护理分级标准解读与临床实践课件

护理分级标准解读与临床实践护理分级范围本标准规定了医院住院患者护理分级的方法、依据和实施要求。本标准适用于各级综合医院。专科医院、中医医院和其他类别医疗机构参照执行。解释各级综合医院——包括一、二、三级综合医院。其他类别医院——包括各专科医院（在无专科医院护理分级标准前参照执行。类同综合医院中的妇、儿、五官科）；“老年护理院”因部分其机构收治的老人属性不是“患者”，则可视为护理院的性质或老人实际状况参照执行。1.护理分级：患者在住院期间，医护人员根据患者病情和（或）自理能力进行评定而确定的护理级别解释：①“和”即二者均考虑：病情+自理能力

②“或”即在特定情况下考虑其中的某一方面

②“或”即在特定情况下考虑其中的某一方面重症救治！案例1:

患者男性，25岁，咳嗽咳痰，发热三天，2016年4

月12日晚8点入急诊科，T：39.5℃，P：116次/分，

R:28次/分，BP：84/40mmHg，诊断：大叶性肺炎中毒性休克，收入ICU救治，病危，特级护理。②“或”即在特定情况下考虑其中的某一方面自理能力！

案例2:

患者男性，92岁，家属代诉：咳嗽咳痰发热三天，2016年3月5日上午8点门诊就诊，收入神经内科，入院诊断：肺炎、老年痴呆。入院时有鼻饲管和留置尿管，大便失禁，四肢活动障碍，T：37.5℃，P：90次/分，R：20次/分，BP：140/90mmHg，一级护理。Barthel指数BarthelIndex（BI）对患者日常生活活动的功能状态进行测量，个体得分取决于对一系列独立行为的测量，总分范围在0～100。表1自理能力分级

B1指数评定细则（共10个指标）1、进食用合适的餐具将食物由容器送到口中，包括用筷子（勺子或叉子）取食物，对碗（碟）的把持、咀嚼、吞咽等过程。10分：可独立进食（在合理的时间内独立进食准备好的食物）

5分：需部分帮助（前述某个步骤需要一定帮助）

0分：需极大帮助或完全依赖他人或留置胃管。

2、洗澡

5分：准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程。

0分：在洗澡过程中需他人帮助。

3、修饰包括洗脸、刷牙、梳头、刮脸等。

5分：可自己独立完成。

0分：需他人帮助。4、穿衣包括穿/脱衣服、系扣子、拉拉链、穿/脱鞋袜、系鞋带等。

10分：可独立完成。

5分：需部分帮助（能自己穿或脱，但需他人帮助整理衣物、系扣子、拉拉链、系鞋带等）。

0分：需极大帮助或完全依赖他人。5、控制大便

10分：可控制大便。

5分：偶尔失控，或需要他人提示。

0分：完全失控。

6、控制小便

10分：可控制小便。

5分：偶尔失控，或需要他人提示。

0分：完全失控，或留置导尿管。

9、平地行走

15分：可独立在平地上行走45m。

10分：需部分帮助（需他人搀扶，或使用拐杖、助行器等辅助用具）。

5分：需极大的帮助（行走时较大程度上依赖他人搀扶，坐在轮椅上自行在平地上移动）。

0分：完全依赖他人。

10、上下楼梯

10分：可独立上下楼梯。

5分：需部分帮助（需扶楼梯、他人搀扶，或使用拐等）。

0分：需极大帮助或完全依赖他人护理级别：依据患者病情和自理能力分：特级护理一级护理二级护理三级护理分级方法一、患者入院后应根据患者病情严重程度确定病情等级解释1.以特定的时间界定了“住院患者”不包括门诊、急症急救及留观，门诊血透等患者2.“应”——应该，必须做出的确定，并在医嘱中呈现。3.“住院患者”即因病而入院，故护理级别制定首先由医生确定病情等级：有无“病危或病重”等级描述，若有“病危或病重“首先根据病情确定护理等级；若无”病危或病重”等级描述的患者可根据患者实际情况视其为“病情趋向稳定的病重或病情稳定、康复者。三、将病情等级和（或）自理能力等级进行评定，确定患者护理分级，临床医护人员应根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者或分级。解释：“动态调整”1.前提是必须结合患者病情和（或）自理能力综合考虑2.因“变化”而调整，体现动态

