颅内压增高病人护理课件

颅内压增高

IncreasedIntracranialPressure颅内压增高颅内压增高（increasedintracranialpressure）：是神经外科常见的临床病理综合征，是颅脑损伤、脑肿瘤、脑出血、脑积水和颅内炎症等所共有的征象。由于上述疾病使颅腔内容物体积增加，导致颅内压持续在2.0kPa

(200mmH2O)以上（正常0.7～2.0kPa），从而引起的相应的综合征，称为颅内压增高。颅内压的形成及正常值颅内压（intracranialpressure,ICP）：颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力。颅腔内容物：包括脑组织、脑脊液、血液三种。颅腔：由颅骨形成的半封闭体腔，成年后颅腔容积固定不变，约1400～1500ml。颅内压正常值成人：0.7～2.0kPa(70～200mmH2O)儿童：0.5～1.0kPa(50～100mmH2O)通常以脑脊液的静水压代表ICP，可通过直接脑室穿刺或侧卧腰穿测定。颅内压的调节颅内压还受动脉血氧分压（PaO2）和二氧化碳分压（PaCO2）的影响：机体缺血缺氧：PaO2↓、PaCO2↑脑血管扩张脑体积增加ICP↑机体血氧充足：PaO2↑、

PaCO2↓

脑血管收缩脑体积缩小ICP↓PaCO240mmHg(5.3kPa)±2mmHg(0.2kPa)，

CBF±10%PaO2<60mmHg(8kPa),CBF增加10%PaO2>60mmHg(8kPa),CBF减少10%颅内压增高的病因颅腔内容物体积或量增加脑体积增加：损伤、炎症、缺血缺氧、中毒脑水肿脑血流增加：各种高血压、动静脉畸形、PaO2↓或PaCO2↑，脑血管扩张脑血流增加脑脊液增加：CSF分泌↑、吸收障碍，或脑脊液循环受阻脑积水颅内占位病变颅内血肿、肿瘤、脓肿、肉芽肿、囊肿等。颅腔狭小狭颅症、颅底凹陷症、颅骨过早骨化。颅内压增高的类型按病因分类弥漫性颅内压增高：见于脑膜炎、脑炎等。局灶性颅内压增高：见于颅内占位性病变。按病变发展速度分类：急性颅内压增高：脑溢血、外伤性颅内血肿亚急性颅内压增高：颅内恶性肿瘤、转移性脑瘤慢性颅内压增高：良性肿瘤、破坏性或浸润性病变。按增高程度分类：轻度颅内压增高—2.0~2.67kPa中度颅内压增高—2.67~5.33kPa重度颅内压增高—＞5.33kPa影响颅内压增高的因素年龄：婴幼儿、小儿颅缝末闭，老年人脑萎缩，代偿空间多。病变扩张速度：体积压力关系曲线，提示颅内压力与体积之间呈类似指数关系。病变的部位：中线及后颅凹病变影响脑脊液循环，静脉窦附近的病变影响血液回流，可加重颅内压增高。伴发脑水肿的程度：脑寄生虫、脑脓肿、脑结核瘤、脑肉芽肿均可伴明显脑水肿。全身情况：严重的尿毒症、肝昏迷、高热、酸碱平衡紊乱等引起继发性脑水肿。颅内压增高颅内静脉压增高脑血流量减少脑脊液置换容积代偿脑组织移位脑水肿脑疝脑干受压呼吸及心血管运动中枢衰竭脑血流量调节血管自动调节反应全身血管加压反应脑组织缺血缺氧ICP的病理生理变化脑血管自动调节反应化学调节反应：ICP↑

CPP↓CBF↓脑缺氧PCO2↑脑血管扩张CVR↓CPP↑CBF↑注：

CPP----脑灌注压；CBF----脑血流量；

CVR----脑血管阻力颅内压增高的后果脑血流量减少：正常成人每分钟约有1200ml血液进入颅内，并能自行调节。脑血流量(CBF)=

脑灌注压(CPP)

