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呼吸系统X线诊断第1页/共86页第一页，共87页。X线检查X线技术应用于临床后，X线检查在胸部的应用是最早和最广泛的。尽管近些年来，CT、MRI的飞速发展和广泛的应用，在胸部病变的影像诊断中起了重要作用，但是普通X线检查由于方便、快捷、经济，所以在胸部的应用仍然是应用最多，也是最基本的方法。第2页/共86页第二页，共87页。临床应用疾病的检查和筛查随访复查健康普查第3页/共86页第三页，共87页。X线检查方法胸部X线摄影（CRDR）胸部透视特殊检查造影检查第4页/共86页第四页，共87页。胸部X线摄影（CRDR）X线摄影是胸部疾病最常用的检查方法常规摄影体位如下。正位（胸片）通常为站立后前位，不能站立的患者，采用仰卧前后位（尽量不用）。侧位患侧侧胸壁靠片。斜位常用于检查肋骨腋段的骨折。前弓位主要用于显示肺尖部及于锁骨、肋骨重叠的病变。左右问题。第5页/共86页第五页，共87页。胸部透视方法简单，可多体位观察病变，可观察膈肌的活动度及心脏的搏动状态等。透视不易发现细微病变，不能留下永久记录，患者接受X线辐射大，因此仅作为体检和胸部摄片的补充检查。第6页/共86页第六页，共87页。特殊检查高千伏摄影即应用电压不低于120KV摄影，X线的穿透力强，可减少胸壁软组织、肋骨对肺内病变的干扰，使肺纹理显示更清晰，有力于中央型肺癌、纵膈病变及尘肺等的观察。由于DR、CR、CT及MRI的应用，高千伏摄影应用已不多。第7页/共86页第七页，共87页。造影检查血管造影主要有肺动脉及支气管动脉造影。支气管造影由于CT，尤其是多层螺旋CT增强扫描的应用，这些造影检查目前已很少应用。第8页/共86页第八页，共87页。胸膜炎第9页/共86页第九页，共87页。恶性胸膜间皮瘤第10页/共86页第十页，共87页。肺气肿第11页/共86页第十一页，共87页。肺大泡第12页/共86页第十二页，共87页。气胸第13页/共86页第十三页，共87页。液气胸第14页/共86页第十四页，共87页。肋骨骨折、肺挫裂伤

(右侧)第15页/共86页第十五页，共87页。气管异物第16页/共86页第十六页，共87页。食管异物第17页/共86页第十七页，共87页。慢性支气管炎、肺气肿第18页/共86页第十八页，共87页。支气管扩张（平片）第19页/共86页第十九页，共87页。支气管扩张-囊状（造影）第20页/共86页第二十页，共87页。支气管扩张-柱状第21页/共86页第二十一页，共87页。大叶肺炎第22页/共86页第二十二页，共87页。空气支气管征第23页/共86页第二十三页，共87页。小叶性肺炎第24页/共86页第二十四页，共87页。支气管肺炎小叶渗出、实变影，边缘模糊，多沿支气管走行分布，可互相融合。第25页/共86页第二十五页，共87页。慢性肺炎慢性肺炎（chronicpneumonia）：慢性非特异性炎，原发性慢性肺炎和由急性肺炎演变而来的慢性肺炎。影像表现：

--肺纹理增强紊乱

--结节状和斑片状影

--肺叶、肺段及团块阴影

--蜂窝状及杵状阴影

--肺气肿征象

--肺门团块影第26页/共86页第二十六页，共87页。间质性肺炎影像表现：

--肺纹理增强模糊、紊乱，两肺下野明显；--肺门影增大、增浓，结构紊乱模糊，肺门支气管周围炎；--网状、小点状阴影：肺间质炎症的重叠影像，与模糊的肺纹理并存。--弥漫性肺气肿改变.第27页/共86页第二十七页，共87页。肺脓肿（1）第28页/共86页第二十八页，共87页。肺脓肿（2）第29页/共86页第二十九页，共87页。肺结核—临床分型原发性肺结核（原发综合征及胸内淋巴结结核）血行播散性肺结核（急性、亚急性、慢性血行播散性肺结核）继发性肺结核（浸润性、纤维空洞、干酪性肺炎）结核性胸膜炎（结核性干性、渗出性、脓胸）其他肺外结核。第30页/共86页第三十页，共87页。原发综合症第31页/共86页第三十一页，共87页。肺门结核（肿块型）第32页/共86页第三十二页，共87页。急性粟粒性肺结核血行播散型肺结核：---急性粟粒型肺结核

“三均匀”

