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文档简介
小肠双端造瘘合并胆瘘
营养治疗个案1例
ICU
患者李**,女,69岁,退休职工,河北石家庄人。
主因小肠造瘘3个半月,胆囊切术1月余,间断发热1月余于2015-5-18日入院。
基本信息现病史
患者缘于3月余前无明显诱因出现胸闷,腹痛,伴排便、排气减少,无咳嗽、咳痰及胸痛等症状,就诊于本市某医院,行腹部CT检查发现“肠梗阻”,于2015-01-27行“肠切除及小肠双端造瘘术”,术后患者口服氨基酸类营养制剂。1月余前患者因恶心、呕吐伴发热再次就诊于本地医院,诊断为“胆囊炎、胆囊结石”,行“胆囊切除术”,术后患者间断发热,肝下引流管可见黄绿色引流液,量约200ml/日,抗生素先后给予美罗培南、头孢哌酮舒巴坦,亚胺培南,替加环素,后血培养见“白色假丝酵母菌”,给予氟康唑,卡泊芬净抗真菌治疗,仍间断发热,体温大于38.5℃,遂行ERCP胆总管支架术,患者仍不见好转,为进一步治疗收入我科。
T38.9℃P130次/分R35次/分,BP139/93mmHg
神清,双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音。心率130次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。左下腹可见小肠双端造瘘,右上腹可见腹部引流管,引流管可见黄绿色液体引流,右上腹及腹部正中可见手术瘢痕,未见胃肠型及蠕动波,无腹壁静脉曲张,腹软,全腹压痛、无反跳痛及肌紧张,无包块,肝脾未触及,莫氏征阴性,腹部叩诊鼓音,移动性浊音阴性,肝区、双肾区无叩击痛,肠鸣音减弱,双下肢水肿。查体血常规(15-05-18):WBC:4.32*109/L,N%:82.3%,RBC:3.08*1012/L,MCH:27.6pg,MCHC:309g/l,HCT:27.5%,HB:85g/l,PLT:172*109/L 生化检查(15-05-18):hsCRP:12.8mg/l,MYO:36.4ng/ml,CK:11.0u/l CKMB:5.4u/l,LDH:291.3u/l,HBDH:250.8u/l,TBIL:11.90umol/l,DBIL:8.23umol/l,TP:67.3g/l,ALB:26.8g/l,ALT:165.4,PA:0.24g/l,AST:62.6,CREA:85.9
全腹+盆腔CT(15-05-19):肠梗阻及肠造瘘手术后改变;腹盆腔少量积液;正常胆囊结构未见;胆囊区引流管;胆总管置管术后。肺CT(15-05-19):右肺中叶内侧段及左肺上叶舌段条索;左肺下叶内前基底段结节;两侧胸膜增厚。辅助检查入院诊断
初步诊断:1.胆瘘2.肠梗阻肠造瘘术后3.胆囊切除术后4.肺部感染5.高血压3级很高危
营养状况评估诊疗方案
第一天营养方案:1.全量肠外营养2.分段肠内营养患者长期未进食肠道粘膜萎缩,菌群异位下段肠予短肽低渗营养液缓慢持续泵入。病情变化
第1天
第2天引流液减少,感染性休克
呼吸机辅助通气血管活性药物胆瘘床旁血滤腹腔灌洗
病情变化
患者病情平稳后于5月23号行胆管支架取出术及鼻胆管置入术,充分引流胆汁。继续给予肠内分段营养,上段经胃管给予短肽低渗营养液,缓慢逐渐加量,下段仍给予短肽低渗营养液,同时胃管内给予微生态制剂调节肠道菌群,同时观察大便量,颜色,性质。病情变化
出现腹泻症状营养液未吸收,合并肠液,从造瘘口及肛门排出。考虑:1.长期应用抗生素2.胃肠道长期未应用
方法:降低肠内营养用量,继续稀释短肽肠内营养制剂,加用微生态制剂调节肠道菌群,同时加用收敛剂,随后腹泻逐渐好转,应用肠内营养第7天后出现成形大便。病情变化
病情变化
患者大便颜色偏白,重新评估营养状态仍较差胆汁外引流措施:胆汁引流后重新打入胃管。全腹+盆腔CT(15-06-08):盆腔内积液较前基本吸收,腹膜增厚程度较原片好转;腹腔、肝内胆管及皮下多发积气较前明显减少;膀胱及所见尿道内可见管状影;余基本同前片所示。病情变化-影像
好转:6月8号患者大便成形,软便,体温未再出现升高。遂停用肠外营养。将上段肠内营养改为整蛋白型营养制剂。调整抗生素方案为哌拉西林联合卡泊芬净。并鼓励患者床上活动。病情变化病情变化
全腹+盆腔CT(15-06-16):腹腔内积液较前基本吸收,腹膜增厚程度较原片好转;腹腔、肝内胆管及皮下积气较前明显减少;膀胱及所见尿道内可见管状影;余基本同前片所示。此次全腹部CT较前比较示:左下腹造瘘处皮下积气减少,右下腹置管影本次未见,余未见新发病变。复查-影像复查-血常规日期WBCN%NRBCHBPLTL%L嗜酸%嗜酸6.18.6886.97.543.069615980.701.30.116.27.0883.85.933.18991819.60.680.40.036.56.1967.64.193.199824518.71.160.60.046.87.3176.95.622.968930115.91.160.50.046.127.6875.45.802.788624515.81.210.90.076.167.326
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