急危重症护理学第十章第一节

急危重症护理学第十章第一节第一页，共五十一页，2022年，8月28日常见系统急症第二页，共五十一页，2022年，8月28日

教学要求1．熟悉呼吸困难的概念。2．熟悉呼吸困难的分类。3．熟悉呼吸困难的临床表现救治及护理。4.熟悉窒息的概念与救治原则。5.了解呼吸困难病因和发病机制6.了解窒息的临床表现。第三页，共五十一页，2022年，8月28日第一节呼吸系统急症一、呼吸困难二、窒息第四页，共五十一页，2022年，8月28日一、呼吸困难概念

呼吸困难是指患者主观上感到“空气不足”、“呼吸费力”，客观上表现为呼吸频率、深度、节律的异常，严重时可出现端坐呼吸，发绀、辅助呼吸肌参与呼吸运动。第五页，共五十一页，2022年，8月28日

病因与发病机制1.急性肺栓塞各种栓子进入并阻塞肺动脉系统引起的肺循环和呼吸功能障碍为主要表现的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、空气栓塞、羊水栓塞。2.支气管哮喘多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎性疾病。第六页，共五十一页，2022年，8月28日

病因与发病机制3.急性呼吸窘迫综合征由心源性以外的各种肺内、肺外因素导致的急性、进行性呼吸衰竭。4.慢性阻塞性肺疾病一组以气流受限为特征的肺部疾病，气流受限呈不可逆的进行性发展。第七页，共五十一页，2022年，8月28日

病因与发病机制5.自发性气胸无创伤或医院性损伤因素而自行发生的气胸，胸膜腔压力升高，出现肺不张，通气功能严重受损，引起严重的呼吸困难。第八页，共五十一页，2022年，8月28日疾病分类症状描述常见疾病肺源性呼吸困难吸气性呼吸困难吸气费力，三凹征，伴有高调吸气性哮鸣音喉部、气管、大支气管狭窄与阻塞呼气性呼吸困难呼气延长，伴有哮鸣音慢性支气管炎、支气管哮喘、慢阻肺、弥漫性细支气管炎混合性呼吸困难吸、呼气均费力、呼吸频率增快、深度变浅、呼吸音异常重症肺炎、肺水肿、气胸、肺间质纤维化、胸腔积液、ARDS心源性呼吸困难劳动、平卧时加重、休息、坐位时减轻急性左心衰、急性冠脉综合征、严重心律失常中毒性呼吸困难表现为深而大或浅而慢的呼吸CO中毒、有机磷杀虫药、药物中毒及毒蛇咬伤血液及内分泌性呼吸困难心率快、相关疾病史重度贫血、甲亢危象、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症神经精神性与肌病性呼吸困难呼吸节律改变，有事有手足抽搐严重颅脑病变、重症肌无力危象、癔症呼吸困难的分类第九页，共五十一页，2022年，8月28日病情评估与判断（一）病史1.询问病史2.起病缓急和时间3.诱发因素接触过敏源、上呼吸道感染、运动、冷刺激、有深静脉血栓、过度用力或屏气用力等第十页，共五十一页，2022年，8月28日病情评估与判断（二）临床表现1.呼吸形态改变（1）呼吸频率：加快（＞24次/分）或者减慢（＜10次/分）（2）呼吸深度：深大呼吸或者呼吸浅快（3）呼吸节律：潮式呼吸或间断呼吸第十一页，共五十一页，2022年，8月28日病情评估与判断2.主要症状与伴随症状主要症状是呼吸困难、胸闷，伴随症状可有胸痛、哮鸣音、发热、咯血、休克、甚至神志障碍等。第十二页，共五十一页，2022年，8月28日病情评估与判断3.体征主要通过观察胸廓外形以及呼吸肌活动情况，有无“三凹征”和颈静脉充盈、叩诊胸廓和听诊呼吸音。肺栓塞颈静脉充盈、肺部湿啰音及哮鸣音，肺动脉瓣第二心音亢进支气管哮喘吸气性三凹征、呼气相哮鸣音COPD桶状胸、叩诊过清音气胸患侧胸廓饱满、叩诊呈鼓音，呼吸音减弱或消失第十三页，共五十一页，2022年，8月28日三凹征第十四页，共五十一页，2022年，8月28日（三）辅助检查1.血样饱和度2.动脉血气分析3.X线及CT