---亚急性或慢性~：

“三不均匀”第33页/共86页第三十三页，共87页。亚急性血行播散型肺结核第34页/共86页第三十四页，共87页。浸润型肺结核第35页/共86页第三十五页，共87页。慢性纤维空洞型肺结核第36页/共86页第三十六页，共87页。干酪性肺炎第37页/共86页第三十七页，共87页。肺结核的鉴别诊断肺结核是以干酪坏死、纤维化和钙化为特征的慢性肉芽肿样的病变过程。病理上分为渗出、增殖、干酪、空洞四个时期。在肺结核的CT诊断中，要强调重视“三多”、“三少”的特征。即结核的多灶性、多态性、多钙化、少肿块、少堆聚、少增强。第38页/共86页第三十八页，共87页。三多多灶性：病灶周围可出现卫星灶，其余肺叶、段可因干酪性病灶通过支气管播散出现类似病灶，甚至向胸膜浸润，形成胸水、胸膜增厚、粘连或向纵隔淋巴结发展。

多态性：即所谓“同病异影”。因为肺结核的病理演变可随机体免疫功能的变化及抗结核药物治疗而发生改变。CT影像上可出现多种形态：浸润渗出、增殖结节、干酪坏死、薄壁空洞、纤维粘连、牵拉性支扩、肉芽钙化、粟粒播散、网状结构及磨玻璃样变。

多钙化：钙化是结核病理演变过程中常见的结局之一。无论经过治疗或未经治疗的结核病灶在浸润渗出向吸收好转的发展过程中首先可出现小颗粒状钙化，继而增多，常由中央延向周围。第39页/共86页第三十九页，共87页。三少少肿块：渗出为主病灶影像以云雾状、斑片状、磨玻璃状为CT特征；空洞为主病灶可呈无壁空洞、薄壁空洞、干酪空洞、厚壁空洞等形态；结核球为主病灶则呈一圆球形，由于球形干酪灶的周围有一层纤维包膜，所以特别光整，很容易与不规则的肺癌灶鉴别。

少堆聚：肺结核病灶以增殖-干酪-坏死为主时，是指在增殖灶中心坏死并且相互融合成一块干酪灶，CT显示密度均匀，而较少有小结节堆聚的那种病灶表现。

少增强：结核干酪灶血管分布少或无血供，故强化不明显。一般增强前后的CT差值小于30HU范围。而肺癌血供丰富，一般大于30HU。慢性炎症血供十分丰富，呈持续强化，一般大于60HU。第40页/共86页第四十页，共87页。肺腺瘤第41页/共86页第四十一页，共87页。错构瘤第42页/共86页第四十二页，共87页。中心型肺癌第43页/共86页第四十三页，共87页。周围型肺癌第44页/共86页第四十四页，共87页。肺泡癌第45页/共86页第四十五页，共87页。肺转移癌第46页/共86页第四十六页，共87页。循环系统X线诊断第47页/共86页第四十七页，共87页。心脏摄片常规投照站立后前位，可加摄左前斜位、右前斜位或/和左侧位，简称心脏三位片（远达）。第48页/共86页第四十八页，共87页。正常心脏后前位第49页/共86页第四十九页，共87页。左心室增大X线表现

后前位：心影呈主动脉型。左室段延长，心尖部下移，相反搏动点上移。左前斜位：心后缘下段向后下膨凸、延长，室间沟前移，心后缘与脊柱重叠。右前斜位：心前下间隙狭窄闭塞。第50页/共86页第五十页，共87页。左心房增大X线表现

后前位：左心耳部的膨凸及长度增加，心底部双房阴影和右心缘双重边缘，气管隆突角度增大。右前斜位：食管吞钡左房段受压，变窄及移位。左前斜位：心后缘上段左房弧度隆凸，左主支气管向上后方移位变窄。第51页/共86页第五十一页，共87页。右心室增大X线表现

后前位：心影呈二尖瓣型。心尖上翘、圆隆，肺动脉段凸出。右前斜位：心前间隙狭窄或闭塞。左前斜位：心前缘下段向前膨凸，相反搏动点上移，室间沟向后上方移位，心室膈面段延长。第52页/共86页第五十二页，共87页。右心房增大X线表现

后前位：右心缘右房段向右向上膨凸，部分可见上下腔静脉扩张。左前斜位：心前缘上段向上膨凸延长，或与下段构成“成角”现象。右前斜位：心后缘下段可见一圆弧状膨凸，心后食管前间隙狭窄或闭塞。第53页/共86页第五十三页，共87页。心脏普遍增大的X线表现

