dic人卫7版-病理生理课件

弥散性血管内凝血DICdisseminatedintravascularcoagulation

概念原因和发病机制影响DIC发生发展的因素分期及分型功能代谢变化与临床表现防治原则概念：凝血酶↑微血栓形成致病因子激活凝血因子血小板低凝消耗凝血因子、血小板激活纤溶系统出血微循环障碍休克器官功能障碍贫血高凝弥散性——DIC的变化发生于全身多个部位，一般不局限于局部组织或某个器官血管内——DIC的凝血部位是血管内，与一般创伤引起的凝血反应不同。凝血——DIC以凝血系统功能障碍为主要特征，但若不治疗，则以凝血始，以出血终，临床表现主要为出血、休克、微血管病性溶血性贫血和器官功能障碍。

概念

原因和发病机制影响DIC发生发展的因素分期及分型功能代谢变化与临床表现防治原则DIC的原因一、感染性疾病

二、恶性肿瘤四、创伤及手术见于富含组织因子器官的大手术、大面积烧伤等三、妇产科疾病见于妊高症，羊水栓塞、胎盘早期剥离等五、其他毒蛇或动物咬伤、某些昆虫叮咬等最常见，最重要的病因见于各种微生物的感染第二位病因见于造血，呼吸，消化，生殖，泌尿系统肿瘤第三位病因凝血系统

内源性凝血系统（Ⅻ因子激活开始）外源性凝血系统（Ⅲ因子激活开始）DIC机制凝血酶原激活物形成凝血酶形成纤维蛋白形成凝血酶原Ⅱ凝血酶Ⅱa纤维蛋白原Ⅰ

纤维蛋白ⅠaⅩⅩa(Ⅴa+Ca2++PL)ⅢⅤ、Ⅶ、Ca2+内源性凝血系统外源性凝血系统DIC机制ⅫⅫaⅫf胶原酶Ⅺ、Ⅸ、ⅧⅫⅫaⅫf胶原酶凝血系统外源性凝血系统：

组织因子(tissuefactor,TF)

为跨膜糖蛋白,活性部位为磷脂,是Ⅶ因子的辅因子脑、肺、胎盘含量丰富，单核及血管内皮细胞在病理情况下才表达TF。组织损伤、感染等可使组织因子合成和释放血液中存在组织因子途径抑制物（TFPI）

DIC机制凝血系统血小板在凝血中作用①GPⅡb/Ⅲa磷酸化血小板聚集

(纤维蛋白原受体)纤维蛋白原Ca2+②释放：ADP、5-HT、TXA2、纤维蛋白原等③血小板表面：负电荷磷脂

Ca2+

Gla(Ⅶ,Ⅸ,Ⅹ,Ⅱetc)DIC机制抗凝系统细胞抗凝系统体液抗凝系统DIC机制抗凝系统细胞抗凝系统1、单核吞噬细胞系统:

吞噬清除凝血因子、组织因子、凝血酶原激活物等

2、血管内皮细胞:平滑、合成某些抗凝或纤溶物质

1、抗凝血酶III(antithrombinIII,ATIII)

为单链糖蛋白,由肝细胞和血管内皮细胞分泌与内皮细胞表面的肝素样物质形成复合物，灭活凝血酶，肝素可加强这种结合,使灭活速度加大1000倍。抗凝系统DIC机制体液抗凝系统2、血栓调节蛋白(TM)-蛋白质C(PC)系统蛋白质C(ProteinC，PC)：肝合成抗凝作用：(1)灭活凝血因子Ⅴa、Ⅷa等(2)抑制凝血酶原激活物形成(3)促进纤溶；使纤溶酶原激活物释放，灭活纤溶酶原激活物抑制物激活剂：凝血酶﹢血栓调节蛋白抗凝系统DIC机制体液抗凝系统DIC机制纤溶系统纤溶酶原激活物形成纤溶酶形成纤维蛋白降解产物（FDP）形成纤维蛋白（原）纤维蛋白（原）碎片（FDP）纤溶酶原纤溶酶

纤溶酶原激活物(PA)激肽释放酶Ⅻa、Ⅺa凝血酶组织型纤溶酶原激活物(tPA)尿激酶纤溶酶原激活物(uPA)

内源性激活途径

外源性激活途径DIC机制纤溶系统凝血抗凝血1.内源性凝血系统（Ⅻ因子激活开始）2.外源性凝血系统（Ⅲ因子激活开始）3.血小板作用1.血中抗凝物质2.完整的血管壁3.正常血流速度4.健全的单核吞噬系统5.纤溶系统DIC机制DIC的发生是由于凝血力量超过抗凝血力量血管内凝血酶生成↑

