医学麻醉术前评估

2023/2/91/39

Inadequatepreoperativeplanninganderrorsinpatientpreparationarethemostcommoncausesofanestheticcomplications第1页/共39页第一页，共40页。2023/2/92/39主要工作(maintask)全面了解病人的全身情况和具体病情评估病人接受麻醉和手术的耐受力明确各脏器疾病和特殊病情的危险所在，术中可能发生哪些并发症及防治措施选择麻醉前用药和麻醉方法，拟订具体麻醉实施方案和准备第2页/共39页第二页，共40页。2023/2/93/39第一节麻醉前病情评估

sectiononepreanestheticevaluation

Significance

麻醉前病情评估的重要性Approach

麻醉前访视的步骤和方法Premedication

麻醉前用药第3页/共39页第三页，共40页。2023/2/94/39一、麻醉访视的重要性(Significance)

围手术期潜在的危险因素(riskfactors)大多麻醉药（治疗指数仅3～4）、麻醉方法手术创伤和出血可能并存有严重的内科疾病老龄化社会麻醉的风险性与手术大小并非完全一致疾病的严重程度、手术创伤的大小、术时长短、失血术前准备是否充分、考虑和处理是否切合病人的病理生理

对重要器官生理功能做出充分估计，并尽可能加以维护和纠正。这是手术治疗学中的一个重要环节，也是麻醉医师临床工作的主要方面

充分的麻醉前准备，可以提高安全性，减少并发症，加速康复是保障手术病人安全的重要环节第4页/共39页第四页，共40页。2023/2/95/39二、麻醉前访视的步骤与方法复习病历（史）PatientHistoryandSymptomReview分析各项术前检查和化验结果LaboratoryTests访视病人和系统检查PhysicalExamination进行麻醉和手术风险判断知情同意InformedConsent第5页/共39页第五页，共40页。2023/2/96/39复习病史

PatientHistoryandSymptomReview麻醉前评估首先要获得病史，应包括外科疾病和手术情况，以及内科疾病和治疗情况外科情况(surgicalillness)：疾病的诊断、手术的目的，部位，切除范围，难易程度，预计出血，时间，手术危险程度内科情况(medicalillness)：明确全身状况功能存在哪些不足，麻醉前需做哪些积极准备明确术中可能发生哪些并发症，需采取哪些防治措施必要时请有关专科医师会诊(consultationswithotherspecialists)，协助评估第6页/共39页第六页，共40页。2023/2/97/39分析各项术前检查和化验结果

PreoperativeLaboratoryTests三大常规(Bloodandurineroutinetests)凝血机制Coagulationstudies肝肾功能Liverandkidneyfunctions心电图(Electrocardiogram、ECG)Ｘ线胸片Chestradiographs水电解质酸碱平衡serumelectrolytemeasurements、血糖glucose

肝炎方面的检查、HIV第7页/共39页第七页，共40页。2023/2/98/39访视病人和系统检诊

PhysicalExamination观察病人的全身情况(generalcondition)：应注意精神状态、发育、营养、贫血、体重、脱水、浮肿、发绀、发热、消瘦或过度肥胖等各个方面生命体征vitalsigns体温、血压、脉搏和呼吸第8页/共39页第八页，共40页。2023/2/99/39系统回顾

systemreview有无呼吸道的急、慢性感染：有无哮喘病史（asthma），是否为气道高反应性慢性阻塞性肺病(COPD)的病人，进一步检查如：胸部X线、CT、MRI、肺功能试验、血气分析等呼吸系统

Respiratorysystem第9页/共39页第九页，共40页。2023/2/910/39肺部pulmonary观察呼吸频率、呼吸型和有无唇紫、发绀有无膈肌和辅助呼吸肌异常活动（三凹征）有无罗音、支气管哮鸣音，或呼吸音减弱或消失。第10页/共39页第十页，共40页。2023/2/911/39肺功能（pulmonaryfunction）检查（最基本的指标）肺活量低于预计值的60%,通气储备百分比＜70%,FEV1.0/FVC%＜60%或50%，术后有发生呼吸功能不全的可能。

FVC＜15ml/kg时，术后肺部并发症的发生率明显增加。MVV占预计值的50%-60%为手术安全的指标，低于30%为手术禁忌。动脉血气分析（arterialblood-gasanalysis）第11页/共39页第十一页，共40页。2023/2/912/39简单易行的肺功能估计方法有：胸腔周径法：测量深吸气与深呼气时，胸腔周径的差别，超过4cm以上者吹火柴试验：病人安静后，嘱深吸气，然后张口快速呼气，能将置于15cm远的火柴火吹熄者，提示肺储备功能好屏气试验：病人安静5~10分钟后，嘱深吸气后作屏气，计算其最长的屏气时间。超过30秒者表示正常；20秒以下者表示肺功能低下，对麻醉耐受力差吹气试验：让病人在深吸气后作最大呼气，若呼气时间不超过３秒为正常，超过５秒表明存在阻塞性通气障碍呼吸困难程度：一般分为5级，0级无症状，轻微活动时气急为Ⅲ级，静息也出现呼吸困难为Ⅳ级第12页/共39页第十二页，共40页。2023/2/913/39与麻醉风险相关心血管疾病的类型：先心病、风心病、冠心病、心肌病、高血压和心律失常心功能状态超声心动图提供解剖结构的变化，还可评估心室功能（EF＜25%高危病人）心血管系统cardiovascularsystem第13页/共39页第十三页，共40页。2023/2/914/39心脏功能的临床估计方法有以下几种体力活动试验：根据病人在日常活动后的表现，估计心脏功能心脏功能分级及其意义

