心境障碍的诊断及干预策略

心境障碍的诊断及干预策略第一页，共四十四页，2022年，8月28日概述

心境障碍又称情感性精神障碍，是以明显而持久的心境地高涨或低落为主的一组精神障碍,并有相应的思维和行为改变。

3种主要的临床类型:

躁狂症抑郁症双相障碍第二页，共四十四页，2022年，8月28日临床表现情感低落思维明显缓慢意志活动呈显著持久的抑制

(严重抑郁发作的患者常伴有消极自杀的观念或行为,自杀死亡率可达15%-25%。）躯体症状

（睡眠障碍、乏力、食欲减退、体重下降、便秘、身体任何部位的疼痛、性欲减退、阳痿、闭经等。躯体不适体诉可涉及各脏器，如恶心、呕吐、心悸、胸闷、出汗等。）其他

（抑郁发作时也可出现人格解体、现实解体及强迫症状）第三页，共四十四页，2022年，8月28日临床表现（附：老年性抑郁）

老年性抑郁患者除有抑郁心境外，还表现有：（1）突出的焦虑烦燥情绪（2）精神运动性迟缓和躯体不适体更为明显（3）认知功能损害症状（如计算力、记忆力、理解和判断能力下降），类似痴呆表现（4）躯体不适体诉以消化道症状较为常见，如食欲减退、腹胀、便秘等（5）容易产生疑病观念，进而发展为疑病、虚无和罪恶妄想。第四页，共四十四页，2022年，8月28日临床表现（附：恶劣心境障碍）

恶劣心境障碍指一种以持久的心境低落状态为主的轻度抑郁，而从不出现躁狂。常伴有焦虑、躯体不适感和睡眠障碍，患者有求治要求，但无明显的精神运动抑制或精神病性病症状，生活不受严重影响。曾称之为“抑郁性神经症”而归入神经症中。第五页，共四十四页，2022年，8月28日临床表现（附：恶劣心境障碍）

（1）大多数时间里，感情心情沉重、沮丧；（2）对工作无兴趣，缺乏信心，悲观失望，常感到精神不振、疲乏、能力降低等（3）抑郁程度加重时也会有轻生的念头（4）工作、学习和社会功能无明显受损，常有自知力，主动要求治疗。第六页，共四十四页，2022年，8月28日临床表现（附：恶劣心境障碍）

（5）恶劣心境障碍患者兴趣并不完全丧失，原来十分感兴趣的事仍可勉强去做；（6）对前途虽感悲观，但经劝说鼓励，仍会有好转，一般不会有绝望感；虽有乏力或精神不振，但不会出现严重的思维和行为抑制。第七页，共四十四页，2022年，8月28日临床表现（附：恶劣心境障碍）

（7）常伴随有焦虑、强迫症状的出现。（8）躯体症状诉说也较常见，常伴有头痛、背痛、四肢痛等慢性疼痛症状，尚有自主神经功能失调症状，如胃部不适、腹泻或便秘等。（9）睡眠障碍以入睡困难、噩梦、睡眠较浅为特点，但无明显早醒、昼夜节律改变及体重减轻等生物学方面改变的症状。第八页，共四十四页，2022年，8月28日临床表现（附：恶劣心境障碍）

（10）恶劣心境障碍患者抑郁常持续2年以上，期间无长时间的完全缓解，如有缓解，一般不超过2个月。（11）此类抑郁发作与生活事件和性格都有较大关系。第九页，共四十四页，2022年，8月28日诊断抑郁发作的诊断标准[症状标准]以心境低落为主，并至少有下列4项：1）兴趣丧失、无愉快感。2）精力减退或疲乏感。3）精精运动性迟滞或激越。4）自我评价过低、自责，或有内疚感。5）联想困难或自觉思考能力下降。6）反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为。7）睡眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠过多。8）食欲降低或体重明显减轻。9）性欲减退。第十页，共四十四页，2022年，8月28日诊断

