类风湿性关节炎(尪痹)病程记录模版

丹江口市中医院病程记录丹江口市中医院病程记录住院号：0000014924住院病区：针灸科PAGE7PAGE7首次病程记录2010121109：00病例特点:1、姚淑华，女，67岁，农民。2、主诉:四肢关节对称性肿痛9年，加重1月。3、现病史:9，9西药（具体不详）治疗，症状时轻时重，多于劳累及遇寒遇冷时诱发或加重，渐出现双114、既往史:5、体格检查:T36.4℃、P82次/分、R20次/分、BP150/100mmHg关节Ⅰ°肿胀，压痛（+，左踝关节Ⅱ°肿胀，压痛（+双腕关节以下为甚，余关节无明显肿痛。生理反射正常存在，病理反射未引出。6、辅助资料:无。拟诊讨论:1、中医辨病辨证依据:患者因“四肢关节肿痛、关节功能障碍”为主症入院，既往有“类风湿性关节炎”病史多年，属中医“尪痹”范畴。老年女患，久病体虚，正气不足，气血虚弱，肌表腠理疏空，恰值冬天寒冷之时，复感三邪，寒湿偏胜，内合肝肾二脏，筋骨同病，其人尫羸，难以行走，活动不利，结合舌苔脉之象，与“肾虚寒盛”相符，治宜补肾祛寒，益气通络，强筋健骨。2、中医鉴别诊断:与“痿证”鉴别，本病见肢体软弱无力，多无疼痛症状，日久不用导致肌肉萎缩等症，与本患者病症不符，可不考虑。3、中医诊断:尪痹（肾虚寒盛）4、西医诊断依据:1）老年女患；2）911节、右踝关节Ⅰ°肿胀，压痛（+，左踝关节Ⅱ°肿胀，压痛（+，关节不同程度功能障碍。5西医鉴别诊断骨关节炎：发病年龄多在40岁以上，主要累及膝、脊柱等负重关节活动时关节痛加重，可有关节肿胀、积液。手指骨关节炎常被误诊为类风湿关节炎，尤其在远端指间关节出现赫伯登（Heberden）结节和近端指关节出现布夏尔（Bouchard）结节时易被视为滑膜炎。骨关节炎患者血沉、C-反应蛋白多正常，类风湿因子阴性或低滴度阳性。X6、西医诊断:类风湿性关节炎诊疗计划:针灸科常规护理；完善相关检查（骨密度、双手正侧位片、血常规、肝肾功能、风湿全套等；外关、阳溪、中渚、阳池、腕骨、八邪、血海、膝眼、阴陵泉、三阴交、足临泣、昆仑、130min，加用灸法；静滴血塞通针、参麦针益气活血通络；中药汤剂补肾祛寒，强筋健骨，方用补肾祛寒治尫汤加减，处方如下：续断20g补骨脂20g熟地20g9g仙灵脾20g桂枝12g独活20g赤芍15g羌活15g白芍15g穿ft9g木瓜15g薏苡仁15g牛膝20g红花15g甘草9g海风藤15g土元15g上药共19味，煎水450ml，分三次服；）口服改善病情抗风湿药（柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤、羟氯喹、白芍总苷理疗（微波、红外线、热敷等）舒筋通络；根据病情调整治疗。医师签名：饶贞2010年12月12日 10：56 姚振江科主任查房记录91/分、R20/分、BP136/77mmHg，心肺腹无异（+，左踝关节Ⅱ°肿胀，压痛（+，关节不同程度功能障碍，以双腕关节以下为甚。入院行骨密度测定示：骨质疏松；双手X血常规、尿常规、血糖、血脂、肝肾功能、电解质无明显异常，血沉28mm/h1987年美国风湿病协会修订的类风湿性关节炎分类标准，目前诊断明确，治疗上以口服慢作用抗风湿药控制患者病情，口服中药汤剂补肾祛寒治尫汤，补肾祛寒、益气通络、强筋健骨，配合针刺、拔罐、火针、灸法温经通络及抗骨质疏松等治疗，嘱患者加强肢体关节保暖，避免受风、受寒。强调患者教育及整体和规范治疗的理念，调整用药，适当的休息、理疗、体疗、正确的关节活动和肌肉锻炼等对于缓解症状、改善关节功能具有重要作用。患者对疾病的认知度较差，早期未正确治疗，病情重，目前出现四肢多关节肿痛畸形并功能障碍，预后较差。