肝功能衰竭2011hgf课件

急性肝衰竭

AcuteHepaticFailure

胡桂芳

一、概念

各种致肝损伤因素使肝细胞（包括肝实质细胞和枯否细胞）发生严重损害，使其合成、排泄、解毒和免疫功能发生严重障碍，机体往往出现黄疸、凝血功能障碍、肝性脑病、腹水等一系列临床综合症。二、分类（classification）急性肝衰竭（acuteliverfailureALF）：2周以内亚急性肝衰竭（subacuteliverfailureSALF）：慢加急性肝衰竭（acute-on-chronicliverfailureACLF）：慢性肝衰竭（chronicliverfailureCLF）：肝损伤肝炎病毒肝损药物毒物酒精环境因素遗传代谢障碍好转、痊愈重型迁延、进展广泛肝细胞坏死肝硬变肝脏病变三、病因（Etiology

）肝功能不全ALFCLF六、肝功能衰竭的诊断（一）临床症状（二）实验室检查（三）临床诊断标准肝脏的生理功能肝功能衰竭的主要表现一．物质代谢功能

1．糖代谢

2．蛋白质代谢

3．脂肪代谢4.水、电解质代谢5．激素代谢二．凝血功能三．生物转化(解毒)四．免疫功能五．分泌和排泄功能

一．物质代谢障碍1．低血糖症2．凝血障碍，低白蛋白血症3．血浆胆固醇酯减少

4．水、电解质代谢紊乱

5.

例如醛固酮，雌激素增多，二．出血倾向三．中毒（严重时肝性脑病）四．感染五．黄疸,消化道症状六.多器官功能障碍

其他器官功能障碍：体循环：脑水肿：肺水肿：肝肾综合征：合并和加重感染：

（二）实验室检查

1、凝血酶原时间（PT）明显延长，PT是诊断肝衰竭重要性指标之一。纤维蛋白原、血小板减少等。

2、血清总胆红素＞171µmol/L（或每天＞

17µmol/L）。3、血AST/ALT比值：一般情况下的细胞浆中AST/ALT＜0.6，如肝细胞坏死溶解AST从线粒体释放，该比值＞1，如＞1.2预后较差。4、胆-酶分离现象：（三）临床诊断（1）急性肝衰竭急性起病，2周内出现Ⅱ度及以上肝性脑病（按Ⅳ度分类法划分）并有以下表现者：①极度乏力，并有明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重消化道症状；②短期内黄疸进行性加深；③出血倾向明显，PTA≤40％，且排除其他原因；④肝脏进行性缩小。（2）亚急性肝衰竭起病较急，15日至26周出现以下表现者：①极度乏力，有明显的消化道症状；②黄疸迅速加深，血清总胆红素大于正常值上限10倍或每日上升≥17.1μmol/L；③凝血酶原时间明显延长，凝血酶原活动度≤40%并排除其他原因者。

（3）慢加急性（亚急性）肝衰竭在慢性肝病基础上，短期内发生急性肝功能失代偿的主要临床表现。（4）慢性肝衰竭诊断要点为：①有腹水或其他门脉高压表现；②可有肝性脑病；③血清总胆红素升高，白蛋白明显降低；④有凝血功能障碍，PTA≤40%。七、肝衰竭的治疗（一）内科综合治疗：缺乏特效药物和手段

1.一般支持治疗；

2.针对病因和发病机制的治疗；

3.防治并发症；（二）人工肝支持治疗：（三）肝移植：晚期肝衰竭最有效的方法1.一般支持治疗（1）卧床休息，减少体力消耗，减轻肝脏负担；

（2）加强病情监护；

（3）高碳水化合物、低脂、适量蛋白饮食；保证每日6272千焦耳（1500千卡）以上总热量；

（4）积极纠正低蛋白血症，补充凝血因子；

（5）注意纠正水电解质及酸碱平衡紊乱；（6）注意消毒隔离，加强口腔护理，预防医院内感染发生。（一）内科综合治疗2.针对病因和发病机制的治疗（1）针对病因治疗或特异性治疗①对HBVDNA阳性的肝衰竭患者，可尽早酌情使用核苷类似物如拉米夫定、恩替卡韦等。②药物性肝衰竭，停用可能导致肝损害的药物；乙酰氨基酚中毒——N-乙酰半胱氨酸（NAC）治疗，最好在肝衰竭出现前即用口服活性炭加NAC静滴。③毒蕈中毒——水飞蓟素或青霉素G。3）其他治疗①肠道微生态调节剂、乳果糖或拉克替醇，以减少肠道细菌易或内毒素血症；②改善微循环药物及抗氧化剂，如N-乙酰半胱氨酸（NAC）和还原型谷胱甘肽等治疗。3.防治并发症：肝性脑病A、识别与去除诱因：B、减少氨的产生与吸收：C、促进体内氨的代谢：D、调节神经递质：E、人工肝支持和肝移植：A、识别与去除诱因：①慎用肝损害药物和镇静：②纠正水电解质和酸碱失衡：低钾性碱中毒③止血和消除肠道积血：④防治感染和其他：C、促进体内氨的代谢：L-鸟氨酸-L-门冬氨酸、精氨酸D、调节神经递质：①减少或拮抗假性神经递质：支链氨基酸，竞争性抑制芳香族氨基酸进入大脑。②苯二氮卓受体拮抗剂：氟马西尼促醒作用。③左旋多巴可进入脑细胞内，经多巴脱羧酸作用，生成生理性神经递质多巴胺。4感染

①常见感染包括自发性腹膜炎、肺部感染和败血症等②感染的常见病原体为大肠埃希菌等革兰阴性杆菌、葡萄球菌、肺炎链球菌、厌氧菌、肠球菌等细菌以及假丝酵母菌等真菌；③早期经验用药，加服微生态调节剂，并根据药敏结果调整用药；④不主张过早预防性应用或滥用抗生素。3.适应证:（1）各种原因引起的肝衰竭早、中期，PTA在20％～40%之间和血小板＞50×109/L的患者为宜；晚期肝衰竭患者也可进行治疗，但并发症多见，应慎重；（2）晚期肝衰竭肝移植术前等待供体、肝移植术后排异反应、移植肝无功能期的患者2、人工肝脏有三个主要类型（1）非生物型人工肝脏；（2）生物型人工肝脏；（3）混合型人工肝脏。（三）肝移植

肝移植是治疗肝衰竭晚期最有效的治疗手段。适应证：