肺、脑、胎盘、内皮细胞及前列腺等组织含有丰富组织因子大手术、严重创伤、产科意外、白血病放化疗等情况，释放大量组织因子：组织因子入血

DIC发病机制一、组织因子释放，启动外凝系统DIC机制组织损伤TFⅦaCa2+释放Ⅶ,Ca2+组织凝血活酶磷脂

Ⅸ,ⅩⅨa,ⅩaⅡaFⅨ,FⅩ,FⅪ,FⅫ血管内皮细胞损伤

严重感染、内毒素、抗原抗体复合物、持续缺血缺氧、酸中毒、创伤等→刺激或损伤血管内皮细胞DIC机制

二、血管内皮损伤，凝血抗凝失调

RBC破坏：异型输血、恶性疟疾等引起的溶血

RBC破坏释放ADP；暴露出膜磷脂，促进DIC发展。

中性粒细胞、单核细胞破坏能释放组织因子或组织因子样物质，促进DIC发展。①②三、血细胞大量破坏

WBC受损：急性早幼粒细胞性白血病晚期或化疗时、严重感染等DIC机制③

血小板激活（多为继发作用）

（1）血小板粘附：血管内皮损伤、胶原暴露→与血小板膜糖蛋白GPⅠb结合→血小板粘附

（2）血小板激活：胶原、凝血酶、ADP、TXA2、肾上腺素等激活剂与血小板表面受体结合，通过G蛋白介导信号途径→激活血小板

（3）血小板聚集和血栓形成：通过信号转导，使血小板膜糖蛋白GPⅡb/Ⅲa复合物既纤维蛋白原受体激活→“搭桥”→血小板聚集→表面带负电荷磷脂→浓缩大量凝血因子→凝血块、血栓形成DIC机制四、促凝物质入血

1、细菌、病毒、转移的癌细胞、抗原抗体复合物、羊水中的脱落上皮和胎粪、脂肪颗粒等带负电的异物颗粒---表面接触---激活？

2、急性胰腺炎---炎症、坏死→释放组织因子或胰蛋白酶，激活Ⅹ、Ⅻ、Ⅱ3、蛇毒---如蝰蛇毒，激活Ⅹ、Ⅱ最终直接或间接激活凝血酶，促进DIC发生、发展。DIC机制

概念原因和发病机制

影响DIC发生发展的因素分期及分型功能代谢变化与临床表现防治原则DIC的诱因—促进DIC发生发展的因素单核吞噬细胞功能受损严重肝功能疾病肝素、凝血因子合成减少血液高凝状态妊娠期生理性高凝状态和酸中毒微循环障碍机体纤溶系统功能降低促凝物质堆积

影响DIC发生发展的因素（诱发因素）一、单核吞噬细胞系统功能受损

吞噬功能被“封闭”——全身性Shwartzman反应

巨噬细胞吞噬DIC诱因12第一天第二天症状内毒素内毒素

休克、出血、肾小球微血栓、双侧肾皮质坏死

二氧化钍内毒素

同上Why？

被吞噬物（细菌、内毒素、促凝物质等）过多→单核吞噬细胞系统功能“封闭”

大量应用糖皮质激素、脾切除等→单核吞噬细胞系统功能受抑DIC诱因二、肝功能严重障碍（凝血抗凝失调）1.枯否细胞灭活Ⅸa、Ⅹa、Ⅺa等↓--凝血↑2.肝脏合成抗凝血酶Ⅲ、蛋白C等抗凝物↓3.肝细胞坏死—释放组织因子4.损伤肝细胞的病毒、某些药物—激活凝血系统DIC诱因三、血液高凝状态妊娠：

促凝物质，抗凝物质，PAI

四、微循环障碍

血流缓慢、浓缩、血小板黏附、聚集；血液淤滞→缺氧、酸中毒DIC诱因其他，不恰当应用纤溶抑制剂6-氨基己酸等

酸中毒：pH

凝血因子活性肝素抗凝活性血小板聚集性高凝损伤血管内皮细胞

概念原因和发病机制影响DIC发生发展的因素

分期及分型功能代谢变化与临床表现防治原则典型DIC的3个时期

高凝期消耗性低凝期继发性纤溶亢进期凝血纤溶系统凝血>抗凝凝血酶微血栓形成凝血因子和pt消耗纤溶活性渐纤溶活性明显纤溶酶大量生成FDP产生实验室检查血液凝固性高，形成血栓低、出血纤溶酶↑出血更显凝血时间Pt、粘附性血小板，Fg凝血酶原时间出、凝血时间血小板，Fg,FDP，3P试验(+)D-二聚体↑治疗肝素抗凝为主，关键、效好补充消耗抗纤溶DIC的分型根据发病速度快慢急性型：严重感染等，多在数小时或1-2天内发生，表现以休克和出血为主

亚急性型：肿瘤转移等，临床表现介于急性与慢性之间，多在数天内逐渐形成慢性型：自身免疫病等，多在数月-数年间发生，常表现为某器官功能障碍为主失代偿型：消耗>生成，急性DIC代偿型：消耗与生成处于平衡，轻度DIC过度代偿型：生成>消耗，慢性DIC根据代偿情况（凝血物质消耗与代偿生成↑之间的对比）血液高凝→低凝四、发展和分期（一）发展：（二）分期：1.高凝期2.消耗性低凝期3.继发性纤维蛋白溶解系统亢进期

概念原因和发病机制影响DIC发生发展的因素分期及分型

功能代谢变化与临床表现防治原则

DIC的临床表现----出血、休克、器官功能障碍、贫血一、出血

是DIC最重要最突出的表现,亦是重要的诊断依据，最常见特点：皮肤粘膜自发性出血、渗血最常见

突发多部位出血

原发疾病难以解释出血原因

一般止血药无效

机制:凝血物质消耗、继发纤溶系统激

活和FDP形成继发纤溶：

纤溶酶原组织变性坏死激肽释放酶血栓Ⅻa、Ⅱa

缺氧纤溶酶→V、Ⅷ、Ⅺ、Ⅱ等分解

纤维蛋白（原）FDP

微血栓溶解tPAuPA

VECFDP抗凝作用

FDP

X、Y、DY、EA、B、C

（—）（—）（—）

纤维蛋白凝血酶作用血小板单体聚合粘附、聚集

致病因素纤溶系统激活纤溶酶溶栓水解凝血因子DIC出血的发生机制出血微血栓形成消耗、肝骨髓代偿生成↓凝血物质减少FDP抗凝DIC临