小肠双端造瘘合并胆瘘营养治疗个案1例课件

小肠双端造瘘合并胆瘘

营养治疗个案1例

ICU

患者李**，女，69岁，退休职工，河北石家庄人。

主因小肠造瘘3个半月，胆囊切术1月余，间断发热1月余于2015-5-18日入院。

基本信息现病史

患者缘于3月余前无明显诱因出现胸闷，腹痛，伴排便、排气减少，无咳嗽、咳痰及胸痛等症状，就诊于本市某医院，行腹部CT检查发现“肠梗阻”，于2015-01-27行“肠切除及小肠双端造瘘术”，术后患者口服氨基酸类营养制剂。1月余前患者因恶心、呕吐伴发热再次就诊于本地医院，诊断为“胆囊炎、胆囊结石”，行“胆囊切除术”，术后患者间断发热，肝下引流管可见黄绿色引流液，量约200ml/日，抗生素先后给予美罗培南、头孢哌酮舒巴坦，亚胺培南，替加环素，后血培养见“白色假丝酵母菌”，给予氟康唑，卡泊芬净抗真菌治疗，仍间断发热，体温大于38.5℃,遂行ERCP胆总管支架术，患者仍不见好转，为进一步治疗收入我科。

T38.9℃P130次/分R35次/分，BP139/93mmHg

神清，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心率130次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。左下腹可见小肠双端造瘘，右上腹可见腹部引流管，引流管可见黄绿色液体引流，右上腹及腹部正中可见手术瘢痕，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹软，全腹压痛、无反跳痛及肌紧张，无包块，肝脾未触及，莫氏征阴性，腹部叩诊鼓音，移动性浊音阴性，肝区、双肾区无叩击痛，肠鸣音减弱，双下肢水肿。查体血常规（15-05-18）：WBC:4.32*109/L,N%：82.3%,RBC：3.08*1012/L,MCH:27.6pg，MCHC:309g/l，HCT：27.5%，HB：85g/l，PLT：172*109/L 生化检查（15-05-18）：hsCRP：12.8mg/l，MYO：36.4ng/ml，CK:11.0u/l CKMB:5.4u/l，LDH:291.3u/l，HBDH:250.8u/l，TBIL:11.90umol/l，DBIL:8.23umol/l，TP:67.3g/l，ALB:26.8g/l，ALT：165.4，PA：0.24g/l，AST:62.6,CREA:85.9

全腹+盆腔CT（15-05-19）：肠梗阻及肠造瘘手术后改变；腹盆腔少量积液；正常胆囊结构未见；胆囊区引流管；胆总管置管术后。肺CT（15-05-19）:右肺中叶内侧段及左肺上叶舌段条索；左肺下叶内前基底段结节；两侧胸膜增厚。辅助检查入院诊断

初步诊断：1.胆瘘2.肠梗阻肠造瘘术后3.胆囊切除术后4.肺部感染5.高血压3级很高危

营养状况评估诊疗方案

第一天营养方案：1.全量肠外营养2.分段肠内营养患者长期未进食肠道粘膜萎缩，菌群异位下段肠予短肽低渗营养液缓慢持续泵入。病情变化

第1天

第2天引流液减少,感染性休克

呼吸机辅助通气血管活性药物胆瘘床旁血滤腹腔灌洗

病情变化

患者病情平稳后于5月23号行胆管支架取出术及鼻胆管置入术，充分引流胆汁。继续给予肠内分段营养，上段经胃管给予短肽低渗营养液，缓慢逐渐加量，下段仍给予短肽低渗营养液，同时胃管内给予微生态制剂调节肠道菌群，同时观察大便量，颜色，性质。病情变化

出现腹泻症状营养液未吸收，合并肠液，从造瘘口及肛门排出。考虑：1.长期应用抗生素2.胃肠道长期未应用

方法：降低肠内营养用量，继续稀释短肽肠内营养制剂，加用微生态制剂调节肠道菌群，同时加用收敛剂，随后腹泻逐渐好转，应用肠内营养第7天后出现成形大便。病情变化

病情变化

患者大便颜色偏白，重新评估营养状态仍较差胆汁外引流措施：胆汁引流后重新打入胃管。全腹+盆腔CT（15-06-08）：盆腔内积液较前基本吸收，腹膜增厚程度较原片好转；腹腔、肝内胆管及皮下多发积气较前明显减少；膀胱及所见尿道内可见管状影；余基本同前片所示。病情变化-影像

好转：6月8号患者大便成形，软便，体温未再出现升高。遂停用肠外营养。将上段肠内营养改为整蛋白型营养制剂。调整抗生素方案为哌拉西林联合卡泊芬净。并鼓励患者床上活动。病情变化病情变化

全腹+盆腔CT（15-06-16）：腹腔内积液较前基本吸收，腹膜增厚程度较原片好转；腹腔、肝内胆管及皮下积气较前明显减少；膀胱及所见尿道内可见管状影；余基本同前片所示。此次全腹部CT较前比较示：左下腹造瘘处皮下积气减少，右下腹置管影本次未见，余未见新发病变。复查-影像复查-血常规日期WBCN%NRBCHBPLTL%L嗜酸%嗜酸6.18.6886.97.543.069615980.701.30.116.27.0883.85.933.18991819.60.680.40.036.56.1967.64.193.199824518.71.160.60.046.87.3176.95.622.968930115.91.160.50.046.127.6875.45.802.788624515.81.210.90.076.167.326