脑血管阻力(CVR)注：

脑灌注压(CPP)=平均动脉压-颅内压正常脑灌注压(CPP)为9.3～12kPa(70～90mmHg)，脑血管阻力(CVR)0.16～0.33kPa(1.2～2.5mmHg)，此时脑血管自动调节功能良好。ICP增高使CPP＜5.3kPa(40mmHg)时，脑血管自动调节失效，使脑血流量减少。颅内压增高的后果脑疝(brainhernia)：颅内压增高危象，主要死因。小脑幕切迹疝（颞叶钩回疝）枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）脑水肿：ICP增高使脑代谢和血流量受影响导致脑水肿，颅内压进一步增高。脑水肿分为血管源性和细胞毒性二类，但多为混合性。库欣(Cushing)反应：表现为血压升高、心跳和脉搏缓慢、呼吸节律紊乱等生命体征变化。颅内压增高的后果胃肠功能紊乱及消化道出血：ICP增高致下丘脑植物神经中枢功能紊乱，可出现呕吐、胃肠出血、溃疡和穿孔等。神经性肺水肿：5％～10％急性颅内压增高可使α-肾上腺素能神经活性增强，血压反应性增高，左心室负荷过重，左心房及肺静脉压增高，引起肺水肿，出现呼吸急促，痰鸣，大量泡沫样血性痰液。颅内压增高的临床表现颅内压增高其它表现意识障碍：慢性颅内压增高，神志淡漠、反应迟钝；急性者进行性意识障碍，甚至昏迷。

Cushing

(库欣)反应：血压升高、脉搏缓慢、呼吸深慢——“两慢一高”。失代偿，血压下降，脉搏细速，呼吸快而不规则，可因呼吸和循环衰竭而死亡。其他症状和体征：一侧或双侧外展神经麻痹、复视、阵发性黑朦、失明、头晕、耳鸣、猝倒。婴幼儿头皮静脉怒张、囟门饱满、骨缝分离，叩诊时呈破罐音

。颅内压增高并发脑疝的表现：（后详叙）急性脑疝脑疝（Brainherniation）：颅内某分腔有占位病变时，该分腔的压力大于邻近分腔压力，脑组织从高压力区向低压力区移位，导致脑组织、血管受压和移位，有时被挤入颅内生理空间或裂隙，产生相应临床症状和体征，称为脑疝。脑疝是颅脑疾患发展过程的最严重情况，因可直接压迫脑的重要结构或生命中枢，如发现或救治不及时，可引起严重后果或死亡。因此，临床上一旦发现有脑疝体征，应急诊处理。急性脑疝脑疝分类：小脑幕切迹疝和枕骨大孔疝最常见。小脑幕切迹疝(颞叶钩回疝)：幕上位于小脑幕切迹缘的颞叶的海马回、钩回被挤向幕下。枕骨大孔疝(小脑扁桃体疝)：幕下的小脑扁桃体及延髓经枕骨大孔被挤向椎管内。大脑鐮下疝(扣带回疝)：一侧半球的扣带回经鐮下孔被挤入对侧分腔。不同脑疝示意图(a)大脑镰下疝（扣带回疝）(b)小脑幕裂孔疝（颞叶沟回疝）(c)枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）两种脑疝示意图小脑幕切迹疝枕骨大孔疝枕骨大孔疝的尸解图片枕骨大孔疝颅内压增高的诊断与辅助检查诊断：主要解决三个问题——确定有无颅内压增高定位诊断－主要根据体征和检查手段定性诊断－主要根据检查手段综合分析辅助检查：CT和MRI：目前首选检查方法，具有定位和定性价值。头颅X线摄片：可见颅骨骨缝分离、脑回压迹增多等。脑血管造影或DSA

