温病湿热证辨治思路课件

听弹琴泠泠七弦上，静听松风寒。古调虽自爱，今人多不弹。温病湿热证辨治思路——吴智兵前言湿热病证多发。朱丹溪：“六气之中，湿热为病，十居八九”湿热证病机复杂。薛生白：“热得湿而愈炽，湿得热而愈横，湿热两分，其病轻而缓，湿热两合，其病重而速”

湿热证治疗矛盾。吴鞠通：“徒清热则湿不退，徒祛湿则热愈炽”二、辨治思路以治热为主还是以治湿为主分解湿热治湿为主还是治热为主？治湿为主还是治热为主？还应考虑哪些因素？▲湿、热的偏盛▲辨湿邪是本邪还是标邪多数情况下应以治湿为侧重点病例1-中医会诊患者高热，神昏，汗多而秽浊，大便稀溏，舌淡红苔厚腻微黄，脉滑数。予三石汤合菖蒲郁金汤加减治疗，每日一剂，鼻饲2次。三天后，体温控制在38-39℃，可停用呼吸机，仍昏迷，要求转我院治疗。病例1入院症见：发热，昏迷，时见肌肉抽动，呼吸急促，喉间痰鸣，汗多粘腻，气管切开插管，留置胃管、尿管。舌淡红，苔厚浊腻，脉滑数。体检：T38.8℃P127次/分BP140/100mmHgR35次/分SpO2：98%。患者呈中-重度昏迷状态，双肺呼吸音粗，满布鼾音及粗湿啰音。心率127次/分，律齐，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。Glasgow评分3分，双侧瞳孔等大等圆，Ф约1.5mm，对光反射迟钝，角膜反射存在，头眼反射阳性，颈稍硬，四肢肌张力下降，四肢腱反射消失，病理征未引出，疼痛刺激无反应。

病例中医诊断:湿温病（湿热蒙蔽清窍）西医诊断:1.不明原因发热2.肺部感染3.心肺复苏后缺血缺氧性脑病4.高血压病2级极高危。入院后继续以菖蒲郁金汤合三石汤加减，治疗约1周效果不显病例1-中医治疗经过经讨论，改以温化痰湿为主，以小青龙汤、东垣清暑益气汤加减，效果较著，体温可下降到38℃以下，有时能接近37℃，但时有反复高烧。经检查发现有致病菌感染，给予相应抗菌素治疗可控制。但仍低热不退，且反复发生感染。7月13日改以甘温除热法为主，补中益气汤加祛痰化湿、活血化瘀之品化裁，配合针灸。如是治疗2个月余，病情逐渐恢复，好转出院。病例1-其它疗法对症支持治疗中药针剂醒脑静神经营养剂脑活素、GM-1促醒剂纳洛酮抗菌素病例1-出院时情况9月30日，患者神清，精神可，能简单对答，无发热，时有咳痰，量少。查体：双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿罗音，心率90次/分，律齐，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。颈部气管插管处伤口干洁，愈合良好。对答切题，认知功能基本正常，反应稍迟钝，脑膜刺激征（-），双侧瞳孔等大等圆，约3mm，对光反射灵敏，颅神经检查无明显异常，四肢肌张力增高，双上肢肌力3级，双下肢肌力2级。四肢腱反射存在对称活跃，病理征未引出。建议患者继续康复治疗，门诊继续中医治疗。喻嘉言：“分解湿热”叶天士：“……渗湿于热下，不与热相搏”、“分消上下之势”薛生白：“当三焦分治”、“以分利为治”

分解湿热分解湿热应哪些方法联合运用？宣通散发湿郁清解蕴热驱湿外出1.宣通散发湿郁气化则湿亦化－宣畅气机－宣通肺气宣上（开窗牅之理）畅中（培燥土之理）渗下（开沟渠导水势下行之理）关键在于什么？再论气病有不传血分，而邪留三焦，亦如伤寒中少阳病也。彼则和解表里之半，此则分消上下之势，随证变法，如近时杏、朴、苓等类，或如温胆汤之走泄。注意不要过于辛散温燥调畅气机非必使用理气宣通1、宣通散发湿郁应注意哪些事项？2、清解蕴热病偏上焦气分者——栀子、豆豉、连翘、竹叶等清宣发越以消解病偏中下焦气分者——苦寒泄降之品，使热邪下趋——苦降、苦泄

青蒿和黄芩

伤阳“……法应清凉，然到十分之六七，即不可过于寒凉，恐成功反弃，何以故耶？湿热一去，阳亦衰微也”化燥“苦寒化燥”2、清解蕴热应注意哪些事项？①利尿祛湿

“治湿之法，不利小便，非其治也”“其用药总以苦辛寒治湿热，以苦辛温治寒湿，概以淡渗佐之”“开沟渠以泄之”湿热在上中下三焦均可使用利尿是治疗湿病的大法①利尿祛湿防伤阳

“而真阳素虚之人，……以为湿热，恣胆利之，真阳无水维附，顷刻脱离而死矣，此法所不禁中之大禁也”防伤阴应注意哪些事项？②发汗祛湿“凡治湿病禁发其汗，而阳郁者不微汗之，转致伤人，医之过也”

湿热证发汗的目的：解除表郁，调畅气机为主，驱逐湿郁为次，起“开窗牅”的作用湿热证并非一概禁汗湿热证，恶寒无汗，身重头痛，湿在表分，宜藿香、香薷、羌活、苍术皮、薄荷、牛蒡子等味。《湿热病篇》湿热证，恶寒发热，身重关节疼痛，湿在肌肉，不为汗解，宜滑石、大豆黄卷、茯苓皮、苍术皮、藿香叶、鲜荷叶、白通草、桔梗等味。《湿热病篇》湿热证，胸痞发热，肌肉微疼，始终无汗者，腠理暑邪内闭。宜六一散一两，薄荷叶三四分，泡汤调下即汗解。《湿热病篇》头痛恶寒，身重疼痛，舌白不渴，脉弦细而濡，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热，状若阴虚，病难速已，名曰湿温。……三仁汤主之。若冒雨露，湿留太阴肌表，发热自汗，不渴不饮，舌苔灰白粘腻，身虽热不欲去衣被者，宜解肌和表。如桂枝、秦艽、紫苏、苓皮、半夏、陈皮、姜衣之属。②发汗祛湿外感湿热，邪尚在卫表或肌表、或刚由口鼻走中道，表阳受郁时。以微微有汗为度。

“若治风湿，发其汗，但微微似欲出汗者，风湿俱去也”

“此论外感之湿邪，著于肌躯者也，……治法原宜于表散，但不可大汗耳，更当察其兼症，若兼风者，微微散之，兼寒者，佐以温药，兼热者，佐以清药”

发汗不是非用辛散不可，有时通过调畅气机，也能达到此目的。应注意哪些事项？③通便祛湿

“下之则洞泄”湿未结于肠道，下之无益湿邪易困耗中阳，若苦寒攻下，中阳更损，遂致洞泄不止。禁下的理由？③通便祛湿湿热之邪结于阳明胃与肠道，气机滞阻，致大便不通或溏垢不爽者湿已完全化热，燥结于阳明“三焦不得从外解，必致成里结，里结于何，在阳明胃与肠也，亦须用下法，不可以气血之分，就不可下也”什么情况该下？③通便祛湿湿热证下之目的——导邪外出——通滞调畅气机“此多湿邪内搏，下之宜轻，……湿温病大便溏为邪未