d-二聚体意义课件

D-二聚体临床意义及应用简介D-二聚体是纤维蛋白单体经活化因子ＸIII交联后，再经纤溶酶水解所产生的一种特异性降解产物，是一个特异性的纤溶过程标记物。D-二聚体来源于纤溶酶溶解的交联纤维蛋白凝块。临床意义D二聚体主要反映纤维蛋白溶解功能。增高或阳性见于继发性纤维蛋白溶解功能亢进，如高凝状态、弥散性血管内凝血、肾脏疾病、器官移植排斥反应、溶栓治疗等。只要机体血管内有活化的血栓形成及纤维溶解活动，D-二聚体就会升高。心肌梗死、脑梗死、肺栓塞、静脉血栓形成、手术、肿瘤、弥漫性血管内凝血、感染及组织坏死等均可导致D-二聚体升高。特别对老年人及住院患者，因患菌血症等病易引起凝血异常而导致D-二聚体升高。D二聚体形成示意图

体内发生凝血DIC，深静脉血栓

正常人病人纤溶酶系统纤溶酶抑制系统纤溶抑制减弱

动态平衡关系破坏纤溶活

性增强

凝血酶作用于纤维蛋白

纤溶系统同时被激活

FDP碎片

D-二聚体γ链交链交联纤维蛋白降解

FDP碎片

D-二聚体在临床上的应用

应用范围广泛：★深静脉血栓、肺栓塞（早期排除诊断）★DIC的早期诊断和动态监测★外科手术后的血栓监测★妊高症、先兆子痫的监测★恶性肿瘤、白血病早期识别、血栓监测★肝脏疾病（重症肝炎、肝硬化）★肾脏疾病（肾病综合征、肾移植术后）★溶栓治疗评估及血栓复发的监测★心血管疾病病情评估（心力衰竭、房颤、旁路手术）★脑梗死鉴别和治疗监测★严重感染

肺栓塞D-二聚体检测的临床应用原则1、用于排除DVT，而不是诊断DVT2、用于排除PTE，而不是诊断PTE3、在可疑VTE患者中的其它应用（1）在无症状的高危患者中筛选DVT/PTE

（2）诊断复发VTE4、在DIC诊断中的意义

5、溶血栓治疗的监测Wells可疑DVT评分标准癌症活动期（正在治疗或6月前治疗过，或用姑息治疗）1偏瘫，轻瘫或最近下肢石膏固定1大型手术或4周内卧床＞3天1局部僵硬，沿深部静脉系统分布1小腿或大腿水肿1与无症状的腿相比，小腿水肿＞3cm（胫骨粗隆10cm下测量）1凹陷性水肿（有症状的腿明显）1双侧表浅静脉曲张1其他类似DVT的诊断-2注：积分累加后＜0，预测可能性低，发病率5%；积分1或2，预测可能性中度，发病率20%；积分＞2，预测可能性高，发病率66%。VTE中国发病率趋势中国肺栓塞年住院发生率:＞0.1%

,推估每年有26万人罹患肺栓塞

(vs.美国肺栓塞年住院发生率0.3-0.4%)。

男性明显高于女性，而年龄越大其肺栓塞发生率也呈倍数上升。肺栓塞发生率和死亡率与地域分布有关，北方发病率高于南方，但死亡率低于南方。2.弥漫性血管内凝血（DIC）的诊断作为继发性纤溶亢进的标志性物质，D-二聚体在DIC的诊断和病程监测上具有良好的应用价值。在DIC形成早期即有D-二聚体升高，而且随病程的发展，D-二聚体可持续升高达10倍以上。因此，D-二聚体可作为DIC早期诊断和病程监测的主要指标。

D-二聚体与FDP同时测定，可大大提高其诊断效率。D-dimer与FDP在诊断DIC中的应用：

敏感性（%）特异性（%）诊断效率（%）单用FDP1006787单用D-dimer916180联用FDP＋D-dimer9194953.溶栓治疗的监测是否会见效指标：

α2–PI<30（正常值：80-120%,低于60%开始起效）血栓是否溶解指标：D-dimer,FDP明显增高出血监测指标：Fbg（1.2-1.5g/L)、TT(大于正常对照的1.5-2.5倍)

停药指标：TAT(凝血酶-抗凝血酶复合物)正常(停抗凝药)D-dimer恢复正常(停抗溶栓药)D-dimer检测用于溶栓疗效监测►明显升高（与治疗前比较有数倍变化）►出现山峰状改变说明溶栓药物达到疗效►从峰值下降后可以逐渐停药►升高后维持一个平台期，则提示用药不足用药起效用药不足不同疾病溶栓后D-二聚体变化特点急性心梗、脑梗溶栓后1-6hD-二聚体达到峰值，24h降至溶栓治疗前水平；DVT溶栓治疗时，D-二聚体峰值常出现在24h或以后；慢性期DVT患者，溶栓前D-二聚体含量高于正常，而溶栓后D-二聚体含量不升高，或迅速下降至正常范围，说明此时仅有少量新鲜血栓形成，大部分为机化的陈旧性血栓，溶栓常不能收到满意效果；溶栓治疗结束后，应定期观察一段时间的D-二聚体的变化以防血栓复发。4.评估溶栓或抗凝治疗后血栓复发风险一名46岁的近端深静脉血栓病人，第一次发生深静脉血栓，经过6个月抗凝治疗，D二聚体水平降低至正常（0.5mg/LFEU），第9个月D二聚体水平再次升高，至第20个月发生第二次深静脉血栓，经过6个月抗凝治疗，D二聚体水平下降至正常，第28个月，D二聚体水平升高，第32个月发生第3次深静脉血栓，之后一直保持抗凝治疗，D二聚体控制在正常水平，PT-INR控制在2-3.5.孕妇D二聚体水平

