医学精品课件：7原发性支气管肺癌

原发性支气管肺癌

Primarybronchogeniccarcinoma浙江大学附属邵逸夫医院呼吸内科陈恩国2你们了解肺癌吗？肺癌是很少见的疾病？肺癌离我们还很遥远？你知道哪些原因可能导致肺癌？肺癌诊断后无药可医？3掌握本病的早期症状、早期诊断和治疗原则熟悉本病的病理特点了解与本病有关的致病因素重点内容4一.定义

原发性支气管癌（primarybronchogeniccarcinoma），简称肺癌（lungcancer），为起源于支气管黏膜或腺体的恶性肿瘤。5二.流行病学

近几十年，肺癌发病率和死亡率有明显上升趋势。

国外：根据WHO2003年公布的资料显示，肺癌无论是发病率还是死亡率均居全球癌症首位。国内：肺癌在男性占恶性肿瘤的首位，在女性占第二位。

6789三.病因

吸烟职业致癌空气污染电离辐射饮食与营养其它

肺癌的发生原于多基因异常、抑癌基因的缺失和（或）突变是导致肺癌发生的重要原因。

中华结核和呼吸杂志2000，23（7）：405癌101112Lungcancer:ararecancermadecommonbyCIGARETTES!!13空气污染14英国著名肿瘤学家R.Peto预言如果中国不及时控制吸烟和空气污染，到2025年，中国每年肺癌发病人数将超100万成为世界第一肺癌大国.15职业致癌因子16电离辐射

1945年8月6日和9日，B—29轰炸机分别向日本广岛和长崎投掷了一颗原子弹。导致广岛7万多人死亡和长崎3万6千人死亡

17饮食与营养

维生素A及其衍生物β胡萝卜素能够抑制化学致癌物诱发肿瘤,其中最突出的是肺癌CarcinogenesisHyperplasiaMetaplasia(reversible)Dysplasia(highandlowgrade)CarcinomainsituInvasivecarcinomaMetastaticcarcinomaReversibleIrreversible19Hirsch,Fetal.ClinCancerRes2001;7:5-22Sequentialhistologic/molecularchangesinLungCA

20按解剖学分类中央型肺癌周围型肺癌按组织病理学分类非小细胞肺癌小细胞肺癌鳞状癌腺癌大细胞癌其他：腺鳞癌

类癌……四.分类按生长方式分类：

管腔型、管壁型、肿块型、弥漫型21分类

（一）按解剖部位分：中央型肺癌：

发生在段支气管以上的癌肿称中央型， 占3/4，以鳞癌和小细胞未分化癌多见。

周围型肺癌：发生在段支气管以下的癌肿称周围型，占1/4，以腺癌多见。

2223中央型肺癌周围型肺癌24周围型肺癌25

(二)按生长方式分：

管腔型管壁型肿块型弥漫型分类26管壁型管腔型27肿块型28弥漫型29分类（三）按组织学分类：

1．鳞癌

2．腺癌

3．大细胞癌

4．小细胞癌

非小细胞肺癌小细胞肺癌30BronchogenicCarcinoma31五.不同组织类型临床特点

1．鳞癌：由支气管上皮化生而来，占原发肺癌1/2。

特点：①多与吸烟有关②中央型多见③多向管腔内生长④生长缓慢⑤转移晚⑥放、化疗不敏感

2．腺癌：来源于支气管腺体，占1/4。

特点：①周围型多见②多向管外生长③血行转移较鳞癌早（肝、脑、骨、胸膜）

32五.不同组织类型临床特点3．大细胞癌：

特点：①呈中央型或周围型；②转移较小细胞肺癌晚；

③手术机会多。4．小细胞癌：占1/5

特点：①好发年龄轻②恶性高③生长迅速④远处转移早⑤放化疗敏感⑥有内分泌和化学受体功能（分泌5-羟色胺、儿茶酚胺、组胺、激肽等肽类物质）

33

六.临床表现

与其部位、大小、类型、发展的阶段，有无并发症或转移有密切关系，但有5-15%的患者发现肺癌时无症状。

(一)原发肿瘤引起的症状:

咳嗽、咯血、胸痛、喘鸣、气急、发热、其他34“CoughingUpblood”35“Ifeelshortofbreath”36（二）肺癌的局部扩展

引起的症状和体征1.胸痛

2.呼吸困难

3.吞咽困难

4.声音嘶哑——喉返神经压迫症

5.上腔静脉阻塞综合征

6.

