创伤性癫痫的诊断与治疗课件

创伤性癫痫的诊断与治疗杨治权刘定阳2017年9月，长沙概念创伤性癫痫（PosttraumaticEpilepsy,PTE）是由颅脑损伤神经元损伤为主，免疫、炎症、代谢和内分泌等多因素参与其中，共同对神经元、神经胶质进行干扰，改变神经元的生物电活动，导致患者反复出现创伤后癫痫发作（PosttraumaticSeizure,PTS）。是常见的继发性癫痫的病因，也是造成外伤患者进一步躯体和心理损害的重要原因。最被学者认可的分类：即刻癫痫（外伤后24小时以内），早期癫痫（外伤24小时~一周），晚期癫痫（外伤1周后）。

LowensteinDH.Epilepsia,2009为了与治疗处理一致，也有学者蒋PTE定义为外伤1周后发生超过2次癫痫发作，因为一周内的癫痫样发作与脑激惹相关，而并非传统的癫痫概念，治疗也与传统癫痫差别。HaltinerAMetal.,ArchPhysMedRehabil,1997;危险因素脑外伤严重程度是重要的危险因素，轻度/中度/重度脑外伤发生外伤后癫痫的概率分别为1.5%，2.9%，17%。AnnegersJFetal，NEnglJMed，1998早期发作与PTE早期发作与迟发癫痫的危险因素是一致的。大样本的队列研究显示早期发作并不是迟发性癫痫的危险因素。也就是说有脑外伤后早期发作与没有早期发作患者进展为PTE的概率是相同的。AnnegersJFetal.NEnglJMed,1998也有研究显示早期癫痫发作可增加PTE的风险。FergusonPLetal.Epilepsia,2010;EnglanderJetal.ArchPhysMedRehabil,2003已经被明确证实的是迟发性癫痫第一次发作后再次复发的风险非常高，一个月以内复发达47%，2年内复发达到86%。HaltinerAMetal.ArchPhysMedRehabil,1997NatureHistory潜伏期可以很长—80%的PTE发生在外伤后2年内，但外伤后10年仍有癫痫发生风险。RaymontV

etal.FrontNeuro,2011早期发作以全面性强直阵挛常见,而后期更可能是局灶性发作,约2/3的PTE为局灶性发作继发全面性发作。EnglanderJetal.ArchPhysMedRehabil2003颞叶癫痫与额叶癫痫最为常见，颞叶>额叶>>顶叶/枕叶。Diaz-ArrastiaRetal.epilepsia,2009病理机制具体病理机制仍不十分明确；脑白质纤维断裂，水肿，挫伤，血肿，导致损伤灶周边神经元及神经胶质细胞丢失，硬化，疤痕形成，神经结构功能改变；神经递质释放，氧自由基损伤，钙超载，线粒体功能障碍，神经炎症反应，均可导致异常神经网络的形成；神经兴奋递质与神经抑制递质的失平衡导致异常神经放电。MaasAIetal.LancetNeurol,2008;PitkanenAet

al.NeurosciLett,2011治疗PTE患者之间存在高度异质性，需要个体化治疗。首选药物治疗不必要的抗癫痫药物损害患者神经功能恢复。PNES需要抗抑郁药物而不是可能加重抑郁的AEDs难治性癫痫手术治疗:切除性手术与神经调控手术决策流程脑震荡后抽搐一般不需要特殊处理，其机制可能是继发于机械暴力的脑干功能障碍，不建议使用抗癫痫药物。

PerronADetal.AcadEmergMed,2001指南推荐：中-重度颅脑损伤推荐使用预防性抗癫痫药物一周。BrainTraumaFoundationandtheAmericanAcademyofNeurologyBrattonSLetal.JNeurotrauma,2007;ChangBSetal.Neurology,2003预防性使用抗癫痫药物并不能降低后期PTE风险。TemkinNRetal.Epilepsia,2009癫痫药物选择的一般原则按照癫痫发作类型及癫痫综合征选择药物尽量单药治疗合理联合用药药物计量个体化按规律服用药物ILAE指南推荐AEDs，Epilepsia,2007手术治疗手术指证与其他类型癫痫一致：难治性癫痫可考虑外科手术评估。手术方式：1.切除性手术：病灶切除/脑叶切除/多脑叶离断/大脑半球离断2.神经调控治疗：迷走神经刺激/反应性电刺激/脑深部电刺激手术术前评估与其他类型癫痫基本一致，需要结合患者症状学/脑电/结构影像/功能影像综合分析确定癫痫起源及可能的致痫网络。PTE致痫灶定位特点由于术前准确定位致痫灶相对较为困难，一般PTE患者手术切口都相对较大。PTE患者致痫灶准确定位难度大于普通癫痫患者可能是由于正常解剖结构已经改变导致纤维传导的改变，癫痫网络可以异于其他类型癫痫；另一种可能是外伤造成脑弥漫性损伤导致癫痫的多灶起源。与其他类型一致的是在不借助侵入性检查时颞叶外PTE定位难于颞叶PTE，手术效果相对较差。手术效果文献报道外伤性癫痫的治愈率为30%～55%。典型病例一徐xueyi，女，17岁主诉：外伤后癫痫12年现病史：患者12年前因外伤后出现癫痫，于劳累感冒月经期后出现右上肢间断性屈曲，持续时间2-3秒，肩关节外展双眼向右凝视，头向右偏，站立不稳，向左倾倒。予以卡马西平，丙戊酸钠治疗，发作频率减少。既往史：2岁8月时因外伤行开颅手术血肿清除术。术后右侧肢体瘫痪，1月后逐渐恢复。5岁仍有行走不稳。6岁前无癫痫发作。术前MRI示左侧颞叶后部，顶枕部脑组织缺失术后MRI示左侧颞叶全部切除，顶枕部脑组织基本切除典型病例二龙佳根主诉：反复发作性抽搐15年。现病史：患者6岁时不慎由四楼坠下致头部出现颅内血肿，行开颅去骨瓣减压术，经50天住院治疗患者清醒，呼之能应但失语，右侧肢体偏瘫，病情好转后出院。出院半