细菌性感染性腹泻 课件

感染性腹泻感染性腹泻一、概述二、病原学三、流行病学四、发病机制五、临床表现及并发症六、实验室检查七、诊断与鉴别诊断八、治疗与预防病原学大肠埃希菌耶尔森菌变形杆菌艰难梭菌类志贺邻单胞菌亲水气单胞菌大肠埃希菌埃希菌属，产杆菌科，短杆革兰氏阴性菌，无芽孢，运动活跃。适宜温度37度，水中可存在数周，冰箱中可长期生存。对酸抵抗力强，对高温和化学消毒剂敏感，75℃以上1分钟死亡。主要有肠致病型、肠产毒型、肠侵袭型、肠出血型大肠、肠集聚型大肠埃希菌。出血性结肠炎主要为EHECO157：H7所致，该菌可产生志贺样毒素，具有神经毒、细胞毒和肠毒素作用。耶尔森菌革兰阴性短小杆菌，无芽孢，兼性厌氧。在-30—42℃均可生存可产生热稳定性肠毒素，121℃经30分钟不被破坏，对酸碱稳定。广泛存在于自然界中艰难梭菌革兰阴性杆菌，有芽孢，专性厌氧。可产生肠毒素，包括A和B两种毒素，对酶作用有抵抗力，酶作用24小时后仍保留全部活性，B毒素较A毒素细胞毒性强。艰难梭菌原为人、畜肠道中的正常菌群，在婴儿时带菌率尤高类志贺邻单胞菌革兰阴性菌，兼性厌氧，无芽孢、荚膜，有动力毒力较志贺菌低得多不耐高盐存在于淡水、温血及冷血动物体内亲水气单胞菌革兰阴性菌，单鞭毛，无芽孢、荚膜广泛存在于自然界内可产生溶血素、肠毒素和细胞毒素以及杀白细胞素、上皮细胞因子黏附等毒力因子，还可产生多种胞外酶发病机制分泌性腹泻病原菌͢小肠͢͢释放肠毒素͢分泌水和钠侵袭性腹泻病原菌͢菌毛侵入上皮细胞͢͢分泌外毒素͢细胞功能障碍和粘膜坏死、溃疡及炎性渗出͢肠内渗透压升高，产生前列腺素͢͢刺激分泌，肠动力增加͢腹泻EHECO157：H7毒力强，释放VT毒素，造成肠道、中枢神经系统及肾脏损伤病理解剖分泌性腹泻空肠和十二指肠，黏膜病变轻微，绒毛顶端粘膜下水肿，隐窩细胞有伪足样突起。侵袭性腹泻1、小肠末端和结肠粘膜，肠上皮细胞肿胀、线粒体消失、内积脂质的模样囊泡增多和核固缩，上皮细胞内可见病原菌2、EHEC除作用于肠上皮细胞外，还作用于血管内皮细胞、肾脏、脾、和神经组织细胞等。临床表现潜伏期数小时至数天、数周。多急性起病临床表现轻重不一，以胃肠道症状最突出，出现纳差、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、腹泻，可伴里急后重，腹泻次数每天可多至十几、二十多次，甚至不计其数，粪便呈水样便、黏液便、脓血便。分泌性腹泻一般不出现腹痛，侵袭性腹泻多出现腹痛。常伴畏寒、发热、乏力、头晕等表现，病情严重者，因大量丢失水分引起脱水、电解质紊乱、甚至休克。病程为数天至