臂丛神经压迫征

7.

颈交感神经丛综合征（Horner综合症）3738“Swellingovermychest”Superiorvenacavasyndrome39Pancoast癌位于肺尖部的肺癌称肺上沟癌。可压迫颈部交感神经，引起病侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、同侧额部与胸壁无汗或少汗40“Myrightarmachesandhurts”Horner’ssyndrome:Ptosis,miosis,anhidrosisPancoast(superiorsulcus)tumor41（三）肺癌远处转移引起的症状和体征肝、脑、骨转移42肺癌肝转移43低分化鳞癌脑转移44低分化鳞癌骨转移45肺癌淋巴结转移46（四）肺外表现（副癌综合征）

肥大性肺性骨关节病（杵状指趾）

异位ACTH综合征（cushing）

抗利尿激素分泌异常综合征SIADH男性乳房发育神经肌肉综合征;多发性周围神经、肌无力样综合征类癌综合征高钙、低磷血症

47杵状指484950Lungcancer:PresentationrelatedtolocaleffectsPancoastlesionHorner’ssyndromeSVCsyndromeSPNPleuraleffusionHoarsenessPost-obstructivepneumoniaParalyzeddiaphragmPericardialeffusion51八.诊断

重要的是早期发现和诊断。尤其是对高发癌肿区或高危人群的普查。52胸片1中央型X线特征直接征象：一侧肺门类圆形阴影，边缘毛糙，有分叶或切迹，肿块与肺不张、阻塞性肺炎并存时反“S”。间接征象：肿块在气管内生长，致支气管完全或部分阻塞，形成局限性肺气肿、肺不张、阻塞性肺炎和继发性肺脓疡征象5354右上中央型肺癌5556男，65岁。咳嗽、咯痰痰中带血数月余。PE：左肺呼吸音低，颈部浅表淋巴结未及肿大。5758胸片2周围型肺癌早期局限性小斑片状影，结节影，网状影，周边毛刺、切迹和分叶，胸膜皱缩症肿块增大后，引流肺门淋巴结肿大，胸腔积液、肋骨侵犯，发生癌性空洞，偏心型，内壁不规则，凹凸不平。59男，64岁。咳嗽1年，左侧胸痛逐渐加重6个月，近来痰中带血。6061男，48岁。咳嗽半月，曾痰中带血丝。626364胸部CT更高的分辩能力，可发现更小的和特殊部位的病灶，肺门及纵隔淋巴结肿大，有助于肺癌的临床分期。65中央型肺癌周围型肺癌6667LungCancer:keyissuesinmanagementEstablishthediagnosis(benignvsmalignant)Identifythetissue(smallcellvsnon-smallcell)Determinethestage(clinicalvspathologic)DetermineifacandidateforsurgicalresectionEvaluatenon-surgicaltreatmentoptionsRoleofscreeningforlungcancer68病理学检查金标准Nomeat,notreat!Lungcancer:approachestoobtainingtissuefordiagnosisSputumforcytologyBronchoscopyWashings,brushings,biopsies,needleaspirationTransthoracicneedlebiopsyThoracentesis/pleuralbiopsyMediastinoscopyOperativespecimens(openlungbiopsy)OthersSofttissuemass,bonelesions,bonemarrow,lymphnode70痰脱落细胞检查无创检查深部咳出，及时送检，多次。71Bronchoscopy72TBLB(经支气管肺活检)

73CT-guidedneedlebiopsy74US-guidedneedlebiopsy75经支气管针吸术TBNA7677右主支气管开口处、5－6点间穿刺后隆突淋巴结在左下支气管侧壁，平背支开口水平、3点处穿刺左肺门淋巴结78EndobronchialUltrasound-TBNA79ThoracentesisaspirationoffluidisusuallyindicatedtoestablishthediagnosisItisalsotherapeuticallyusedtorelievedyspneafromalargeeffusion80MedicalThoracoscopy

81MedicalThoracoscopy

82其他开胸手术肺癌的基因诊断83九.鉴别诊断

肺结核（结核球、肺门淋巴结结核、急性粟粒性肺结核）肺炎肺脓肿结核性胸膜炎84肺结核8586肺炎87男，58岁。发热伴左胸痛、咳嗽1月余。88肺脓肿89M29Y，活动后气急伴左肩痛10天。90十.临床分期

