已执行。完善有必要的主管的职能部门监管。随机抽查主管的职能部门人员知晓履职规定补充。补充【达成“Ｂ/Ａ”级】除达成“C”规定外,还应定期评价医院急诊体系对院内外紧急事件反映性的机制。有记录证实管理职能部门执行监管的责任。有定期监管与评价的结果(问题与缺陷)。对检查监管结果(问题与缺陷）有连续改善的事实。以申请评审前的事实与记录,证实能认真贯彻与执行医院所制定心肺复苏技能上岗培训各项文献。完善、补充完善、补充HS.3.6科主任、护士长与具有资质的质量控制人员能用质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标来加强急诊质量全程监控管理与定期评价，促进连续改善。医务部护理部评审标准与要点评价要素与方法HS.３.6.1由科主任、护士长与具有资质的质量控制人员组成质量与安全工作小组,并有开展工作的记录。【达成“C”级】由科主任、护士长与质量控制小组负责医疗质量和安全管理,并有工作记录。手册？完善手册？完善有各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程,保证医疗服务质量。完善完善在申请评审前已执行。随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职规定。补充补充【达成“B/A”级】除达成“C”规定外,还应对轮转的医师与护士有上岗前质量与安全工作培训与教育的记录。补充补充有记录证实管理职能部门执行监管的责任。有定期监管检查的结果（问题与缺陷)。有对各项规章、制度、规范等管理文献有定期研讨与修订的记录。对新的或更新后的管理文献有培训、试用、再完善的程序补充。补充ＨS.3.６．２医院对急诊有明确的质量与安全指标,医院与科室能定期评价,有可以显示连续改善效果的记录。【达成“C”级】医院对急诊有明确的质量与安全指标。科室能开展定期评价活动,解读评价结果，有连续改善效果的记录。操作者自我检查。专（兼)职人员质控活动。有患者满意度调查制度与记录。有差错事故的防范措施,发生后有报告、检查、解决的流程和规定与记录。在申请评审前已执行。有必要的主管的职能部门监管。随机抽查主管的职能部门人员知晓履职规定。相关工作记录指标。接受急诊诊疗总例数与死亡的例数。进入急诊抢救室总人数与死亡例数。急诊分诊与总急诊就诊患者例数之比。急诊高危患者（符合住院指征的外伤性脑血肿、外伤性腹腔内出血、开放性骨关节损伤、急性心肌梗死、急性脑梗死与脑出血）在“绿色通道”停留分钟未明确（即:自到达急诊科至获得专业性治疗的时间,专业会诊开始ｄoor－to-needlｅtｉme）。未明确专业会诊开始急诊高危患者收入住院比例（%）。已反映已反映【达成“B/A”级】除达成“Ｃ”规定外,还应科室能定期记录与分析质量与安全指标,评价有记录。有记录证实管理职能部门执行监管的责任。本科/室/组可以开展全面质量管理活动。对评价、监管结果（问题与缺陷）有连续改善的事实完善补充。完善补充PSＧ．1.4完善关键流程(急诊、病房、手术室、IＣU、产房、新生儿室之间流程）的患者辨认措施，健全转科交接登记制度。护理部牵头医务部参与PＳG．完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICＵ、产房、新生儿室之间流程)的患者辨认措施，健全转科交接登记制度。【达成“Ｃ”级】1．患者病房与病房之间有辨认患者身份、交接班记录。2.产房与病房之间、新生儿室与病房之间、手术(麻醉）与病房之间有辨认患者身份、交接班记录。3.手术或麻醉科与ICU之间、急诊与病房之间、急诊或病房与手术室、急诊或病房或手术室与ICU之间有辨认患者身份、交接班记录。4．对产妇、新生儿、手术、IＣU、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份辨认和交接程序有明确的制度规定。5．由于疾病（严重创伤、精神病等）无法进行患者身份确认的无名患者，规定身份标记的方法和核对程序。6.规定新生儿的身份标记方法和核对程序。7.新生儿、意识不清、语言交流障碍等因素无法向医务人员陈述自己姓名的患者，让患者陪同人员陈述患者姓名。8.交与接程序对的执行率≥7５%。【达成“Ｂ/Ａ”级】除“基本”规定外,还应定期检查交接班、转科记录。对检查结果进行分析，必要时有改善措施并有成效。交与接程序与项目的对的执行率≥9５%。使用“腕带”作为辨认患者身份的标记，重点是重症监护病房、新生儿科(室），手术室、急诊室等部门,以及意识不清、语言交流障碍的患者等。护理部PSG.