鞠蕊羊水栓塞课件

AmnioticFluidEmbolism产科鞠蕊2011.4.29CompanyLogo历史与现状1926年，Meyer首次报道1941年，被定义为羊水栓塞随着发展，目前定义逐渐完善CompanyLogoOUTLINE

定义1诱因2病理3临床表现4治疗和预防6诊断5CompanyLogo1995年，Cark等发现AFE更类似过敏性休克的过敏反应，这就解释了许多此病患者血液中找不到羊水成分的现象，且建议将AFE更名为“妊娠过敏反应综合征”。但AFE的具体发病机制尚不明了，名称的变更尚需客观证据的支持。CompanyLogo发病率各国报道不一原因与对此病的认识及诊断水平不同有关死亡率近20年产科工作取得进展，死亡率明显下降，从60%-80%到16%-35%不等。CompanyLogo诱因宫腔压力增高、子宫壁静脉壁破裂高龄产妇过期妊娠

妊娠期高血压胎盘早剥双胎妊娠羊水过多使用宫缩剂多产妇CompanyLogo病理1肺动脉高压2变态反应3DIC4多器官功能障碍CompanyLogo肺动脉高压2羊水进入静脉系统3栓塞肺动脉引起肺动脉高压、急性肺水肿、肺心病、右心衰、低血压、低氧血症1宫内压升高、子宫壁静脉窦破裂PathwayCompanyLogo孕期过敏反应综合征变态反应BECDA血管活性物质的释放白三烯前列腺素TXA2—PGI2平衡失调内皮素补体降低CompanyLogo全身多器官功能障碍少量羊水经毛细血管、肺动脉入左心，引起体循环小栓塞MODF器官组织缺氧CompanyLogo临床表现发生时间：多在产程中、产时（包括阴道分娩及剖宫产）、产后早期、最迟可发生在产后48小时内。产时约占70%

文献报道也有发生在流产、宫颈环扎拆线及手剥胎盘时。CompanyLogo临床表现严重程度与羊水进入母血的量、速度、羊水性质以及对致敏物质的反应有关羊水进入母体的量多、速度快、含胎粪者：产妇仅尖叫一声即死亡羊水少量进入：一过性过敏症状,随宫缩羊水频频进入母体循环,即出现典型症状，如呼吸困难、心悸、紫绀、烦躁、血压下降、脑缺氧、抽搐，再严重则休克、死亡存活者有明显出血倾向，如产后出血，出血量和休克症状不一致是羊水栓塞的临床特点CompanyLogo1、前驱症状：分娩期及产后早期发生如下表现：突然寒战、烦躁不安、呛咳、气急、发绀、呕吐等。部分患者会出现恐惧感。常被误认为感冒、宫缩过强、缩宫素副作用、产妇紧张等而不被重视CompanyLogo2、肺动脉高压及呼吸循环衰竭：或称休克期：出现呼吸困难、发绀、有肺水肿时咳嗽、咯泡沫血痰、肺底部出现湿罗音，心率快、面色苍白、四肢厥冷、血压下降、陷入休克状态。中枢神经严重缺氧可出现昏迷、抽搐。严重者发病急骤，甚至没有先兆，仅惊叫一声或打个哈欠，血压即消失，呼吸心跳骤停，于数分钟内死亡。分娩前还会发生胎儿窘迫。CompanyLogo3、全身出血倾向部分患者经过抢救渡过休克期后，可以发生子宫大出血为主的难以控制的全身广泛性出血。临床可见：大量阴道出血切口及针眼渗血全身皮肤粘摸出血血尿、甚至出现呕血、黑便等消化道大出血血液不凝固、出血无凝血块产妇课继发出血性休克死亡CompanyLogo不典型的临床表现：如胎儿娩出前仅以呼吸循环系统的症状为主，胎儿娩出后可直接表现为DIC可仅有阴道大量出血也可前驱症状之后很快进入深度休克休克程度无法用出血量解释比较早的出现深度昏迷或抽搐无前驱症状，突发呼吸心跳骤停等应提高警惕CompanyLogo诊断既往体健,无心脏病史,有典型临床表现：产前、产时、产后48小时内突然发生且不能解释的呼吸困难、胸闷、寒战、紫绀、呛咳，尤其不明原因持续低氧血症、低血压、休克与出血不成比例、突然呼吸及心跳停止、猝死等应高度怀疑AFE。要排除：麻醉并发症、药物过敏、肺栓塞、心肌梗死、子痫、胎盘早剥及产后出血等同时要积极进行相应的实验室检查