孕妇处于高凝状态，常规的DVT/PE排除的cutoff值并不适用于孕妇，如图显示：正常孕妇随着孕期的增长，D二聚体水平逐渐升高，直至产后D二聚体才开始下降。建议：应建立适合孕妇的DVT/PE的排除诊断的cutoff值。建议D-Dimer对于孕妇的排除诊断DVT的cutoff值为1.5mg/LFEU。妇产科患者的血栓风险

口服避孕药 特征：D-Dimer随用药显著增高。年龄：>35y的妇女尤为明显。禁忌：血栓、心绞痛和TIA、DM、高血压、癌症。抗磷脂综合症 早期流产：3次以上，原因不明，常罹患血栓。凝血试验：D-Dimer

增高、

APTT延长、FⅧ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ活性减低，原因不明。围产期 D-Dimer：持续增高提示DVT风险。位置：左下肢发病显著多于右下肢。人群：高龄产妇围产期静脉血栓监测重度子痫前期 病理基础：血管内皮广泛损伤。实验室检查：D-Dimer↑、vWF↑、AT↓7.外科术后静脉血栓的监测

术后DVT发生率与年龄、手术类型、创面、手术持续时间相关□

DVT可在术后3d～2w内发生，需连续监测□手术损伤造成的D-二聚体增高会掩盖患者自身病理性增高手术类型D-Dimer峰值时间峰值水平恢复正常时限Ⅰ型腹壁手术多数正常

—

—Ⅱ型腹腔内手术5-7d1500ng/ml<30dⅢ型腹膜后或肝脏手术5-7d4000ng/ml<40d8.D-二聚体与心脑血管疾病静脉血栓：排除诊断动脉血栓：鉴别诊断和病情监测D-二聚体对于心血管疾病的价值正在被重新认识目前普遍认为心血管疾病患者D-二聚体水平增高提示患者病情严重。冠脉综合征、冠脉再灌注损伤、慢性心衰、主动脉夹层房颤等均可引起D-二聚体不同程度升高，需动态监测D-dimer与冠心病血浆D二聚体是评价CHD风险的有效标志物高D二聚体比低者患CHD风险高70%D二聚体浓度对于MI具有独立的诊断价值。心电图结合病史，诊断灵敏度从73%提高到92%9、恶性肿瘤与止凝血障碍1865年，Trousseau报道，胃癌患者有自发凝血倾向，易形成静脉血栓，可伴游走性血栓性静脉炎。后被大量临床研究所证实，称为TrousseauSyndrome。□近年来，随着癌症患者存活时间的延长，患者血栓栓塞发病率却较前明显增高。据统计，约90%的恶性肿瘤患者存在血栓形成倾向。国外研究显示，肿瘤患者的死亡原因中，血栓仅次于肿瘤本身而位居第二位。□临床表现（1）无症状的高凝状态/血栓栓塞（2）DVT、致死性PE和DIC恶性肿瘤的血栓发生率一般来说，恶性肿瘤患者中血栓发生率为10%~30%，其中胰腺癌为17-57%，支气管肿瘤16%，胃癌3.8%，卵巢癌8%，前列腺癌4%，大肠癌3.5%，泌尿道癌3%，造血系统恶性疾病2%。

肿瘤导致有明显临床意义的血栓形成主要发生在肿瘤的化疗和外科手术环节上。临床：癌症患者常见术后肺栓塞发生。现状：临床医生的关注点更多集中于：对于癌症患者术后进行抗凝治疗以减少肺栓塞发生，降低患者的死亡率，如应用LMWH。恶性肿瘤导致血栓形成的机制

●肿瘤细胞可自主分泌TF样物质或CP（癌促凝物质），通过FVIIa或无需FVIIa激活FX；●肿瘤细胞自主分泌FII、FVII、FVIII、FIX、FX、FXIIIa等凝血因子，促使局部高凝而导致血栓；●通过应激反应，使机体产生过多的FVIII、Fg等急性反应相蛋白和vWF、Fn等多功能蛋白，引发血栓；●改变体内的纤溶活性物质和纤溶抑制物的平衡，调低血液凝固调节系统的活性，促进血栓形成；●治疗过程中药物等因素导致的止血血栓机能改变。●血流变学异常和微循环障碍恶性肿瘤与血栓的相互影响恶性肿瘤与血细胞的相互作用包括内皮细胞、血小板和单核-巨噬细胞。肿瘤细胞及其代谢物可影响止血过程的各方面，即凝血、抗凝、纤溶和血小板，导致高凝状态或易栓状态。血栓形成会保护肿瘤细胞不被破坏，并利于生长和转移。肿瘤血栓疾病的不同表现

血栓形成虽以静脉栓塞为代表，但与非肿瘤原因的静脉栓塞在临