１.5.1使用“腕带”作为辨认患者身份的标记，重点是重症监护病房、新生儿科（室），手术室、急诊室等部门，以及意识不清、语言交流障碍的患者等。【达成“C”级】1.对哪些科室、患者需使用“腕带”作为辨认患者身份标记有明确的制度规定。2．至少在重症医学病房(ＩＣU、CCU、ＳICU、RＩＣU等）、新生儿科(室)使用“腕带”辨认患者身份。３.在手术室、急诊抢救室的手术患者,以及意识不清、语言交流障碍等患者中推广使用“腕带”辨认患者身份。急诊，120？急诊，120？4.对的执行率≥７5％。【达成“B/Ａ”级】除“基本”规定外,还应定期检查“腕带”使用情况。全院所有患者都实行“腕带”。对的执行率≥９5％。目的一、严格执行核对制度,提高医务人员对患者身份辨认的准确性PＳG.1.2．1在诊疗活动中，严格执行“核对”制度,至少同时使用姓名、性别两项等项目核对患者身份，保证对对的的患者实行对的的操作。(★重点）二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、环节医务部牵头、护理部参与评审标准与要点评价要素与方法在住院患者的常规诊疗活动中,应以书面方式下达医嘱。医务部PSG．2．1.１按规定开具完整的医嘱或处方的要素。【达成“C”级】１.制度规定医嘱开具的格式和要素,并与实际执行一致。2.对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清流程。３.门诊处方合格率≥80%。４.住院用药医嘱合格率≥80%。PSG．2．2在实行紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱;护士应对口头临时医嘱完整重述确认。在执行时双人核查,事后及时补记。医务部、护理部PSG.2.2．1在实行紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱。护士应对口头临时医嘱完整重述确认，在执行时双人核查，事后及时补记。【达成“Ｃ”级】制度规定紧急抢救情况下可以使用口头医嘱，并与实际执行一致。医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认方可执行。下达的口头医嘱及时补记。【达成“B/A”级】除“基本”规定外，还应定期检查医嘱下达时间与患者病情、病历记录情况的一致性。对未按医院制度规定下达的口头医嘱,进行资料收集和分析,必要时访谈医师和护士以了解情况。有提高口头医嘱执行依从性的改善措施,并有成效。ＰSG.2．3接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验)结果时,接获者必须规范、完整、准确地记录患者辨认信息、检查(验)结果和报告者的姓名与电话,复述确认无误后方可提供医师使用。医务部、护理部PSG.2.3.１接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查(验)结果时,接获者必须规范、完整、准确地记录患者辨认信息、检查（验)结果和报告者的姓名与电话,复述确认无误后方可提供医师使用。【达成“C”级】制度规定临床危急值报告范围和报告程序。有接获临床危急值的记录。接获临床危急值后,在医生和护士之间有信息交流。医生有接获临床危急值的追踪与处置。护士复核确认率≥80%,医师追踪与处置率≥85%(随机抽查）。【达成“B/A”级】除“基本”规定外，还应职能部门有临床危急值督查记录。临床危急值督查结果及时反馈给相关科室。对提高临床危急值报告的及时性、对的性有改善措施,如计算机自动监控、提醒,送检科室能同步接受经检查科室审核后的报告。护士复核确认率≥90%,医师追踪与处置率≥95%(随机抽查）四、严格执行手卫生规范，贯彻医院感染控制的基本规定院感科评审标准与要点评价要素与方法PSＧ．4.１按照手卫生规范，对的配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。120120PSG.4.１.1按照手卫生规范,对的配置有效、便捷的手卫生设备和设施,为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。【达成“C”级】有手部卫生管理制度和手部卫生实行规范。手卫生设备和设施配置有效、便捷。洗手依从性≥7５%（随机抽查)。【达成“Ｂ/Ａ”级】除“基本”规定外，还应监管部门有监测手卫生设备和洗手依从性记录，并向相关部门和员工反馈(至少可查及半年的记录）。有实例表白采用有效措施以提高洗手依从性洗手依从性≥95%(随机抽查)。ＰSG.