：主要用于脑血管畸形或动脉瘤。腰椎穿刺：可用于测压、取脑脊液和治疗。腰穿对颅内占位患者有一定危险性，临床目前很少采用。颅内压增高的治疗原则一般处理观察病情：生命体征、意识、瞳孔变化等。饮食：频繁呕吐者暂禁食。补液：注意出入液量、电解质及酸碱平衡。保持呼吸道通畅：必要时吸氧。避免增高颅内压因素：保持大便通畅，避免高位灌肠。查明病因：病因明确，尽快进行病因治疗。病因治疗：治疗颅内压增高最理想的方法。占位病变：颅内肿瘤、血肿、脑脓肿首先考虑手术。脑积水：CSF分流。颅内压增高的治疗原则降颅内压治疗减轻脑水肿脱水疗法：脱水剂（甘露醇），利尿剂（夫塞咪）激素应用：地塞米松/氢化可的松/泼尼松胶体溶液：20%人血清清蛋白或浓缩2倍的血浆减少脑脊液量乙酰唑胺：碳酸酐酶抑制剂，使脑脊液形成减少。脑脊液外引流：急诊脑室穿刺排液或脑室引流。脑脊液分流术：如脑室-脑池分流术。颅内压增高的治疗原则减少脑血流量：冬眠低温：药物和物理降温，降低脑耗氧和脑代谢率。过度换气：增加血液中的氧分压，排出CO2，脑血管收缩，减少脑血流量。动脉血PaCO2每下降1mmHg，可使脑血流量递减2%，从而使颅内压相应下降。其他治疗巴比妥治疗：降低脑代谢，减少氧耗，增加脑对缺氧耐受抗生素治疗：控制颅内感染或预防感染。镇痛剂治疗：忌用吗啡和哌替啶。氧治疗:护理评估健康史：有无颅脑外伤、颅内感染、脑肿瘤、高血压、颅脑畸形等；有无诱发颅内压增高因素。身体状况：症状和体征：“三主症”及其它表现。辅助检查：电解质测定和血气分析，脑脊液检查，CT或MRI检查。心理-社会状况：病人烦躁、焦虑；病人及家属对疾病的认识程度；家属对病人关心和支持程度。护理诊断/问题疼痛：与颅内压增高有关。脑组织灌注量改变：与颅内压增高有关。营养失调：低于机体需要量与呕吐和长期不能进食有关。体液不足：与呕吐及应用脱水剂有关。焦虑/恐惧：与颅脑疾病的诊断有关。有受伤的危险:与视力障碍、复视、意识障碍有关。潜在并发症：脑疝、窒息等。护理目标病人颅内压降低，头痛减轻，舒适感增强。脑组织灌注正常，意识障碍得到改善，生命体征平稳。营养状况得到改善。水、电解质及酸碱平衡得到维持。脑疝发生得到预防或发生时得到及时处理。呼吸道通畅、无呛咳、误咽发生。护理措施一般护理体位：床头抬高15～30cm，以利颅内静脉回流给氧：持续或间断吸氧，降低脑血流量饮食与补液：神志清醒者，低盐普通饮食；不能进食者，成人补液每日不超过2000ml，尿量控制在每日不少于600ml，防止水、电解质和酸碱平衡失调。生活护理：有视力障碍或复视者，递送物件应直至手中，注意避免意外损伤。复视者可两眼交替戴眼罩。护理措施病情观察意识状态：意识障碍分级法，Glasgow昏迷评分法瞳孔改变：对比双侧瞳孔是否等大、等圆及对光反射灵敏度生命体征改变：脉搏、呼吸、血压及脉压差脑疝：意识、瞳孔、生命体征和肢体活动护理措施防止颅内压骤升的护理休息，避免情绪激动保持呼吸道通畅：给氧。必要时气管切开。避免剧烈咳嗽和便秘及时控制癫痫发作护理措施对症护理高热：物理降温，必要时冬眠低温疗法。头痛：适当应用止痛剂，但禁用吗啡、哌替啶。避免咳嗽、打喷嚏、弯腰、低头的加重头痛因素。躁动：寻找原因，适当镇静，切忌强制约束。呕吐：及时清理呼吸道，防止误吸。尿潴留：诱导排尿，无效者导尿。便秘：用缓泻剂或润滑剂帮助排便，禁忌高压灌肠。护理措施脱水治疗护理20%甘露醇250ml，15~30min内滴完，每日2~4次20%尿素转化糖或尿素山梨醇溶液200ml，静脉滴注，每日2~4次呋塞米20~40mg，静脉或肌肉注射，每日2~4次过多使用速尿可引起电解质紊乱和血糖升高护理措施激素治疗的护理地塞米松5~10mg静脉或肌肉注射，每日2~3次；氢化可的松100mg静脉注射，每日1~2次；泼尼松5~10mg口服，每日1~3次。

肾上腺皮质激素通过稳定血脑屏障，预防并缓解脑水肿，使颅内压降低。激素有引发消化道出血、增加感染机会等副作用，应加强观察。护理措施脑疝的急救与护理快速静脉滴注或推注20%甘露醇200~400ml保持呼吸道通畅，给氧，必要时人工辅助呼吸密切观察呼吸、心跳、意识和瞳孔变化准备脑室穿刺用具做好急症手术前准备：剃头、备血护理措施脑室引流的护理严格无菌操作引流袋最高处距侧脑室的距离10~15cm控制脑脊液引流量：每日不超过500ml观察脑脊液性状引流管妥善固定，每日更换引流袋引流一般不超过5~7天，开颅术后不超过3~4天拔管前应夹闭或抬高引流袋，观察有无颅内压增高现象护理措施冬眠低温疗法护理安置于单人房间，光线宜暗，室温18~20℃给冬眠Ⅰ号或Ⅱ号，进入睡眠状态后，加用物理降温，降温以每小时下降1℃为宜，降至肛温32~34℃为宜密切观察意识、瞳孔、生命体征，收缩压＜70mmHg,脉搏＞100次/min,呼吸10次/min或不规则，应终止冬眠疗法液体输入量每日不超过1500ml预防肺部、泌尿系感染，防止冻伤和冻疮疗程一般3~5天复温宜缓慢，分批撤出冰袋后，再停冬眠药物，注意保暖，让体温自然回升护理措施心理护理健康教育心理指导康复训练护理评价病人头痛、呕吐是否得到有