上级医师签名：姚振江 医师签名：饶贞2010年12月13日08：42张道敬主任医师查房记录一、病例特点：姚淑华，女，6791既往无其他特殊病史；查体：T36.4℃、P81/分、R20/分、BP133/77mmHg节、双手掌指关节及近端指间关节、双膝关节、右踝关节Ⅰ°肿胀，压痛（+节Ⅱ°肿胀，压痛+，关节不同程度功能障碍，以双腕关节以下为甚；X二：诊断分析：诊断：中医：尪痹（肾虚寒盛）患者因“四肢关节肿痛、关节功能障碍”为主症入正气不足，气血虚弱，肌表腠理疏空，恰值冬天寒冷之时，复感三邪，寒湿偏胜，内合肝肾二脏，筋骨同病，其人尫羸，难以行走，活动不利，结合舌苔脉之象，与“肾虚寒盛”相符。西医：类风湿性关节炎：1）老年女患；2）因“四肢关节对称性肿痛9年，加重1月”入院，晨僵常约1小时以上；3）专科检查：双腕关节、双手掌指关节及近端指间关节、双膝关节、右踝关节Ⅰ°肿胀，压痛（+，左踝关节Ⅱ°肿胀，压痛（+同程度功能障碍；4）X鉴别诊断：中医与“痿证”鉴别：本病见肢体软弱无力，运动迟缓，多无疼痛症状，日久肢体废而不用，导致肌肉萎缩等症，与本患者病证不符，可暂不考虑。40活动时关节痛加重，可有关节肿胀、积液。手指骨关节炎常被误诊为类风湿关节炎，尤其在远端指间关节出现赫伯登（Heberden）结节和近端指关节出现布夏尔（Bouchard）结节时易被视为滑膜炎。骨关节炎患者血沉、C-反应蛋白多正常，类风湿因子阴性或低滴度阳性。X四、诊疗计划：结合患者病史、症状、体征及影像学表现，目前诊断明确，VAS从症状入手，多认为其中医证候呈现虚实夹杂、痰瘀互结的临床特征，其中虚证以肝肾亏虚、气血亏虚、脾胃虚弱为主；实证之痰湿壅盛在风寒湿邪证候中占主要成分，瘀血痹阻关节经络贯穿于疾病的始末。RARA治疗的目的在于控制病情，改善关节功能活动和预后，应强调早期治疗、联合用药和个体化的治疗的原则，同时强调患者教育及整体和规范治疗的理念，适当的休息、理疗、体疗、正确的关节活动和肌肉锻炼等对于缓解症状、改善关节功能具有重要作用。五、预后：差。上级医师签名：张道敬 医师签名：饶贞2010年12月16日09：00 姚振江科主任查房记录患者神清，精神、睡眠欠佳，饮食、二便正常。诉四肢关节肿痛症状较前减轻，肿痛以右膝关节为甚，夜间稍重，未诉其他特殊不适。查体：生命体征稳定，心肺腹无异常，舌淡红、苔薄白、脉沉细。姚振江科主任查过病人后指出RARA近日气温降低，中药汤剂酌情加重附片、生姜用量，以增强温阳祛寒之功，余治疗方案暂不变，继观病情。上级医师签名：姚振江 医师签名：饶贞2010年12月19日 08：40患者精神、睡眠欠佳，饮食、二便尚可。自诉目前肘膝关节肿痛明显减轻，肿胀以左踝部为甚，手指关节活动较前灵便，未诉其他特殊不适。目前患者双腕关节背伸、掌屈功能严重受限，建议行腕部针刀松解治疗，重点松解桡侧副韧带起止点、尺侧副韧带起点、桡腕背侧韧带起点、腕掌背侧韧带起点、腕尺侧副韧带压痛点等，余治疗不变，继观病情。医师签名：饶贞权2010年12月21日 08：40患者精神、睡眠明显改善，饮食、二便尚可。自诉目前四肢关节肿痛已明显减轻，双腕关节功能活动有所改善，肘、膝关节屈伸活动基本正常，行走活动尚可，未诉其他无异常分泌物。建议配合对抗性训练，以提高肌力、锻炼协调性及改善关节功能活动为目的，在康复技师的指导下或按既定标准完成康复运动，进行抗阻力训练，阻力为最大30%麦冬、沙参、ft茱萸等以滋阴补肾，余治疗不变，继观病情。医师签名：饶贞权2010122308：40患者精神、睡眠可，饮食、二便尚可。自诉目前四肢关节肿胀轻微，关节疼痛已明显减轻，肘、膝关节功能活动基本正常，腕关节及手指关节活动较前改善，未诉其他特殊不适。患者病情改善良好，嘱患者继续规律用药，积极配合治疗，现治疗不变，继观病情。医师签名：饶贞权2010122415：00患