无时间、频率的限定（贯穿于住院期间）。病情和（或）自理能力的任意一项变化均需重新评估后及时调整至符合患者病情和（或）自理能力相对应的护理级别。日常生活活动能力评估频率：

1.入院时评估

2.术后再次评估

3.自理能力发生变化时需评估

4.住院期间给予留置尿管或胃管时需评估

5.病情变化（或更改护理级别时）需随时评估

注：评估日期栏只需写XX月XX日。分级依据具备以下情况之一，可确定为特级护理：

1.维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者；

2.病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者

3.各种复杂或者大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者。解释：该条款均以患者疾病的严重程度（危重、抢救、监护）来确定对护理级别的需求,未提及生活自理能力。案例1:

患者男性，25岁，咳嗽咳痰，发热三天，2016年4

月12日晚8点入急诊科，T：39.5℃，P：116次/分，

R:28次/分，BP：84/40mmHg，诊断：大叶性肺炎中毒性休克，收入ICU救治，病危，特级护理。具备以下情况之一，可确定为一级护理：1.病情趋向稳定的重症患者；2.病情不稳定或随时可能发生变化的患者；3.手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；4.自理能力重度依赖的患者。解释：该条款中对病情等级程度的描述是相对于特级护理范畴之后（特级以维持生命、抢救；危重——变化并监护抢救；大或复杂、严重）此条款关键界定于“急救”之后的重症患者。此阶段疾病刚由危重急救转归，其严重程度及变化还存在一定的风险及不可测性，故1.2.3还是以病情危重度来确定对护理级别的需求。4在无病情影响情况下的自理能力等级重度依赖确定护理级别依据。案例1:

患者男性，25岁，咳嗽咳痰，发热三天，2016年4月12日晚8点入急诊科，T：39.5℃，P：116次/分，R:28次/分，BP：84/40mmHg，诊断：大叶性肺炎、中毒性休克，收入ICU救治，病危。经ICU诊治后，2016年

4月15日的上午病程记录生命体征恢复正常，血常规提示：WBC9X109/L，胸片提示：左下肺有少量阴影。转出ICU，病重，一级护理。综合病人状况：已脱离急救状态的重症患者。级别调整：Ⅰ级护理自理能力50分“中度依赖”，依照护理常规中活动要求进行评估。符合一级“标准”病情趋向稳定的重症患者随时可能发生变化的患者具备以下情况之一，可确定为二级护理：1.病情趋于稳定/未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者；2.病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者；3.病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者。解释：条款对病情等级程度的描述是相对于“一级”范畴之后的转归状态（一级：趋于稳定的重症；病情不稳随时变化）。此处“未明确诊断”应与仍需观察、且轻度依赖并存（不明原因的持续发热或不明原因反复的腹泻等）。在无病情影响状况下3

自理能力中度依赖作为定级依据。病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者，可以确定为三级。解释：此级别条款明确了疾病的等级程度“稳定、康复”。“且”——包括或允许自理能力存在的轻度依赖（如待甲状腺手术患者——盲人患者，可能存在部分日常活动的依赖。实施要求1.临床护士应根据患者的护理分级和医师制订的诊疗计划，为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务。依据《护士条例》参照《护理分级标准》根据医生对患者病情、诊疗计划及护士对患者自理能力的客观评估，制定护理级别实施对患者有针对性的护理（针对性的护理=个性化护理）2.应根据患者护理分级安排相应能级的护士。3.护理分级应与护士人力合理配置相结合，并纳入绩效考核等管理体系。4.医院应根据本标准的要求，完善分级护理的规章制度，加强住院患者的分级护理管理。一级护理①每小时巡视患者，观察患者病情变化。②根据患者病情，测量生命体征。③根据医嘱正确实施治疗，给药措施。④保持各种导管通畅，清洁。按时更换引流袋详细记录引流量及色泽，必要时消毒处理。⑤提供护理相关的健康指导。二级护理①每2小时巡视患者，观察患者病情变化。②根据患者病情，测量生命体征。③根据医嘱正确实施治疗，给药措