心功能屏气试验 临床表现 心功能与耐受力Ⅰ级 30秒以上 普通体力劳动、负重、快速 心功能正常 步行、上下坡，不感到心慌气短Ⅱ级 20~30秒 能胜任正常活动，但不能跑步或 心功能较差。麻醉处理较用力的工作，否则心慌气短恰当，麻醉耐受力仍好Ⅲ级 10~20秒必须静坐或卧床休息，轻度体力 心功能不全，麻醉前准备充分

活动后即出现心慌气短 麻醉中避免任何心脏负担增加Ⅳ级 10秒以内 不能平卧，端坐呼吸，肺底罗音， 心功能衰竭。麻醉耐受力极差任何轻微活动即出现心慌气短。手术必须推迟

心脏功能的临床估计第14页/共39页第十四页，共40页。2023/2/915/39简易的方法判断病人的心肺储备能力屏气试验爬楼梯试验6分钟步行试验第15页/共39页第十五页，共40页。2023/2/916/39肝肾功能

Liverandkidneyfunctions肝肾功能不全对麻醉的影响麻醉本身对肝肾功能的影响第16页/共39页第十六页，共40页。2023/2/917/39其他方面OtherProblems血液系统疾病(BleedingProblems)内分泌系统(Endocrinedisturbances)神经系统(NeurologicDisease)个人史(History)妊娠并存外科疾病(Pregnancy)第17页/共39页第十七页，共40页。2023/2/918/39四、ASA（AmericanSocietyofAnesthsiologist）病情评估分级ASAclass

Description

Ⅰ

NoorganicdiseaseⅡ

Mildormoderatesystemicdiseasewithoutfunctionalimpairment

Ⅲ

OrganicdiseasewithdefinitefunctionalimpairmentⅣ

Severediseasethatislife-threateningⅤ

Moribundpatient,notexpectedtosurvive第18页/共39页第十八页，共40页。2023/2/919/39知情同意

InformedConsent是术前评估的必要部分不可缺少的法律文书向病人解释治疗或诊断性操作的副作用、危险性以及并发症后，病人认可并签字建立良好医患关系，防范医疗纠纷第19页/共39页第十九页，共40页。2023/2/920/39麻醉前用药

Premedication目的镇静镇痛抑制呼吸道腺体分泌调整自主神经功能第20页/共39页第二十页，共40页。2023/2/921/39常用药物麻醉性镇痛药：吗啡、哌替啶、芬太尼、美沙酮苯二氮卓类药：地西泮、咪达唑仑（顺行性遗忘作用）巴比妥类药：主要选用长效（6～9h）的鲁米那。神经安定类药：氯丙嗪、异丙嗪、氟哌啶或氟哌啶醇

抗胆碱药：有干燥呼吸道的作用

阿托品、东莨菪碱新型药物盐酸戊乙奎醚（M1、M3受体），商品名长托宁H2受体阻断药第21页/共39页第二十一页，共40页。2023/2/922/39基本原则根据两方面（病情、麻醉方法和麻醉药）确定麻醉前用药种类、剂量、途径和给药时间注意事项需酌减镇静药、催眠药、镇痛药：一般情况差、衰弱、年老、休克、甲状腺功能低下；1岁以下不用需酌增抑制性药物剂量者：年轻、体壮、紧张激动、甲亢禁用中枢性镇痛药者：呼吸功能不全、呼吸道梗阻、颅内高压，产妇抗胆碱药剂量宜较大：硫喷妥钠、氯胺酮等；小儿按体重计算较成人大宜不用或少用抗胆碱药者：心动过速、甲亢、高热，必须用以长托宁或东莨菪碱为宜多种麻醉前用药复合时，应酌减第22页/共39页第二十二页，共40页。2023/2/923/39第二节麻醉和手术前准备临床意义麻醉和手术前准备的目的在体格和精神两方面均处于可能达到的最佳状态提高病人的麻醉耐受力和安全性避免麻醉意外的发生减少麻醉后的并发症，保证手术顺利进行