4.心电图5.血常规6.特殊检查①肺动脉造影②肺功能检查③支气管激发试验或运动试验、支气管舒张试验、峰值呼气流速第十五页，共五十一页，2022年，8月28日肺功能检查肺功能检查包括通气功能、换气功能、呼吸调节功能及肺循环功能等，对于早期检出肺、气道病变，评估疾病的病情严重程度及预后，评定药物或其它治疗方法的疗效，鉴别呼吸困难的原因，诊断病变部位、评估肺功能对手术的耐受力或劳动强度耐受力及对危重病人的监护等方面有重要的指导意义。第十六页，共五十一页，2022年，8月28日（四）病情严重程度评估与判断1.讲话方式一口气不间断说话的长度2.体位体位可以提示呼吸困难程度3.气胸威胁生命的征象张力性气胸、气管移位、低血压、急剧的呼吸困难4.急性肺血栓肺栓塞病情危险程度①低危险肺血栓栓塞症：血压正常，无心功能不全②次大块肺血栓栓塞症：血压正常，出现右心功能不全③大块肺血栓栓塞症：右心功能不全，伴低血压或者心源性休克第十七页，共五十一页，2022年，8月28日（四）病情严重程度评估与判断5.哮喘急性发作时病情严重分级6.ARDS的诊断标准①具有发病的高危因素②急性起病③顽固性低氧血症，常规方法给氧不能缓解④胸部X线双肺浸润影⑤肺毛细血管楔压≦18mmHg第十八页，共五十一页，2022年，8月28日肺毛细血管楔压肺毛细血管楔压测量方法通常是应用气囊漂浮导管经血流漂浮并楔嵌到肺小动脉部位，阻断该处的前向血流，此时导管头端所测得的压力即是肺动脉楔压（PCWP）。肺动脉楔压能反映左房充盈压，可用作判断左心功能。正常值6-12mmHg第十九页，共五十一页，2022年，8月28日心源性肺水肿与ARDS的鉴别序号鉴别标准急性心源性肺水肿ARDS1基础疾病心血管疾病，糖尿病感染、创伤等2病程突发多见进行性进展3呼吸困难相对较轻，不能平卧较重，能平卧4体征双下肺湿啰音湿啰音，不固定5X线胸片弥漫性改变，病变性对均匀早起无改变或肺纹理增多，中晚期可有渗出影6低氧血症较轻，吸氧后明显改善常规吸氧改善不良7治疗反应对强心、利尿、扩血管等治疗反应明显对强心、利尿、扩血管治疗反应差8PCWP升高正常第二十页，共五十一页，2022年，8月28日救治与护理

（一）救治原则

保持呼吸道通畅，纠正缺氧和（或）二氧化碳潴留，纠正酸碱平衡失调，为基础疾病及诱发因素的治疗争取时间，最终改善呼吸困难取决于病因治疗。第二十一页，共五十一页，2022年，8月28日（二）护理措施1.即刻护理措施①保持呼吸道通畅②氧疗：CO2潴留需低流量吸氧③建立静脉通路，保证及时给药④心电监护⑤采血标本⑥取舒适体位⑦备好急救物品⑧做好隔离措施第二十二页，共五十一页，2022年，8月28日（二）护理措施2.用药护理（1）控制感染：应用广谱抗生素（2）解痉、平喘：①β2受体激动剂②茶碱类

③糖皮质激素④肾上腺素（3）维持呼吸：呼吸兴奋剂（4）维持血压：遵医嘱应用血管活性药物治疗心力衰竭、休克等，维持体循环和肺循环稳定。（5）止痛：应用止痛药物（6）纠正酸中毒：严重缺氧可引起代酸，应用碳酸氢钠第二十三页，共五十一页，2022年，8月28日（二）护理措施3.病情观察（1）监测生命体征和呼吸功能：①监测心率、心律、血压变化②观察呼吸频率、深度和节律的改变，监测血样饱和度（2）观察氧疗效果：呼吸困难缓解、心率减慢、发绀减轻，表示氧疗有效。如果意识障碍加深或呼吸过于表浅、缓慢，可能是CO2潴留。注意及时复查动脉血气分析。第二十四页，共五十一页，2022年，8月28日（二）护理措施4.肺栓塞的护理除上述护理以外，还应给予如下护理：（1）镇静：绝对卧床休息、保持安静，以防其他栓子脱落。（2）胸痛护理：注意观察胸痛部位、诱发因素、严重程度，必要时遵医嘱应用止痛药物。第二十五页，共五十一页，2022年，8月28日（二）护理措施（3）溶栓治疗的护理①保证静脉通路通畅②用药护理：密切观察患者有无出血倾向（牙龈、皮肤黏膜、穿刺部位）、脑出血症状（头痛、头晕、恶心、呕吐）。穿刺使用小针头，结束后充分压迫③溶栓后护理：遵医嘱复查血凝、动脉血气、描记心电图，判断溶栓效果（4）其他处理：必要时做好外科手术和介入手术的准备第二十六页，共五十一页，2022年，8月28日（二）护理措施5.支气管哮喘急性发作的护理（1）缓解气道阻塞：应用药物解除气管痉挛，黏液痰栓可行纤维支气管镜（2）给予氧气吸入并发呼吸衰竭可给予无创通气或有创机械通气（3）维持水、电解质与酸碱平衡遵医嘱给予补液第二十七页，共五十一页，2022年，8月28日（二）护理措施6.急性呼吸窘迫综合征的护理（1）氧疗护理：轻症可用面罩吸氧（50%），多数需要机械通气。（2）控制液体量：维持负平衡，减轻肺水肿（3）积极配合治疗原发疾病

