天津市医科大学总医院感染科主任杨又力：医院洁净室建设及应用中的感控管理

(2017全国医院建设大会)医院室内空气洁净技术从引入、建设、应到法律法规和标准颁整的洁净技术硬件建统。重点是洁净手术部的建设已成为现代医院要标志，同时也是现代医院卫生学，空气洁净度是控制院内感染的关。空气洁净技术在控制感染中的意义•层流净化室不仅要求高度洁净的空气(进入洁净室的空气首先须经高效过滤器净化)，控制气流的流通方向，使并带走和排出气流中的尘埃颗粒(尘粒)和防医疗感染的发生。医院洁净空气控制技术主要应用于：2、洁净病房(血液层流病房、移植病房)3、洁净诊疗室(导管介入室)4、洁净生物实验室5、洁净制剂室消毒6、静脉药物调配中心(PIVA)7、CSSD洁净区、新生儿病房、ICU？？？•手术室•静脉药物调配中心PIVA•洁净生物实验室•层流洁净病房•医院制剂室•洁净诊疗室(介入室)ICU？在以下专业学科建设与感控管理规范措施的落实强强调CSSD环境、人流、物流管理量管理•依据开展手术种类选择手术室洁净度*门诊手术室？*急创伤、开放伤等污染手术8洁净室污染途径1.空气污染：空气中的沉降菌由空气净化系统控制2.自身污染：患者及工作人员自身带菌；3.接触污染：人员、器械、敷料的接触。*人员是一个重要污染源，物品是影响空气洁净的媒介之一(洁净室来自人员的尘源占80%以上),因此，进入洁净室的人与物品应采取有效的净化措•静止：10~300个/min/人；•躯体一般活动：150~1000个/min/人；•快步行走：900~2500个/min/人；•咳嗽一次：70~700个/min/人；•喷嚏一次：4000~60000个/min/人；•穿普通衣服：3300~62000个/min/人；•戴口罩：不戴口罩发菌量：1:7~1:14手术中穿着无菌服的人员发菌量统计显示，静态时发菌量一般为300个/min/人；动态时在1000个/min/人。洁净手术部管理中存在误区随着医学科学的发展，我国医院洁净手术部的应用越来越普遍，但是在洁净手术部的管理上还存在着一些误区，有人认为，有洁净空气净化系统，就万无一失，而洁净手术部的空气不能完全依赖净化技术，还要加强人流和物流管理，使流线短捷，洁污分开，采取有效的感控措施，才能达到洁净效果。保障手术安全。的免疫系统；病菌的浓度。采用层流净化系统虽能有效控制细菌经过空气途径引发感染，但并不具有消毒功效，更不能控制污染源通过其他途径带入手其他洁净室。手术感染控制的重点所在•手术环境管理•手术中人员管理•手术物品灭菌•无菌技术•GB50591-2010《洁净室施工及验收规范》距室外地面应高于3m，新风口应低于排风口6m。当新风口、排风口在同侧同高度时，两风口水平距离不应小于10m，新风口应位于排风口上风侧。•5.5.4回风口上的百叶叶片应竖向安装，宜为可关闭的和位置应方便更换回风过滤器。回风口设计的决定作用•决定了该室的气流•有效保护洁净区域•有效形成气幕•洁净区面积•重点保护区•静压差•室内的送风口与回风口至少保持3米的、回改造前改造前PIVA回风口改改造后气流组织设计原则•采用单向流技术，避免扬尘•敏感部门的气流采取上送下回 (OR、PIVA、ICU、感染病房)ICU的空气净化系统•ICU病房空气净化系统应为独立系统，采用强制式换气机制：一方面通风系统不断地从室外获取新风，经过过滤处理后送入室内，另一方面机械式排风扇定量将室内空气排出，两者共同构成换气系统，使气流方向得到控制，避免病区内的交叉污染。•ICU病房内的送风采用顶送下回的气流模式，洁净空气从位于天花的送风口向下送出，送风口均布置在病床的正上方，最大限度地保障病床区域的空气洁净度。而回风口应设在靠近病床头侧的墙壁上距地面20cm处，将室内空气送出。污染气体以较短的路径排出。•对负压病室的排风系统应加过滤处理，避免室内产生的传染源污染外界环境，可在排风系统上增加亚高效过滤器，选定室外排风出口的位置以避免产生二次污染等。1.进入洁净手术部清洁区、无菌区内的人员应当更换手术部专用的产尘少的工作服。2.洁净手术部各区域的缓冲区，应当设有明显标识，手术室温度应在22℃-25℃，相对湿度为40%-60%，手术中应保持正压状态，不可同时打开前后门。