上消化道出血诊治进展与共识精品PPT

上消化道出血诊治进展与共识发病情况发病率：50～150／10万人群（英国）

102人／10万人群（美国）发病年龄高峰：30～90岁男性∶女性＝2∶1死亡率：4.7%PalmarKR.GuidelineGut2002.RollhauserDE.1997病因

（80%的病人可找到出血的病因）诊断百分比（%）消化性溃疡35～50胃十二指肠糜烂8～15食管炎5～15静脉曲张5～10Mallory-Weiss撕裂15上消化道恶性疾病1血管畸形5罕见病因5PalmarKR.GuidelineGut2002急性上消化道出血的原因非静脉曲张性上消化道出血的治疗药物治疗内镜介入治疗外科治疗非静脉曲张出血处理流程呕血、黑粪小量出血大量出血普通病房中观察择期性内镜检查早期出院在监护条件下复苏内镜检查最近出血主要指标静脉曲张无最近出血指标内镜下治疗见其他指导原则在普通病房内观察失败失败手术治疗止血成功稳定考虑H.pylori根除治疗再出血重复内镜治疗成功常规血液检查±配血PalmarKR.GuidelineGut

2002非静脉曲张出血药物治疗抑酸药物－降低再出血率，降低输血量，降低住院天数，降低死亡率生长抑素－减少输血量,降低手术几率抗纤溶药物－不能降低再出血率，可减少手术趋势，降低死亡趋势PalmarKR.GuidelineGut

2002NIH小组内镜治疗推荐最有前途的方法:多极电凝和热探头可选择的方法:ND:YAD激光和注射疗法不被推荐的方法:表面的局部治疗氩激光和单极电凝非静脉曲张内镜止血指征

有近期出血迹像的溃疡患者喷射状渗血性活动性出血有血管裸露有血凝块附着溃疡基底洁净溃疡内有黑或红色出血点内镜止血治疗不需内镜治疗PalmarKR.GuidelineGut

2002注射止血治疗首选1∶10000肾上腺溶液初次止血率96%再出血发生率15.2%局部注射无水乙醇：注射量难控制，且有穿孔的危险性局部注射刺激血凝形成的制剂：纤维蛋白胶和凝血酶有效，但操作不简便PalmarKR.GuidelineGut

2002喷洒止血止血夹治疗热治疗－热探头及多极电凝（Bicap）止血迅速,在出血率低,方便安全激光治疗不再应用PalmarKR.GuidelineGut

2002Mallory-Weiss撕裂自行性止血偶尔需内镜止血治疗热治疗、1∶10000肾上腺注射有效PalmarKR.GuidelineGut

2002血管畸形

－毛细血管扩张、胃窦部血管扩张热治疗－热探头及多极电凝APC止血纤维蛋白胶止血APC止血Dieulafoy病变常难以诊断与治疗皮圈结扎注射治疗热治疗止血夹PalmarKR.GuidelineGut

2002非静脉曲张手术治疗指征主要适应征：大量输液并输全血》3U，循环仍不稳定内镜找不到静止的出血部位稳定后再出血（二次内镜未能控制）主动脉肠管瘘出血相对适应征：入院时休克年龄大或合并多种内科疾病慢性消化性溃疡（尤其胃溃疡）出血食管胃静脉曲张出血发病情况1/3EV、GV合并出血年出血率10-30%急性出血住院死亡率30-50%EV内镜诊断标准

（2000.3消化内镜学会试行方案）分级EV形态（F）EV红色征轻度（GI）EV直线或略迂曲（F1）无中度（GII）EV呈F1有

EV蛇形迂曲（F2）无重度（GIII）EV呈F2有串珠结节或瘤状（F3）无或有EV内镜诊断标准

（2000英国肝硬化静脉曲张治疗指南）

轻度（G1）气囊EV膨胀显露中度（G2）介于G1和G3之间重度（G3）EV巨大，闭塞食管腔GV内镜诊断标准

2000.3消化内镜学会试行方案胃贲门部的静脉曲张和离开胃贲门部的孤立的静脉曲张

2000年英国肝硬化静脉曲张治疗指南胃食管静脉曲张（GOV）：GOV1和GOV2孤立胃静脉曲张（IGV）：IGV1和IGV2静脉曲张出血的治疗药物治疗三腔二囊管内镜TIPS介入治疗外科治疗曲张静脉出血处理的流程图2000英国肝硬化静脉曲张治疗指南静脉曲张药物治疗血管升压素＋硝酸甘油：减少不能控制的曲张静脉出血，对死亡率无明显影响