抑郁发作的诊断标准

[严重标准]

社会功能受损，或给本人造成痛苦或不良后果。（1）符合症状标准和严重标准至少已持续2周。（2）可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊断。若同时符合分裂症的症状标准，在分裂症状缓解后，满足抑郁发作标准至少2周。

[排除标准]

排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾物质所致抑郁。第十一页，共四十四页，2022年，8月28日诊断（附：恶劣心境的诊断标准）

[症状标准]

持续存在心境低落，但不符合任何一型抑郁的症状标准，同时无躁狂症状。

[严重标准]

社会功能受损较轻，自知力完整或较完整。

[病程标准]

符合症状标准和严重标准至少已2年，在这2年中，很少有持续2个月的心境正常间歇期。第十二页，共四十四页，2022年，8月28日诊断（附：恶劣心境的诊断标准）

[排除标准]

（1）心境变化并非躯体病{如甲状腺机能亢进症}，或精神活性物质导致的直接后果，也非分裂症及其他精神病性障碍的附加症状。（2）排除各型抑郁（包括慢性抑郁或环性情感障碍），一旦符合相应的其他类型情感障碍标准，则应作出相应的其他类型诊断。（3）排除抑郁性人格障碍。第十三页，共四十四页，2022年，8月28日诊断抑郁发作的诊断量表

诊断量表主要有两大类：诊断用和症状评估用。诊断量表用于辅助疾病诊断，条目繁多，耗时较长；症状量表用于测量症状的严重程度，一般条目较少。（1）诊断（用）量表与DSM-4配套的定式临床诊断检查提纲（SCID）与ICD-10配套的神经精神病学临床评定量表（SCAN）与CCMD-3配套的健康问题与疾病定量测试法（RTHD）（上述诊断量表较少作为临床常规应用，更多用于研究）第十四页，共四十四页，2022年，8月28日诊断抑郁发作的诊断量表（2）症状量表（严重程度评定量表）可分为自评和他评两类汉密顿抑郁量表（Hamiltondepressionscale,HAMD）：是目前临床上应用最普遍的抑郁症状他评量表汉密顿焦虑量表（Hamiltonanxietyscale,HAMA）蒙哥马利（MontgomeryAsbeng）抑郁量表（MADRS）：共10个项目，主要用于评定抗抑郁治疗的疗效。抑郁自评量表(self-ratingdepressionscale,SDS)：是应用最广的抑郁症状自我测评工具之一，简便易用，常用于抑郁症状的筛选。第十五页，共四十四页，2022年，8月28日治疗

抑郁发作的治疗

药物治疗心理治疗

ECT治疗第十六页，共四十四页，2022年，8月28日治疗抑郁障碍的治疗原则

1、急性期（1）尽力减轻和缓解急性症状，缩短病程，若非难治性患者，一般6-8周应达到此目的。（2）抗抑郁药应尽早使用，同时注意监测药物治疗不良反应。（3）抗抑郁药疗效不佳时可并用其他药，如抗精神病药、部分抗癫痫药如卡马西平、丙戊酸盐、妥泰等。第十七页，共四十四页，2022年，8月28日治疗

（4）用抗抑郁药物疗效不理想者，也可并用抗抑郁药增强剂，如吲哚洛尔，或钙离子通道阻滞剂，如维拉帕米、尼莫地平等。（5）药物治疗无效或有禁忌证时，可尽早考虑电抽搐治疗。（6）心理治疗和社会干预的目标是减少应激性生活事件。（7）以适合患者的方式提供健康教育。第十八页，共四十四页，2022年，8月28日治疗2、恢复期（巩固治疗期）（1）减少对患者的应激，改善症状，降低复发可能性和增强患者适应社区生活的能力。如应用抗抑郁药已使病情缓解，应续用同量3-6个月，再考虑减量维持治疗。（2）心理治疗起支持作用。（3）应注意避免使患者完成高水平职业工作或实施社会功能，以防止增加症状波动风险。第十九页，共四十四页，2022年，8月28日治疗3、康复期（维持治疗期）