1～2周，常为自限性。耶尔森菌感染易在低温下生长，称其为“冰箱病”婴幼儿及儿童胃肠炎症状突出，成人以肠炎为主起病急，以发热、腹泻、腹痛为主要表现，热程多为2～3天，腹泻一般1～2天，重者达1～2周，粪便多水样，带黏液，可有脓血便，腹痛常见，可局限在右下腹，并可伴肌紧张和反跳痛。易误诊为阑尾炎肠外疾病：结节性红斑、关节炎等变形杆菌感染条件致病菌主要表现为发热、恶心、呕吐、腹痛、腹泻，腹痛部位在上腹部和脐周，腹泻轻者每日数次，重者20-30次。抗生素相关性腹泻多由艰难梭菌引起，成为艰难梭菌相关性腹泻（CDAD），即假膜性肠炎，是医院感染性腹泻的主要病因大多数表现为轻到中度水样腹泻、发热、腹胀、下腹或全腹散在痉挛性疼痛严重者也见黏液便，血便少见，严重的并发证有脱水、低蛋白血症、电解质紊乱、肠麻痹和肠穿孔。死亡率2%-5%。AIDS相关性腹泻腹泻常是AIDS的首发症状和死亡原因，约30-80%的患者出现腹泻表现，患者常伴有发热、周身不适、恶心、呕吐、厌食和体重下降等症状。急性腹泻的病程一般不超过两周，慢性腹泻通常持续数周或数月。实验室检查血常规WBC升高或正常，N增多或伴核左移便常规肉眼观察粪便的外形、量、稠度及有无食物残渣、黏液、脓血等。不同细菌感染后粪便可呈稀水样便、洗肉水样便、脓血便、血便、黏液便等性状。如怀疑霍乱弧菌、弯曲菌感染，应用粪便悬滴检查法，霍乱弧菌可见特征性鱼群样运动，弯曲菌则可见突进性运动的螺旋形细菌。实验室检查粪便培养确诊依据，一般培养阳性率低，提高阳性率的方法包括：①应用抗生素之前取材；②取新鲜粪便的黏液脓血部分；③标本保温及时送检；④连续多次培养；⑤结肠镜检时取材；⑥除采用双硫与血液琼脂培养基外，应根据可疑致病菌选用相应的培养基与培养条件。免疫学检查核酸检测诊断流行病学资料，包括发病季节、地区、年龄、有无不洁饮食史、集体发病史、动物接触史、疫水接触史及抗生素使用等。结合发病症状、体征、病程以及腹泻次数、性状等考虑可能的病原菌。确诊依赖于粪便病原学的分离培养及特异性检查鉴别诊断

溃疡性结肠炎、肿瘤、心肌梗死、胰腺炎、胆囊炎、宫外孕、阑尾炎等相鉴别治疗1.饮食治疗急性感染性腹泻患者一般不需禁食（严重呕吐除外），口服补液疗法或静脉补液开始后4h应恢复进食，少吃多餐（建议每日6餐），进食少油腻、易消化、富含微量元素和维生素的食物，尽可能增加热量摄入。避免进食罐装果汁等，以免加重腹泻。治疗2.补液治疗成人急性感染性腹泻患者，应尽可能鼓励其接受口服补液盐治疗，但有下述情况应采取静脉补液治疗：.（1）频繁呕吐，不能进食或饮水者；.（2）高热等全身状况严重，尤其是伴意识障碍者；.（3）严重脱水，循环衰竭伴严重电解质紊乱和酸碱失衡者；.（4）其他不适合口服补液治疗的情况。脱水引起休克者的补液应遵循“先快后慢、先盐后糖、先晶体后胶体、见尿补钾”的原则。治疗3.止泻治疗.（1）肠黏膜保护剂和吸附剂蒙脱石、果胶和活性炭等，有吸附肠道毒素和保护肠黏膜的作用。.（2）微生态疗法

常用制剂有益生菌和益生元，益生菌如双歧杆菌、乳酸菌等。益生元包括乳果糖、果寡糖、菊糖等。但是注意口服活菌制剂应与抗生素间隔2小时左右，以免活菌被杀灭，影响疗效。4.抑制肠道分泌.（1）次水杨酸铋，抑制肠道分泌，减轻腹泻患者的腹泻、恶心、腹痛等症状。.（2）脑啡肽酶抑制剂，减少肠道水和电解质的过度分泌。5.肠动力抑制剂洛哌丁胺、苯乙哌啶。感染性腹泻不推荐使用。治疗6.病原治疗（1）抗感染药物应用原则急性水样泻患者，排除霍乱后，多为病毒性或产肠毒素性细菌感染，不应常规使用抗菌药物；轻、中度腹泻一般不用抗菌药物。以下情况考虑使用抗感染药物：①发热伴有黏液脓血便的急性腹泻；②持续的志贺菌、沙门菌、弯曲菌感染或原虫感染；③感染发生在老年人、免疫功能低下者、败血症或有假体患者；④中、重度的旅行者腹泻患者治疗（2）抗菌药物的选择：粪便细菌培养和药敏出结果前，可经验应用抗菌药物。喹诺酮类药物为首选抗菌药物，复方磺胺甲恶唑为次选。细菌培养结果对大环内酯类敏感的患者，可以考虑使阿奇霉素。耶尔森菌轻症多为自限性，不必应用抗生素侵袭性、致病性或产毒性大肠杆菌科选用喹诺酮类或磺胺类肠出血性大肠杆菌病人和疑似病人禁止使用抗生素，疫区内的其他一般腹泻病人应慎用抗生素，因为抗生素可使O157产生前列腺素增加，加重病情。艰难梭菌相关性腹泻的轻症患者停用抗生素即可使正常菌群恢复，症状缓解，重症患者，应立即予以有效抗生素治疗，甲硝唑和万古霉素AIDS相关性腹泻治疗应该及时早期足量应用抗菌药物，如头孢菌素及氟喹诺酮类药物