CompanyLogo诊断：常规化验实验室DIC指标改变：纤维蛋白原<1.5g/L,PT缩短或延长3秒以上或呈动态变化,PLT进行性下降或<50×109/L，3P试验阳性，或FDP高于20mg/L均提示DIC可能。动态监测血常规及凝血功能，肝肾功能及血清离子及心肌酶谱等变化。其他辅助检查：心电图最初常提示为心动过速、电轴右偏、ST-T改变，病情加重可出现心律失常及心脏骤停超声心动：经胸的可提示：右心肥大、心排出量下降、心肌劳损；经食管的可提示：发病早期即可显示严重肺动脉高压，右心功能不全，放时间各左偏，偶尔可看见心腔瞬间出现栓子血气分析：低氧血症，血氧饱和度监测突然大幅度下降胸部X线：提示双肺弥漫性非均质点片状浸润影，伴有右心扩大或肺不张。CompanyLogo新进展近20年研究，尝试找到AFE的标记性物质CompanyLogo治疗：一旦诊断，积极抢救孕妇治疗降低肺动脉高压改善低氧血症保持心输出量中心静脉压监测肺毛细血管楔压体循环阻力等监测防止血管内凝血监测多脏器功能CompanyLogo治疗：解除肺动脉高压：

（1）罂粟硷：首选，30～90mg加在10%～25%葡萄糖夜20mliv，最大量300mg/d

（2）阿托品：0.5-1mg＋5%GS10ml、iv，每15～30分钟一次

（3）氨茶硷：250mg＋25%GS20ml缓慢iv

（4）酚妥拉明：5～10mg＋5%～10%GS250～500mliv/drip

以0.3mg/min滴数为佳CompanyLogo治疗：抗过敏时间：改善缺氧的同时，迅速抗过敏，当出现前驱症状时立即应用肾上腺皮质激素原理：改善、稳定溶酶体，保护细胞对抗过敏方法：1.氢化可的松

500～1000mg，先200mgiv，后300～800mg＋5%GS500mliv/drip

2.地塞米松

20mg＋25%GS20mliv20mg＋5%～10%GS500mliv/dripCompanyLogo治疗：防治DIC抗凝药物：羊水栓塞一旦确立,尽早使用肝素,以抑制血管内凝血,发病10分钟内使用效果更佳。首次应用25～50mg＋0.9%NS100ml静滴，1小时内滴完.以后25～50mg肝素＋5%GS200ml静滴，用试管法作凝血时间测定,维持凝血时间在25～35分钟左右。抗纤溶药物：在应用肝素的基础上或有实验室确切证据有纤溶亢进时使用：给氨基已酸4～6g＋5%GS100ml静滴，15～30分钟内滴完，维持每小时1克。或氨甲环酸。补充凝血因子：新鲜血、凝血酶原复合物、纤维蛋白原，血小板悬液，鲜冻干血浆等。CompanyLogo治疗：防治肾功能衰竭时间：在血容量补足的情况下，出现少尿药物：1.20%甘露醇250ml，静滴（10ml/min）

2.速尿20～40mg＋25%GS20mliv保持尿量大于25ml/hCompanyLogo治疗：积极预防感染应用肾毒性小的广谱抗生素CompanyLogo治疗：抗休克补充血容量；低分子右旋糖酐、新鲜血、平衡液。根据中心静脉压指导输液调整血管紧张度：

1.多巴胺

10～20mg＋10%GS250mliv/drip,20滴/min

2.间羟胺

20～80mg＋10%GS250～500mliv/drip,20～30滴/minCompanyLogo治疗：纠正心衰1.西地兰

0.2～0.4mg加在10%GS20ML缓慢静注,必要时4～6小时再给1次。

2.速尿40mg静脉注射，消除肺水肿，同时减轻心脏负荷。

3.营养心肌药纠正酸中毒：首先5%NB250ml静脉滴注，以动脉血气分析、电解质测定监测。CompanyLogo根据情况可经阴道分娩,但应做好抢救新生儿的准备准备剖宫产无法控制的出血,在抗休克的同时,做好子宫切除的术前准备工作产科处理第一产程第二产程产后CompanyLogo预防宫缩