3.医务人员应当在气流的上风侧进行无菌操作，对空气产生污染的操作选择在回风口侧进行。4.洁净手术部的净化空调系统应当在手术前30min开启，手术结束后直至清洁消毒工作完成，在30min后关闭；5.洁净手术部运维人员应每周定期对设备层新风机组设备进行彻底清洁,每两周对净化机组设备进行彻底清洁,并进行记录。6.消毒气体、麻醉气体的控制排放，应当为单独系统。洁净室管理重点•以控制“尘源”与保洁工作为重点。1、凡进入洁净室(区)人员应做好个人防护，控制自身的散发菌尘量；控制入室人员的数量。2、所带物品如有外包装，均应在洁净室(区)外拆去外包装，无包装的物品应彻底清洁处理后方可带入。3、保洁工作重点为日常清洁，要求每台手术、每批次配液后清洁，每日常规清洁，每周大卫生。洁净室管理重点•洁净室内物品摆放要避开回风口，尽量做到送风口与回风口直线中无任何阻挡，以保证空气回流畅通。静脉药物调配中心三个窗口设计PIVA每批次配液结束后，医疗废物应集中丢入专用收集箱内，实行“隔离转移”措施。清洁消毒后，按规定的自净时间后，再实施下一批次药液配制。 废物出口洁净室管理重点•强化无菌操作与预防感染的意识•无菌观念贯穿到所有的共同媒介物(医疗用品、器械等)、医务人员着装(手、鼻、口)、手卫生及无菌操作，人流、物流等各环节的控制；•手术区、药液配制处于洁净气流的风幕中心；•防止回风受阻；•职业防护与屏障理念。洁净室管理重点•洁净室(区)的日常管理可以委托建筑单位或专业人员进行日常运行维护。•维护重点是：•保持进气的三级过滤装置(初效、中效与高效)的气流畅通无阻；•管道内干燥无尘；•回风口滤网畅通无尘等。洁净室管理重点•加强对洁净室物体表面及仪器设备的清洁消毒，可选用2%复合双链季铵盐类消毒湿巾擦拭。建设及投入使用中存在主要问题•对医院洁净部(室)的建设方案缺乏专家论证•合理规划建设手术部，分普通手术室和洁净手术室。•建立洁净部(室)建设立项的论证制度，医院管理部门及感染控制专业人员应提前介入洁净部(室)的设竣工验收。•规范洁净部(室)的使用和维护管理，应配置专业工对净化设备进行运行维护，确保洁净系统•感控部门应将其纳入质控的管理范畴。洁净手术部的质量评价及监测工作内容的压差。(GB50333-2013)气次数(m/s)相对湿度(%)小新风量m3/h.m2 位为次/h)dB(A)术室和需要无菌操作的特殊实验室＋－0.20~0.2521~2530~60≤51≥35015~20术室和需要无菌操作的特殊实验室＋24－21~2530~6015~20≤49≥350Ⅲ级洁净手术室＋18－21~2530~6015~20≤49≥350Ⅳ级洁净手术室12－21~2530~6015~20≤49≥350•新建与改建洁净室(主要是指手术室、净化病房、实验室及PIVA等)具备以下四点方可投入使用：自行竣工验收报告；洁净检测报告；③平面设计图与使用指南(或说明书)；•洁净手术室的建设投资巨大，运行费用较高，技术管杂，使得医院的运营成本增加，管理水平跟不上致空气洁净品质降低。•洁净系统的运行费用和收费倒挂(手术费10%)，导非良性循环问题。要认真总结和思考空气医院普及使用等方面问题，同时应吸取国目前采用的一些新的投资少、节能和管理无菌卫生技术。值得关注的两个问题度低于180个/m3感染危险性已经很小，如再降到阈值(如40个/m3)以下,尚无证据对降低术后感染率有明显作用或显著相关性。 (OR),百级OR空调送风量是万级的2.25倍，是十万级的3.4倍。从使用率看:百级OR使用率远低于万级以下OR(据国内外资料统计,千级以上OR一般仅用于器官移植类防感染要求高、高风险、高收费的手术)。结合国情我们认为：在设计建设医院洁净OR时应合理的限制高级别OR的间数和面积，合理的配置净化空调系统与合理确定送风量和气流组织(小送风量、手术台上送风)。应合理配备和设计不同级别的层流洁净手术室。•普通手术室空调系统或新风通风系统末端内保持正压，换气次数不得低于6次/h；以适用普通外科、染类手术。•新风口、新风前处理装置和新风机组的过滤网及空气循环机组的滤网、除湿装置应由运行维护人员定期检查、清洁、更换；•