第23页/共39页第二十三页，共40页。2023/2/924/39麻醉前准备的任务

病人体格和精神方面给予恰当的麻醉前用药做好麻醉用具、设备、监测仪器和药品（包括急救药品）等的准备有一些麻醉不良事件是由于准备欠妥而发生的（病情、麻醉器材）第24页/共39页第二十四页，共40页。2023/2/925/39Tasksofpreanastheticpreparation

Firstofall,thepatient’sphysicalconditionandpsychologicalaspectshouldbewellprepared.Toprescribesuitablepremedication.Tokeeptheanesthesiaequipments,monitoringinstrumentsanddrugs(includingthoseforemergencyuse)inworkingorder,andadequatesuppliesforallpossibleemergencyproceduresathand.第25页/共39页第二十五页，共40页。2023/2/926/39术前准备的临床要点术前尽力改善病人全身情况，处于较好状态，也应注意勿丧失有利的手术时机改善营养状况、低蛋白血症、纠正严重贫血和水、电解质紊乱；停止吸烟；术前思想和精神状态的准备；增强体力，改善心肺储备功能，增加对麻醉和手术的耐受力全身情况第26页/共39页第二十六页，共40页。2023/2/927/39呼吸系统对并存急性上呼吸道感染者。除非急症，手术应暂停，至少需推迟到治愈一周后对合并有慢性感染者，术前尽可能使感染得到控制气道高反应性患者，术前应用支气管扩张药和皮质激素术前准备原则：控制呼吸道感染；清除气道分泌物；治疗支气管痉挛；改善呼吸功能；提高病人的耐受力第27页/共39页第二十七页，共40页。2023/2/928/39心血管系统主要危险因素：充血性心力衰竭；不稳定性心绞痛；陈旧性心肌梗死；高血压；心律失常；曾接受过心脏手术次要危险因素：糖尿病；吸烟；高脂血症；肥胖；年龄术前准备的首要关键是心功能的状况和改善第28页/共39页第二十八页，共40页。2023/2/929/39肝肾重度肝功能不全危险性极高，不宜行任何择期手术，肝病急性期除急症外禁忌手术对肝病病人应询问输血史、肝炎史、呕血史，慢性肝病如肝硬化和低蛋白血症，这类病例的药物药代学和药动学常发生明显改变肝功能不全病人常出现凝血机制异常明确术前肾功能储备，影响围术期肾功能的危险因素，终末期肾病患者术前行血液透析。第29页/共39页第二十九页，共40页。2023/2/930/39内分泌系统甲状腺功能亢进者皮质醇增多症、原发性醛固酮增多症嗜铬细胞瘤糖尿病：术前空腹血糖7.7mmol/L以下，最高不超过12.9mmol/L第30页/共39页第三十页，共40页。2023/2/931/39中枢神经系统是否患有中枢和周围神经系统疾病，颅内压改变情况近期曾有脑缺血发作史者认知功能障碍的老年病人和抑郁症（单胺氧化酶抑制剂）癫痫病史有脊髓损伤史者，必须测定其神经损害平面第31页/共39页第三十一页，共40页。2023/2/932/39血液系统着重了解病人异常出血情况凝血机制检查第32页/共39页第三十二页，共40页。2023/2/933/39胃肠道择期手术中，其它不论采用何种麻醉方式，均需常规排空胃目的在防止围术期返流、呕吐，避免误吸、肺部感染或窒息等意外胃排空时间正常人为4~6小时，情绪激动、恐惧、焦虑或疼痛不适等可致胃排空显著减慢成人一般应在麻醉前至少8小时，最好禁食12小时，以保证胃彻底排空；小儿小于36月者禁食（奶）6小时，禁水2~3小时，但乳婴儿术前4小时可喂一次葡萄糖水。大于36月者禁食8小时，禁水2~3小时有关禁饮、禁食的重要意义，必须向病儿家属交代清楚，以争取合作饱胃又需紧急手术者，选择区域阻滞或椎管内麻醉；选用全麻时，应清醒气管插管第33页/共39页第三十三页，共40页。2023/2/934/39是否停用麻醉手术前的治疗用药抗高血压药、抗心绞痛药、抗心律失常药、洋地黄、胰岛素等不主张停药需要停用的主要是抗凝药和抗抑郁药第34页/共39页第三十四页，共40页。2023/2/935/39麻醉方法、器械与药品方面麻醉方案制订的原则：良好麻醉效果，保障病人安全，尽量满足手术的要求。麻醉的选择取决于病情特点、手术性质和要求麻醉方法本身的优缺点、麻醉者的理论水平和技术经验以及设备条件等几方面因素同时还要尽可能考虑手术者对麻醉选择的意见和病人自己的意愿因此，麻醉的具体选择必须结合病情和麻醉者的自身条件和实际经验，以及设备条件等因素进行全面分析，然后才能确定第35页/共39页第三十五页，共40页。2023/2/936/39麻醉器械和药品的准备防止任何意外事故