TNM分期：隐性、0-IV期

T：示原发肿瘤

N：示局部区域性淋巴结侵犯

M；示远处转移隐性肺癌91MRI明确肿瘤与大血管的关系，分辩肺门淋巴结或血管阴影。颅内病变92低分化鳞癌脑转移93ECT骨ECT：了解有无骨转移94PETScansinLungCancerIncreasingroleinmanagementDiagnosis,staging,recurrence,relapseProvidesaphysiologicassessmentandcomplementsCTscansNewerradiopharmaceuticalsunderdevelopmentNewerscannerswithPET/CTscansRecommendationsneedtoaccountforcostMayhelpbetteridentifysurgicalcandidates95PET-CT

将反应状态的功能影像设备PET和解剖影像的CT结合成一体。 可同时提供精确的病灶定位信息及功能状态信息。 是今后影像发展方向之一。96LungcancerstagingKeyconceptsT:confinedtolungSpreadtogreatvessels,othertissueN:confinedtohilumormediastinum;ipsilateralM:satellitelesioninanotherlobe;otherlung;otherorganLungCA:Stagegrouping98Lungcancer:importanceofstagingEarlystagediseasethekeytosurvivalPrimarytumorlocalizedwithoutinvasionofvertebraeorgreatvesselsTumor>2cmfromthecarinaNodalspreadlimitedtohilarnodesMediastinalnodeslimitedtosamesideoftumorLocalextensionacceptableaslongasareascanberesected(ribs,chestwall,etc.)Pleuraleffusionsacceptableifnon-malignant99Lungcancer:importanceofstagingSurgicalstagingcrucialformanagementIdentifiespatientssuitableforsurgicalresectionSomepatientsinoperableduetotechnicalaspects(proximitytocarina)NeoadjuvantchemotherapymayfacilitatesurgicalresectioninpatientswithlargetumorburdenBetterdefinetherapyandprognosiswithsurgicalstagingPatientswithmetastaticdiseaseinoperableexceptthosewithasinglesolitarybrainmetastasesandlocalizedprimarytumorMedicalco-morbiditiesmayprecludesurgery Heartorlungdisease;Lungsparingsurgery(wedge)100Survivalcurvesinlungcancer:DifferencesbetweenclinicallystagedandsurgicallystagedpatientsMountainC.Chest1997;111:1710.十一.治疗原则

小细胞肺癌：以化疗为主，辅以手术和/或放疗

非小细胞肺癌：Ⅰ-Ⅲa期采用以手术为主的综合治疗

Ⅲb期采用放疗为主的综合治疗

Ⅳ期采用化疗为主的综合治疗注意：化、放疗对小细胞肺癌、鳞癌、腺癌的敏感性依次降低。102Non-smallcellCAChestCTUnresectableResectablePETscanDistantmetsLymphnodeuptakeNegativeConfirmationConfirmation:TBNA,EBUSMediastinoscopyChemotherapy/RadiationTherapyChemotherapySurgicalresectionPositiveNegativePositiveLungCancer:treatmentNon-smallcellStageIandII:surgeryStageIIIA:surgeryonselectedcasesChemotherapy(adjuvantorneoadjuvant);cisplatinorcarboplatinbasedStageIIIBandIV:palliativetherapyRadiationtherapyChemotherapyThoracentesis/pleurodesisLasertherapy;bronchialstents104Smallcelllungcancer:stagingLimited(30%atpresentation)Primarytumorconfinedtohemithoraxand/ormediastinumDiseaseconfinedtoasingleradiationportEquivalenttostagesI-IIIAofnon-smallcellcarcinoma(pleuralandpericardialdiseasenotconsideredlimiteddisease)Extensive(70%atpresentation)MetastasestocontralaterallungDistantmetastases(brain,bonemarrow,liver,adrenals)Usuallywithsomeresponsetochemotherapyand/orradiationtherapy105TreatmentofsmallcellcarcinomaSurgeryNotrecommendedaslikelymicrometastaticdiseaseandrapidgrowthRaresolitarylesionamenabletoresectionChemotherapyforall15-20agents;etoposideandcisplatinmostactiveRadiation

Improveslocalcontrolfrom10%to60%;improvedsurvivalSurvival(allpatients)Untreated(6-17wks);Treated(40-70wks);<1%5yrsLimiteddisease(14-20monthsmedian;20-40%3yrs)Extensivedisease(8-13monthsmedian;<5%3yrs)106OTHERAPPROACHESTOLUNGCANCERCONTROLSmokingcessationScreeningofhigh-riskpatients107近期我国大部分地区出现雾霾天气：

雾都北京108近期我国大部分地区出