peep选择氧合和呼吸力学谁优先-2017全国会1课件

PEEP选择：

氧合与呼吸力学-谁为先？山东省级区域医疗中心

医学哲学的问题我们一直面对“鱼，我所欲也，熊掌亦我所欲也；二者不可得兼，舍鱼而取熊掌者也。”

——《孟子》肠内肠外血糖补液允许性高碳酸、低氧血症、低血压控制性损伤肺保护策略镇静低温……要知道取舍，更要知道如何取舍

PEEP的选择同样如此既想改善氧合，又不因为追求氧合而出现的并发症（VILI）影响预后P-V曲线指导下的PEEP选择

--P-V曲线吸气支低位拐点（LIP）设定最佳PEEP--P-V曲线呼气支拐点（PMC）设置最佳PEEP根据“氧和法”滴定设置最佳PEEP保持肺最大顺应性为导向的PEEP选择法CT导向下的PEEP设置应用电阻抗断层成像技术指导PEEP设置根据监测食道压设置最佳PEEP……ARDS保护性通气策略小潮气量高PEEP限制平台压LOV研究未能改善病死率JAMA.2008;299(6):637-645

顺应性下降不明显的小潮气量未满足通气需要，增加潮气量可降低死亡率，过低和过高的潮气量一样会增加病死率CritCareMed2005,33(5):1141-1143顺应性不同的ARDS患者潮气量对死亡率的影响ARDS的呼吸力学改变ARDS的主要病理：广泛的肺泡及肺间质水肿、肺泡不张、病变不均一、肺容积减少、肺内动静脉分流增加、气体交换功能受损呼吸力学：压力、流速和容量等发生异常，集中表现在顺应性下降及P—V曲线平坦，且ARDS的严重程度不同、病因不同、阶段不同，表现也就不同PEEP就是通过改变呼吸力学，尤其是肺的顺应性和P-V曲线而改变的氧合，氧合是果，呼吸力学是因

呼吸力学是机械通气的病理生理基础

肺通气的本质是呼吸的动力克服阻力,驱动气体运动的力学过程压力、容积和流量顺应性、阻力和呼吸做功呼吸力学异常是个体化制订机械通气的基础精准的机械通气以呼吸力学为导向的个体化PEEP设置才是更好的策略尤其在复杂ARDS呼吸力学下，真正所谓最佳PEEP只是理想状态，不管以何种方式设置，VILI是我们最关心的，而PEEP的高低并不是VILI的根本减少VILI的发生，需要减少应变应变

=VT/FRC降低分子小潮气量增加分母，并且有效避免肺泡反复开放闭合的潜在损伤肺开放肺复张，开放塌陷的肺泡，并以充分的PEEP维持肺持续开放最终还是呼吸力学的问题，而不是氧的问题。充气不良肺组织复张后通气的改善与肺的顺应性改变比氧合的改变相关性更好观察最大顺应性法和氧合法设定PEEP到底给临床带来什么?两组氧合指数基本一致，而顺应性、峰压、平台压，以顺应性组更好CONCLUSIONS：InARDSsubjects,protectivemechanicalventilationwithPEEPapplicationaccordingtothehighestcom-pliancewasassociatedwithlessorgandysfunctionandastrongnonsignificanttrendtowardlowermortality根据最大顺应性设置PEEP，可以减少相关器官的损伤，降低死亡率在机械通气参变量中，ΔP与生存率的相关性最为密切。ΔP每增加一个SD（大概为7cmH2O）即伴随病死率增加，即使对于接受“保护性”平台压和VT通气的患者亦是如此。VT或PEEP的变化与生存率并不独立相关；只有当他们的变化导致ΔP降低时才与与生存率相关。

结论：提示ΔP是对死亡危险分层的最佳通气变量。呼吸机设置中ΔP降低与增加生存率密切相关。P-V曲线设置PEEP90%MH（最大容积滞后）跨肺压法也是选择PEEP的一种方法，由于顺应性不仅取决于肺本身力学特征，也受腹腔内压等因素影响，对于此类患者，跨肺压法选择PEEP更好。认为在实际应用中还需结合患者的具体情况，仅依