椎间盘溶盘术课件

腰硬联合针与腰穿针在腰椎间盘突出溶盘术中的应用比较报告人：马跃成2023/2/82一.前言(Introduction)1.腰椎间盘突出症是腰椎间盘退行性变，椎间盘膨出，纤维环破裂，髓核突出，刺激和（或）压迫脊神经根或脊髓，产生以根性坐骨神经痛为主要症状的腰腿痛。2.其治疗方法传统药物治疗双下肢或骨盆牵引神经阻滞微创介入治疗经皮激光椎间盘减压术经皮穿刺椎间盘切吸术溶盘术（应用最广泛）应用臭氧注射手术治疗非手术治疗2023/2/833.目前外科手术仍是治疗腰椎间盘突出的主要方法。但其术后易发生腰椎不稳、瘢痕造成神经根背支功能和相应节段腰背肌无力及长期腰痛，严重者可发生滑脱或椎管狭窄。其近期虽然显著，但远期疗效与非手术疗法及本病的自然病程相比，无多大优势。而手术本身也是一种创伤，可能会引起无菌性炎症。

2023/2/855.腰椎间盘突出溶盘术采用的穿刺针主要有：腰穿针（侧隐窝穿刺用针/8-10cm）、盘内穿刺针(18cm)、椎间孔穿刺针（16cm）、骶裂孔穿刺针（12cm），本研究采用的腰硬联合穿刺针与以上四种穿刺针相比其突出的优点是针尖更接近髓核中央及病变突出部位，达到有效溶解、减轻疼痛，解除突出物对硬膜囊及神经根的压迫，穿破硬膜囊、出血、头痛等发生率明显降低。2023/2/86二．研究内容及目标研究腰硬联合针与7号8-10cm细针[1]（腰穿针）在臭氧加胶原酶注射治疗腰椎间盘突出溶盘术中的应用比较，观察两钟穿刺针的治疗效果及并发症的发生率。在椎间盘突出溶盘术中，探索一种更为安全、合理、有效的治疗方式。2023/2/87三．技术路线和结果1．临床资料

诊断明确的腰椎间盘突出症患者60例，随机分为A、B两组，每组30例。A组：男18例，女12例；年龄21一65岁，平均(47.8±3.2)岁；病程6个月一11年，平均(4.24±2.7)年；B组：男20例，女10例；年龄20～65岁，平均(48.0±3.3)岁；病程5个月～12年，平均(4.1±2.4)年，两组患者性别、年龄、病程、病变部位等比较无显著性差异。

所选病例均有典型椎间盘突出的临床症状和体征，并有CT或MRI影像学的相应改变，对非手术治疗效果欠佳者。排除椎间盘钙化、椎管肿瘤、椎管狭窄、椎间盘脱出并游离于椎管内、凝血功能障碍和精神疾患。2023/2/893.治疗方法

3.1定位:患者俯卧位,垫薄枕，行病变间盘常规扫描,层厚3mm,层距3mm，确定突出间盘的部位和形态。于CT扫描图像上利用测量软件标定表皮预穿刺点,并测量标定点至间盘的距离、穿刺进针角度及进针深度。2023/2/8103.2穿刺:常规消毒、铺洞巾,以0.5%利多卡因局麻，经患侧L5-S1侧隐窝进路穿刺。A组采用腰硬联合针穿刺，穿刺针进入侧隐窝有突破感时停止进针并进行CT扫描，观察针尖与硬膜囊的关系，如果针尖指向硬膜囊，则应调整针杆方向以避开硬膜囊，针尖抵达突出物或纤维环时,病人可诉胀痛但不向下肢放射，经CT扫描证实穿刺针尖抵达突出物或纤维环时，拔出硬膜外针心，置入腰麻穿刺针，刺入突出物或纤维环时有轻微突破感，进针深度1.0cm，使针尖位于髓核中央附近。穿刺过程中若遇骨质阻挡，可稍许退针，根据CT提示调整方向多可通过。B组采用腰穿针进行穿刺，穿刺过程中若遇到骨质，退针致皮下再垂直进针[2]。两组合并L45病变者，亦可采用18cm长针在CT引导下进行盘内注射。2023/2/8113.3注射:采用5ml注射器抽取浓度为60μg/ml的O3，首先在椎间盘髓核腔内分次反复注射,经扫描观察盘内分布满意后注入600单位胶原酶水溶液0.5ml，再拔除腰硬联合针的腰穿针并向头侧置入硬膜外导管（L5S1置管2cm,合并L45病变者置管4cm）,退出硬膜外穿刺针，经导管注入欧乃哌克2ml，经影像确定无照影剂在脑脊液中的CT征像,推注2%利多卡因试验量3ml，观察15min无脊麻征象及其它不良反应，将胶原酶600～1200u溶于3ml生理盐水（双节病变加倍）进行盘外注射、拔管；B组腰穿针退针致盘外直接注射，照影剂量和药量与A组相同，在试验量观察期间和盘外注射时严禁咳嗽等可导致腹压增高的活动。局部穿刺点粘贴,送患者返病房。术后卧床3天,常规静脉给予抗生素3天。2023/2/8134．结果

