脓毒症的监护与治疗原则课件

脓毒症的监护与治疗原则

概述

严重创伤、休克、感染、缺血、大手术

感染

SIRS脓毒症++MODSSEVERESEPSIS+低血压SEPTICSHOCK概述危重病患者病情危重、复杂，有更强救治时间性和不确定性。监护概念应更强调和具备综合性。（二）内脏血液循环监测1.尿量

间接估价内脏血流灌注水平，<30ml/hr，认为血容量不足。2.胃、肠粘膜内pH

pHi可反映内脏灌流情况，pHi可作为全身低灌流的早期和灵敏的标志。（三）无创性心功能监测1．超声心动图检测

测定心脏收、舒末容积计算心脏射血分数，判断心功能不全的预后。Doppler血流探测可监测血流变化及血管内压力。2.胸腔阻抗法心功能检测

电阻抗方法对主动脉血流容积变化监测以了解相关的血流动力学变化指标，判断心功能变化。（2）心动周期中的胸腔阻抗微分图

dz/dtECGOXCBARQ×××液体复苏低灌注低氧血症炎症因子激活释放低血容量/休克脓毒症,MODS液体复苏

早期液体复苏的目的是迅速恢复有效血容量和维持血压正常水平，保证器官司和组织的灌注。各器官的不同复苏需要，如脑、内脏器官的临界血压各不相同，血压过低或持续的时间过长，虽有可能“成功地”复苏，但可能导致延迟的多器官功能障碍和肠坏死继发性脓毒症。

一、初始复苏对严重脓毒症或引起组织低灌注综合征（低血压或乳酸酸中毒），一经诊断应立即开始复苏。血乳酸升高可识别出一个高危、尚无低血压，但已有低灌注的患者。晶体液与胶体液复苏

危重病患者液体复苏中使用晶体液与胶体液的利弊之争已持续数十年，因缺乏有力的随机对照的试验研究结果，最为理想的复苏液尚无定论。

SAFE研究入选7000例危重患者，随机分为白蛋白组3499例，生理盐水组3501例。研究结果表明，ICU危重患者使用4%白蛋白或生理盐水进行液体复苏其死亡率、机械通气时间、肾脏替代治疗时间、ICU留置和住院时间及生存时间均无显著差异。两组出现器官衰竭比例也相似。白蛋白和生理盐水扩容效果不相等，白蛋白组较生理盐水组输液量少，比例为1：1.4，两组平均动脉压、中心静脉压和心率均无显著差异。也有异议，SAFE的结论并未能含盖创伤和颅脑损伤的液体复苏内容，对创伤的救治标准仍应是补晶体液。“组液复苏”的观点在充分液体复苏的基础上，采取一些综合疗法。在早期液体复苏同时，针对休克循环障碍同性问题，适时使用正性心肌力药和利尿剂以加强心肾功能的支持。同时干预调理细胞活化、细胞因子的释放，以及免疫功能，从而降低器官功能障碍发生与病死率。

二、抗感染治疗

抗感染治疗前细菌培养极为重要至少应有两个血培养，一个取自皮下血管，另一个取自血管内通路装置其它部位的细菌培养如脑脊液、尿、呼吸道分泌物、伤口及其它体液培养最初选择足够广谱、能覆盖所有可能病原菌的抗生素限制抗生素的使用以减少二重感染和细菌耐药产生非常重要对严重脓毒症和感染性休克针对明确病原菌的敏感药物选择

小剂量多巴胺和安慰剂对危重症患者治疗的效果发现，无论是初期疗效（峰值肌酐、尿量、肾替代治疗需求、肾功能恢复正常时间）还是相继预后（存活率、ICU留治时间、住院时间、心律失常）均无不同。故不支持使用小剂量多巴胺以维持或改善肾功能的治疗。（B类）去甲肾上腺素或多巴胺是纠正感染性休克时低血压的首选药物。去甲肾上腺素在逆转感染性休克患者的低血压方面较多巴胺更有效。多巴胺宜用于心脏收缩功能不良者，但可引起心动过速并致心律失常。（D类）四、激素的应用严重脓毒症或感染性休克，不应使用300mg/d以上的皮质激素。两个随机、前瞻性临床试验和两个荟萃分析的结论：为治疗感染性休克或严重脓毒症而使用大剂量皮质激素是无效或有害的（A类）五、机械通气

脓毒症引起ALI或ARDS，当患者满足如下：①可唤醒②不用血管活性药而使血流动力学稳定③无新的潜在危重状态④需要低通气量和呼气末压⑤面罩或鼻管即能供给所需的FiO2时，应使患者接受自主呼吸试验，以评价其适应停止机械通气。ALI和ARDS患者的机械通气应避免高潮气量和高平台压。应在1—2h内将潮气量降到6ml/kg，维持吸气末平台压30cmH2O为目标。大样本试验显示,6ml/kg潮气量（与12ml/kg潮气量对照）同时使平台压<30cmHO2，结果患者的总死亡率降低9%。

九、镇静、止痛和神经肌肉阻断剂需要镇静时，可每日间断或持续小剂量滴注镇静剂，直至患者安静，但可清醒，则可以缩短机械通气时间和ICU内留治时间，并降低气管切开率。

十、肾替代治疗在急性肾衰而血液动力学稳定的情况下，持续血滤给血流动力学不稳定的脓毒症患者提供了较容易的液体平衡处理手段。研究支持间断或持续肾替代治疗对危重患者急性肾衰是同样有效的，但间断血液透析对血流动力学不稳定患者是难以耐受的。

十一、重组人活化蛋白C（rhAPC）高死亡危险（APACHEⅡ≥25，脓毒症引起的休克、多器官功能衰竭、ARDS。在严重脓毒症中，炎症反应同促凝活性和内皮细胞激活连结成一体，而在其早期是促凝的。大样本、随机、对照的多中心研究显示，rhAPC改善了脓毒症所致多器官功能衰竭患者的存活率。

十二、血糖控制严重脓毒症患者应维持血糖<150mg/dL（<8.3mmol/L）。30—60min监测血糖一次，一旦血糖稳定则每4h监测一次。大样本单中心术后患者试验证明，持续输注胰岛素以维持血糖在80