（1）维持治疗期，可以在密切观察下对原始疗措施进行适当调整，或减少药物治疗剂量（可为治疗剂量的一半）。但使用接近治疗剂量者比低于治疗剂量防复发效果为好。第二十页，共四十四页，2022年，8月28日治疗

（2）初发患者经过1-2年维持治疗，可试验性停药。多次反复发作者，维持治疗至少5年甚至终身。维持治疗对慢性化，自杀倾向，复发倾向患者尤为重要。第二十一页，共四十四页，2022年，8月28日治疗

抑郁发作单药（抗抑郁药）治疗完全缓解巩固治疗维持治疗部分缓解或不缓解增加单药剂量无缓解换用另一单药无缓解合并用药无缓解联合使用碳酸锂等无缓解电休克治疗（注：有严重自杀倾向的患者应尽早使用电休克治疗）第二十二页，共四十四页，2022年，8月28日治疗

抗抑郁药物的选用

（1）伴有明显激越的抑郁（如女性更年期抑郁症）：在治疗中可考虑选用有镇静作用的抗抑郁剂（赛乐特、文拉法辛，及阿米替林、氯米帕明等）。在治疗的早期，可考虑并用氯硝西泮（2-4mg/d）或罗拉（1-4mg/d）。第二十三页，共四十四页，2022年，8月28日治疗

（2）伴有强迫症状的抑郁：常使用TCA中的氯咪帕明，以及舍曲林、帕罗西汀。通常使用的剂量较大，疗程较长。如舍曲林150-250mg/d，氯咪帕明150-300mg/d。（3）伴有精神病性着状的抑郁：使用抗抑郁药的同时，可并用抗精神病药，如奋乃静、舒必利等。症状消失后，继续治疗3-6月，若症状未再出现，可考虑减药，以至停药。第二十四页，共四十四页，2022年，8月28日治疗

（4）伴有躯体疾病的抑郁，可选用不良反应少，安全性高的SSRI类，如西酞普兰（喜普妙）等。第二十五页，共四十四页，2022年，8月28日治疗

难治抑郁症的治疗难治抑郁症的标准：

1、符合CCMD-3抑郁发作的诊断标准。

2、用现有的2种或2种以上不同化学结构的抗抑郁药，经足够剂量（治疗量上限，必要时测血药浓度）、足够疗程治疗（6周以上），仍无效或收效甚微者。第二十六页，共四十四页，2022年，8月28日治疗

药物治疗原则：

（1）增加抗抑郁药的剂量增加原用的抗抑郁药的剂量，至最大治疗剂量的上限。在加药过程中应注意药物的不良反应，有条件的，应监测血药浓度。但对TCA的加量，应持慎重态度，严密观察心血管的不良反应，避免过量中毒。第二十七页，共四十四页，2022年，8月28日治疗

（2）抗抑郁药物并用增效剂

1）抗抑郁药和锂盐合用，锂盐的剂量通常在750-1000mg/d。一般在合用治疗后的7-14天见效，锂盐的剂量不宜太大。

2）三环类抗抑郁药与甲状腺素联用，晨加服三碘甲腺原氨酸（T3）25µg/d，1周后加至37.5-50µg/d，可在1-2周显效，疗程1-2个月，不良反应小，但可能有心动过速、血压升高、焦虑、面红。第二十八页，共四十四页，2022年，8月28日治疗3）抗抑郁与丁螺环酮（Buspiron）联用，丁螺环酮的剂量逐渐增加至30-60mg/d，分3次口服。