后前位：可见其两侧向外扩展，心脏横径显著增大。斜位或侧位：心前和心后间隙普遍性变窄，食管普遍受压向后方移位。第54页/共86页第五十四页，共87页。病理心型（1）第55页/共86页第五十五页，共87页。病理心型（2）第56页/共86页第五十六页，共87页。病理心型（3）第57页/共86页第五十七页，共87页。肺循环异常的X线表现1、肺动脉外围分支纤细2、肺门动脉扩张3、肺门残根征4、肺动脉段凸出5、右肺下动脉扩张＞15mm1、上肺静脉扩张，下野血管变细2、上半肺门部静脉扩张3、肺透明度降低4、肺血管纹理增多模糊5、可出现K氏A、B、C线6、少量胸腔积液1、动脉血管影变细2、构成肺门的动脉缩小3、肺野透明度增加1、肺动脉血管增粗2、肺动脉段突出3、可有肺门舞蹈4、肺野透明度正常5、右肺下动脉扩张＞15mmX线表现1、肺动脉血流量增加2、血流阻力增加3、肺胸疾病1、毛细血管后-肺静脉阻力增加2、二尖瓣窄3、冠心病1、右心排血受阻2、肺动脉阻力增高3、肺动脉血栓栓塞1、排血量增加2、左向右分流3、动静脉瘘原因肺动脉高压肺淤血肺血减少肺血增多第58页/共86页第五十八页，共87页。肺血增多第59页/共86页第五十九页，共87页。肺动脉高压第60页/共86页第六十页，共87页。肺淤血第61页/共86页第六十一页，共87页。肺水肿第62页/共86页第六十二页，共87页。风湿性心脏病二尖瓣狭窄X线：1、心影“二尖瓣”型，轻—中度增大。2、房室改变：3/4左房中度增大，左心耳突出；右心室增大；左室相对小；主动脉结小。3、不同程度肺循环高压：早期—肺淤血改变，压力≥25mmHg时，出现间质性肺水肿，≥30mmHg肺动脉压亦要不成比例的增高。4、二尖瓣区或左房钙化：前者钙化多在瓣叶本身，不规则、呈星状、小斑点状致密影；少数瓣环钙化呈杯状或“U”形。后者钙化为壳状沿左房外缘分布。第63页/共86页第六十三页，共87页。风湿性心脏病二尖瓣狭窄（1）第64页/共86页第六十四页，共87页。风湿性心脏病二尖瓣关闭不全X线：

1、心影随病变程度而不同，中度以上扩大。

2、房室改变：左房、左室增大多较显著，两者增大成比例，可见巨大左房。

3、肺循环改变：与MS比较肺静脉高压相对较轻，无确切肺动脉高压。

4、左房、室搏动增强，特别左房区见到收缩期扩张波。第65页/共86页第六十五页，共87页。肺源性心脏病

X线：1.慢性胸肺疾病：

2.心血管改变：（肺动脉高压征象）

1）右下肺动脉扩张，＞15mm；

2）肺门动脉扩张，外围分支细小,“肺门截断”；

3）肺动脉段凸出；

4）右心室增大。

3.关键是早期发现肺动脉高压和右室增大。第66页/共86页第六十六页，共87页。高血压性心脏病X线：

1.左室圆隆或隆凸，心胸比可正常；

2.胸主动脉扩张、迂曲、延长；

3.晚期：左室失代偿而显著扩大，继发MI（相对性）

4.肺循环：心功代偿期—正常；心功失代偿—肺静脉高压（早于临床）

5.心脏搏动增强，若减弱则为左心功能不全。*注意继发高血压的胸部表现。第67页/共86页第六十七页，共87页。镜面右位心第68页/共86页第六十八页，共87页。右旋心左旋心第69页/共86页第六十九页，共87页。房间隔缺损X线:1.肺血增多：肺动脉扩张，外围分支增粗、增多，透视下可见“肺门舞蹈”；

2.心脏中度增大，右房、右室增大为特征；

3.心影呈“二尖瓣”型，肺动脉段中、高度突出；

4.主动脉结缩小或正常。第70页/共86页第七十页，共87页。室间隔缺损X线:1.肺血增多，肺动脉段中、高度突出，肺门动脉扩张，透视下可见“肺门舞蹈”；2.双室大以左室大为主，伴轻度左房大；3.婴幼儿或流入道VSD以右室大为主；4.心影呈“二尖瓣型”，中、高度增大；5.主动脉结正常或小。第71页/共86页第七十一页，共87页。动脉导管未闭X线:1.肺血多，肺动脉段突出；

2.左房、左室大；与VSD不同是左房大的明显；

3.主动脉结宽，部分可见“漏斗征”，约40%；

4.大血管的搏动增强。*“漏斗征”的病理基础为动脉导管在主动脉端的开口处漏斗状扩张。第72页/共86页第七十二页，共87页。法鲁氏四联症X线：1.心影近似“靴型”，心胸比率＜0.55；2.右心室增大，心尖圆隆上翘；3.肺动脉段平直或凹陷，肺血少；4.主动脉结增宽，1/31/4合并右位主动脉弓。5.重症可见肺内粗乱、网状血管纹理，而无明确的肺门结构——体肺侧枝循环。第73页/共86页第七十三页，共87页。心包病变心包炎和心包积液。缩窄性心包炎。第74页/共86页第七十四页，共87页。心包积液X线表现

慢性积液时，心影呈烧瓶形、急性积液时，心影呈球形，心膈角锐利，心缘各弧段消失；侧位可见食管均匀受压后移。上纵隔阴影