三甘氨酰血管加压素：效用优于血管加压素

生长抑素和奥曲肽：有效地控制出血且副作用少制酸治疗－PPIs：基础用药ＥＶ内镜治疗适应症

急性ＥＶ破裂出血曾接受分流术或脾切除术重度ＥＶ，有出血史，不耐受手术药物控制出血后预防再出血全身情况差.严重出血倾向禁忌GV内镜治疗适应证

原则上手术治疗为主急诊GV出血首选黏合剂治疗硬化剂为手术创造条件无手术条件，可选用硬化剂EV硬化剂疗效

作者硬化剂随访年止血%再出血%死亡%并发%

姒健敏5%SM——

9026.92 ——

——

吴云林AS——94.325——

——

权启镇1%AS1-1294.611.2——10.5Iwase2%STS1-1196.4

5.48

6.6

——

Imam1%STS1-13

——18.21412

Krige5%EO1-8——

46.6

70

43.3Yoshiyukim5%EO2——14.3——

——SM鱼肝油酸钠

AS乙氧硬化醇

STS十四烷基磺酸钠EO乙醇胺油酸盐GV硬化剂治疗疗效

GV硬化剂急诊止血率70%-80%11年随访，死亡率24%GOV1、GOV2和IGV1曲张静脉消失率94.4%、70.4%和41%再出血率5.5%、19%和53%

SarinSK.Gastroentest

Endosc1997;46:8-14ＥＶ套扎术适应症同硬化剂禁忌症ＥＶ伴明显胃静脉曲张伴严重肝功能衰竭，大量腹水，黄疸最近多次硬化剂治疗曲张静脉细小不适合套扎连环套扎较推崇组织黏合剂治疗静脉曲张出血金钟焕急诊止血率100%再出血率33.3%吴云林D-TH胶急诊止血率100%MstafaD-TH胶急诊止血率100%再出血率12.5%联用组织粘合剂VS硬化剂

组织粘合剂＋硬化剂硬化剂即时止血率100%96%

曲张静脉消除率56.5%

21.4%

死亡率3.5%8.8%

Endoscopy1995;27:358-64组织粘合剂VS套扎术2年随访治疗GV

组织粘合剂套扎术即时止血率87%45%再出血率48%54%

并发症29%31%

HoloHepatology2001;33(5):1060-64

套扎术联合硬化剂指征

重度粗大的EV

食管胃静脉曲张（GOV1或GOV2）方法

粗大EV套扎治疗；残留细小EV或GV硬化剂治疗套扎术联合硬化剂疗效作者

随访

例数

EV消失

再出血

并发症

死亡

Yoshiyuki1046±138d14—14.3%7.2%7.2%Argonz

386±40.1d3974.4%23.1%30.8%

30.8%

Traif

3Y3181%23%—

—

Umehara

3y25—

61.9%

—

—Carg

2-40m3480%3%22.2%3%联合治疗VS硬化剂

套扎续贯小剂量硬化

(35例)联合组(34例)硬化剂EV根除率85%80%再出血率3%16%并发症3%20%减少硬化剂用量，降低再出血和并发症，疗效增高，减少PHGD适应于粗大EV

Gastrointest

Endosc1999;50(5):67-73联合治疗VS套扎术

随访3年

联合组套扎术EV复发率6%21%再出血率17%23%控制出血、消除静脉曲张和治疗次数无差异降低再出血和复发

Traif

Gastrointestest

Endosc1999;50:1-6静脉曲张手术治疗指征年青，初次出血，EV程度重，部位广泛伴胃静脉曲张