4.1两组治疗前及治疗后第5天VAS的比较两组患者治疗前及治疗后第5天VAS比较无显著性差异(P>0．05)。见表1。表1两组治疗前及治疗后第5天VAS比较组别例数治疗前VAS治疗后第5天VASA307.03±1.082.40±1.40B307.19±0.912.57±1.122023/2/8144.2随访1～12个月，两组总有效率分别为97％、93％,两组疗效无显著性差异(P>0．05)。疗效见表2。表2疗效比较组别例数优良可差总有效率A3014123197%B3013114293%2023/2/8154.3两组患者治疗后并发症发生率比较并发症发生总数A组2例(发生率6.7％)，B组8例(发生率26.7％),A组并发症发生率明显低于B组,两组比较有显著差异，(P<0．01),见表3。B组3例刺破硬膜囊患者中有2例3个月后纳入A组治疗，未发生相同并发症。两组均未发生神经损伤及椎间盘炎等严重并发症。表3并发症发生率比较组别刺破硬膜囊出血头痛总并发症发生率A01126.7%B323826.7%4.4其它全部患者穿刺针尖均准确抵达盘内中央区域附近及突出物中，硬膜外侧腔置管成功率100%，CT显示无照影剂在脑脊液中的CT征像。2023/2/8174.5.2患者男性，44岁，L5S1椎间盘突出，腰硬联合针穿刺，O3+胶原酶注射，3天后症状体征减轻，7天后消失。（见图二）治疗前

腰硬联合针穿刺至盘内

O3+胶原酶注射后

图二2023/2/8185．讨论5.1大量临床资料表明，单纯椎间盘内注射胶原酶，可因胶原酶对软骨终板的刺激、局部炎性水肿而出现治疗后剧烈疼痛；单纯椎间盘外注射胶原酶又因药液扩散而病变部位溶解不够[4]。本组应用腰硬联合针穿刺并置管，盘内外注射臭氧与胶原酶治疗腰椎间突出1-12个月总有效率在90%以上，有效解决了单一注射方法的不足，降低了胶原酶盘内注射后盘内压升高而产生的术后疼痛加重的发生率；同时，留置导管的长度和药量可以根据病变间隙个数来增减，提出了多间隙病变盘外溶盘完整有效的解决方案。

2023/2/8195.2胶原酶溶盘术最危险的并发症是胶原酶误入蛛网膜下腔引起化学性脑脊膜炎，导致患者死亡。亦有针尖划伤神经根鞘膜导致少量胶原酶渗漏，造成神经根的损伤的报道[5]。临床采取了诸多办法来防止其发生，如CT引导、C臂X光定位、试验量的局麻药注射、照影剂应用等，这些方法切实有效，必不可少，但不能完全消除其发生的可能。本组应用腰硬联合穿刺针，寻找一种更安全的方法来降低其发生率。腰穿针针体柔软穿刺过程中若遇骨质阻挡，则需将针尖退致皮下再行进针以调整进针方向，而腰硬联合穿刺针针体粗、硬度好，易于调节进针方向，减少了穿刺次数，降低了损伤硬膜囊的几率；进针过程中针尖马蹄面背向硬膜囊，即使光滑圆弧状的背面擦过硬膜囊也不易造成损伤。B组在局麻药试验量观察期和胶原酶推注时患者必须保持静止不动，严禁咳嗽等以免腹压增高的而损伤硬膜囊，硬膜外导管管体柔软、尖端顿圆，通过置管给药则极大减少或消除了这种可能性，从而避免发生溶盘术的严重并发症。B组3例硬膜囊损伤，2例发生在反复穿刺时，1例发生在局麻药试验量观察期，所幸及时发现，终止治疗。两组穿刺出血和术后头痛发生率比较无统计学意义。

2023/2/821参考文献〔1〕、〔2〕宋文阁、傅志俭。疼痛诊断治疗手册，郑州:郑州大学出版社.2003：4