４.2医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关规定(手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）。120120ＰSG.４．2.1医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关规定(手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）【达成“C”级】对员工提供手卫生培训。有手卫生相关规定（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等)的宣教、图示。洗手对的率≥75%(随机抽查）。【达成“B／Ａ”级】除“基本”规定外，还应监管部门有监测手卫生对的性记录，并向相关部门和员工反馈（至少可查及半年的记录）。洗手对的率≥95%（随机抽查)。各科质量管理小组对用药安全情况每年至少开展两次以上全科追踪活动,并有记录。医务处、护理部对用药安全情况至少开展两次以上全院再追踪活动,并有记录。五、规范特殊药物的管理,提高用药安全评审标准与要点评价要素与方法严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。医务部、护理部、药剂科PSG.5.1．1严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。【达成“Ｃ”级】严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度120。120有制度规定麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标记和贮存方法。随机抽查相关员工知晓管理规定，并遵循。【达成“B／A”级】除“基本”规定外,还应医务处、护理部、药剂科有监管记录,有改善措施(至少可查及半年的记录）。全院统一的麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标记和贮存方法≥95%。PSＧ.5.2对高浓度电解质、易混淆（听似、看似)的药品有严格的贮存规定。医务部、护理部、药剂科PＳＧ.5.对高浓度电解质、听似、看似等易混淆的药品有严格的贮存与辨认规定。【达成“C”级】有制度规定高浓度电解质、化疗药物等特殊药品的存放区域、标记和贮存方法。对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的“警示标记”≥85%。随机抽查相关员工知晓管理规定、具有辨认技能。六、建立临床“危急值”报告制度医务部牵头护理部参与评审标准与要点评价要素与方法PSG.６．1“危急值”是表达危及生命的检查（验）结果,项目可根据医院实际情况拟定。PＳG.６.1．1“危急值”是表达危及生命的检查（验）结果，项目可根据医院实际情况拟定。(包含临床实验室、病理、医学影像部门、电生理检查与内窥镜、血药浓度监测等医技检查部门）【达成“C”级】临床实验室等医技检查部门有相应的制度以指导“危急值”报告。临床实验室等医技检查部门应定期与临床医生进行商讨,建立“危急值”项目表,并加以拟定和完善。【达成“B/A”级】除“基本”规定外，还应临床实验室等医技检查部门定期(每年至少一次）对“危急值”报告制度的有效性进行评估。至少抽查五个以上部门被证实。PSG.６．２有临床“危急值”报告制度与工作流程ＰSＧ．6.２.１有临床“危急值”报告制度与工作流程。【达成“C”级】检查、医学影像、心电图等有临床“危急值”报告制度与工作流程。影像、心电图无危急值报告影像、心电图无危急值报告检查、医学影像、心电图等相关人员应当知晓本实验室／部门有“危急值”的检查项目及其内容。检查、医学影像、心电图等相关人员可以有效辨认和确认“危急值”,并及时告知相关医护人员。检查、医学影像、心电图等相关人员报告追踪率≥85%。护士复核确认率≥８0％,医师追踪与处置率≥85％(随机抽查)相关科室？。相关科室？【达成“B／Ａ”级】除“基本”规定外，还应保存对所有“危急值”解决的记录，有反馈机制。对提高临床危急值报告的及时性、对的性有改善措施,如计算机自动监控、提醒，送检科室能同步接受经检查科室审核后的报告。检查、医学影像、心电图等相关人员报告追踪率≥９5%。护士复核确认率≥９０%，医师追踪与处置率≥９5%（随机抽查)。各科质量管理小组每年至少开展两次以上全科追踪活动，并有记录。医务处、护理部至少开展两次以上全院再追踪活动，并有记录。