4）抗抑郁药与苯二氮卓类（BZD）药物联用，可缓解焦虑，改善睡眠，有利于疾病康复。

5）抗抑郁药与新型抗精神病药药联用，如维思通（1-2mg/d）、奥氮平（5-10mg/d）。主要用于精神病性的难治性抑郁。

6）抗抑郁药与抗癫痫药联用，如卡马西平（）、丙戊酸钠(0.4-0.8g/d)。第二十九页，共四十四页，2022年，8月28日治疗

（3）两种不同类型或不同药理机制的抗抑郁药的联用。

1）TCA与SSRI联用，如白天用SSRI，晚上服多塞平，阿米替林。SSRI和TCA联用因药代学的相互作用，可引起TCA血药浓度升高，可能会诱发中毒，联用时TCA的剂量应适当减小。

2）TCA和MAOI联用，一般不主张将两药联用，因为有发生严重并发症的可能。

3）TCA和安非他酮联用。

4）抗抑郁药并用电抽搐治疗。第三十页，共四十四页，2022年，8月28日治疗心理治疗

（1）各种心理治疗的方法都可以应用，以认知治疗效果较好（2）心理治疗的目标是改善病态的认知方式，提高心理应激的应付能力第三十一页，共四十四页，2022年，8月28日治疗

ECT治疗（1）有精神病性症状的抑郁症（2）有强烈自杀意念的抑郁症（3）严重精神运动性抑制的抑郁症（4）ECT治疗后继续药物巩固治疗（5）精神专科进行第三十二页，共四十四页，2022年，8月28日神经科疾病中的抑郁症状

第三十三页，共四十四页，2022年，8月28日神经系统疾病中的抑郁发生率神经系统疾病抑郁发生比例

说明脑卒中15~60%（左半球额叶)癫痫15~40%（额叶）自杀危险率是普通人群的4-5倍脑肿瘤52~78%

尤以额叶部位多见脑外伤18~66%帕金森氏病20~60%多发性硬化6~63%

自杀危险率是普通人群的14倍第三十四页，共四十四页，2022年，8月28日脑卒中与抑郁障碍

卒中后抑郁发生率从18-79%不等，但多在40-50%左右，以轻、中度抑郁为主，重度抑郁约占10%。临床上以绝望、睡眠障碍、运动阻滞、易激惹、焦虑及躯体化症状为主要表现。卒中后抑郁，可选用西酞普兰及氟西汀等SSRI类药物治疗。第三十五页，共四十四页，2022年，8月28日癫痫与抑郁障碍

（1）癫痫发作前、发作中、发作后及发作间歇期均可出现各类精神障碍，其中包括抑郁障碍。癫痫发作间歇期的抑郁障碍最为常见，通常是中到重度抑郁。而且，这些患者常有故意的药物过量及自杀企图史。第三十六页，共四十四页，2022年，8月28日癫痫与抑郁障碍

（2）除使用抗癫痫药治疗外，可合并使用抗抑郁药。新型的单胺氧化酶抑制剂吗氯贝胺对癫痫伴发的抑郁有效。对于癫痫发作间歇期出现的抑郁障碍，其处理原则与非癫痫患者基本相同。另外，一些抗癫痫药如苯妥英钠及苯巴比妥可诱发抑郁障碍；而一些抑郁药（三环及四环类药物）可降低癫痫阈值，诱发癫痫。第三十七页，共四十四页，2022年，8月28日帕金森病（PD）与抑郁障碍

在伴有抑郁障碍的PD病人中，约一半符合重性抑郁障碍的诊断，略少于一半符合心境恶劣的诊断（轻度抑郁）。一些抗帕金森药物（金刚烷胺、溴隐亭、卡比多马、左旋多巴）可加重抑郁和精神障碍。第三十八页，共四十四页，2022年，8月28日帕金森病（PD）与抑郁障碍

治疗可使用抗PD药物、抗抑郁药物或ECT，后者也可减轻PD的运动症状。如果需要使用抗精神药物，无锥体外系副反应的氯氮平或奥氮平是有