控制感染、

固定骨折、抗休克等（4）营养支持：机体处于高代谢状态，遵医嘱补充足够营养第二十八页，共五十一页，2022年，8月28日（二）护理措施7.慢性阻塞性肺疾病急性发作护理在控制性氧疗、抗感染、祛痰、止咳、松弛支气管平滑肌等治疗措施的基础上，协助患者咳嗽、咳痰，必要时给予吸痰，保持呼吸道通畅。第二十九页，共五十一页，2022年，8月28日（二）护理措施8.自发性气胸的护理（1）迅速排气减压抽气不超过1000ml/次（2）胸腔闭式引流注意事项①搬动患者时应夹闭引流管，并妥善固定②更换引流装置时，需夹闭引流管③注意观察引流是否通畅，以及穿刺口有无渗血④鼓励患者咳嗽，深呼吸，促进胸腔内气体的排出第三十页，共五十一页，2022年，8月28日（二）护理措施8.自发性气胸的护理（3）手术准备：若胸腔引流管内持续不断逸出大量气体，呼吸困难症状未得到改善，应进行开胸探查修补（4）并发症的护理①复张后肺水肿：停止抽气、半卧位、吸氧、使用利尿剂等②皮下气肿：一般不需要处理，必要时可切开引流③纵隔气肿：必要时锁骨上窝穿刺或切开减压第三十一页，共五十一页，2022年，8月28日（二）护理措施9.心理护理关注患者病情变化，给予恰当心理护理10.做好转运工作急诊处理后需要手术或住院的患者，应做好转运的准备。根据病情，备好氧气、监护仪、简易呼吸器、除颤仪等设备。第三十二页，共五十一页，2022年，8月28日二、窒息概念

窒息是指气流进入肺脏受阻或吸入气缺氧导致的呼吸停止或衰竭。第三十三页，共五十一页，2022年，8月28日病因与发病机制机体的通气受限或吸入气体缺氧导致肺部气体交换障碍，引起全身组织、器官缺氧进而导致体内酸碱失衡、各脏器功能不全、衰竭而死亡。原因有：①气道阻塞②低氧呼吸：CO中毒③接触氰化物第三十四页，共五十一页，2022年，8月28日病情评估与判断1.气道阻塞的原因判断通过病史、血气分析、胸部X线、纤维支气管镜等方法判断原因2.临床表现表现为吸气性呼吸困难，出现“四凹征”，起到阻塞可分为两类（1）气道不完全阻塞：患者张口瞪目，有咳嗽、喘气或咳嗽微弱无力，呼吸困难烦躁不安。皮肤、黏膜、甲床、面色青紫、发绀（2）气道完全阻塞：面色灰暗青紫，不能说话及呼吸，很快失去知觉，陷入呼吸停止状态第三十五页，共五十一页，2022年，8月28日病情评估与判断3.气道阻塞引起窒息的严重程度分级Ⅰ度安静时无呼吸困难，当活动或哭闹时出现轻度的呼吸困难，可有轻度的吸气性喉喘鸣及胸廓周围软组织凹陷Ⅱ度安静时有轻度呼吸困难，吸气性喉喘鸣及胸廓周围软组织凹陷，活动或哭闹时加重，但不影响睡眠和进食，无烦躁不安等缺氧症状，脉搏尚正常第三十六页，共五十一页，2022年，8月28日病情评估与判断3.气道阻塞引起窒息的严重程度分级Ⅲ度呼吸困难明显，喉喘鸣声较响亮，吸气性胸廓周围组织凹陷显著，并出现缺氧症状，如烦躁不安、不易入睡、不愿进食、脉搏细速Ⅳ度呼吸极度困难。患者坐立不安，手足乱动、出冷汗、面色苍白或者发绀、心律不齐、脉搏细速、昏迷、大小便失禁等。若不及时抢救，可导致呼吸心跳骤停第三十七页，共五十一页，2022年，8月28日救治与护理（一）救治原则保持气道通畅是关键，其次是采取病因治疗第三十八页，共五十一页，2022年，8月28日救治与护理（二）护理措施1.即刻护理措施①迅速解除窒息因素，保持呼吸道通畅②给与高流量吸氧③保证静脉通路通畅，遵医嘱给予药物治疗④监测生命体征⑤备好抢救物品第三十九页，共五十一页，2022年，8月28日救治与护理2.根据窒息的严重程度，配