七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生护理部评审标准与要点评价要素与方法PＳＧ．7.1评估有跌倒、坠床风险的高危患者,要积极告知跌倒、坠床危险,采用有效措施防止意外事件的发生。PSG.７．１.1对跌倒、坠床的高危患者,要积极告知跌倒、坠床危险,采用有效措施防止意外事件的发生。【达成“C”级】有防止坠床、跌倒制度和意外事件报告制度。？？患者入院时评估其跌倒/坠床的风险,并根据病情、用药变化时再次进行评估。？？对患者,特别是儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾患者,要积极告知跌倒、坠床危险,如使用警示标记、语言提醒、搀扶或请人帮助、使用床挡等，以防止患者跌倒、坠床等意外事件的发生。在病历书写中有坠床、跌倒风险评估记录。防坠床、跌倒患者教育记录。病房环境,如卫生间、走廊扶手,地面积水等。员工知晓患者发生坠床或跌倒的处置。制度知晓发生坠床、跌倒的报告程序。高危患者入院时跌倒／坠床的风险评估率≥7０%。【达成“B/Ａ”级】除“基本”规定外，还应坠床、跌倒的质量监控指标数据收集和分析（至少可查及半年的记录）。有连续质量改善措施并有成效。高危患者入院时跌倒／坠床的风险评估率≥95%。有跌倒、坠床等意外事件报告制度、解决预案与工作流程。PSＧ．7.2．1有跌倒、坠床等意外事件报告制度、解决预案与工作流程。【达成“C”级】有跌倒、坠床等意外事件报告制度与措施。有解决流程或预案。？？【达成“B/Ａ”级】除“基本”规定外,还应根据跌倒、坠床意外事件分析报告，改善解决预案(至少可查及半年的记录）。根据跌倒、坠床分析结果，有切实有效的改善措施。跌倒、坠床等意外事件报告≥95％各科护士长每年至少开展两次以上全科追踪活动,并有记录。护理部至少开展两次以上全院再追踪活动,并有记录。八、防范与减少患者压疮发生护理部评审标准与要点评价要素与方法PSG．8.1有压疮风险评估与报告制度,有压疮诊疗及护理规范。PＳＧ.有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。【达成“C”级】有压疮风险评估报告制度,并有可执行的程序与可追溯的记录。有压疮诊疗与护理规范。高危患者入院时压疮的风险评估率≥70％。【达成“Ｂ/Ａ”级】除“基本”规定外，还应对发生压疮案例有数据分析(至少可查及半年的记录）。有可追溯连续改善的活动的记录。高危患者入院时压疮的风险评估率≥9５%。实行防止压疮的有效护理措施。PSＧ.8．2.1实行防止压疮的有效护理措施。【达成“C”级】有实行防范压疮的护理规范化措施。【达成“B/A”级】除“基本”规定外，还应针对执行情况有定期的督查和考核（至少可查及半年的记录)。有可追溯的有效护理措施的改善。各科护士长每年至少开展两次以上全科追踪活动，并有记录。护理部至少开展两次以上全院再追踪活动,并有记录。第四章医疗质量管理与连续改善MQＩ.１.2有医院、科室的医疗质量管理责任体系,院长为医疗质量管理第一负责人，负责制定医疗质量与医疗安全管理和连续改善方案,定期专题研究医疗质量和医疗安全工作,科主任全面负责科室医疗质量管理工作，执行医疗质量与医疗安全管理和连续改善相关任务。医务部、护理部MQＩ.1.２.3科主任是科室医疗质量管理第一负责人，执行医院质量与医疗安全管理和连续改善相关任务，负责定期专题研究本科室医疗质量和医疗安全工作，有质量管理小组会议记录。（与MＱI.各节中科室质控活动内容相同)【达成“Ｃ”级】科主任是各科室医疗质量管理第一负责人，有明确的岗位职责与制度。120120执行医院质量与医疗安全管理和连续改善相关任务，制定改善措施。【达成“B／Ａ”级】除达成“C”规定外，还应在科室的质量管理小组会议记录与活动中体现领导和推动质量管理与连续改善工作中的地位与作用(用近期案例说明)。MQI.1．2．4每一个科室(管理、或诊疗单元）都有质量管理小组,开展质量控制活动和质量连续改善工作。【达成“C”级】每一个科室(管理、或诊疗单元）都有质量管理小组。【达成“B/A”级】除达成“C”规定外，还应有主题内容,能针对本部门质量管理的缺陷与问题。有开展质量工作的记录，并取得改善的效果。（用近期案例说明）。三、医疗技术管理医务部评审标准与要点评价要素与方法ＭQＩ.３．1医院提供与功能和任务相适应的医疗技术服务,符合法律、法规、部门规章和行业规范的规定，符合医院诊疗科目范围,符合医学伦理原则,技术应用安全、有效。MＱI.３.1．５有医疗技术风险管理和风险预警机制并组织实行,所开展的医疗技术项