ascvd伴ckd患者他汀治疗课件

动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）患者他汀治疗

需“心肾兼顾”ASCVD与CKD关系密切相互影响CKDASCVD相互影响CKDASCVDASCVD（atheroscleroticcardiovasculardisease)：动脉粥样硬化性心血管疾病CKD（chronickidneydisease)：慢性肾病CHD患者常合并CKDTNT研究中稳定型CHD患者CKD*发生率达31％JAmCollCardiol.

2008

Apr15;51(15):1448-54*CKD定义为：eGFR<60ml/min/1.73m2（以MDRD方程估算GFR）CHD（coronaryheartdisease）：冠心病CVD患者：CKD风险显著增高LuxiaZhang,etal.Lancet2012;379:815–822心血管病史＝比普通人群高2.51倍的CKD风险eGFR<60mL/minper1.73m2蛋白尿心血管病史2.51(1.24-5.10)1.40(0.91-2.14)CKD是CVD最重要的危险因素CVD危险因素JAtherosclerThromb.

2012;19(4):299-315.CKD严重影响CHD患者的预后CHD患者2年死亡率：合并CKD者明显高于无CKD者2年死亡率（%）无CKDCKD终末期肾病数据来源：2000-2005年美国肾脏数据系统，患者年龄≥66岁，发生过MI，或首次接受PCI或CABGHageFG,etal.JAmCollCardiol2009;53:2129–2140ASCVD是CKD常见的并发症英国第三次全民健康与营养检查调查AmJKidneyDis.

2007Jan;49(1):37-45中度CKD53%24.7%9.6%26.9%合并冠心病或其等危征有心梗或卒中病史合并心绞痛10年冠心病风险超过20%（eGFR30-59ml/min/1.73m2）CKD人群CVD死亡率一路飙升自1980-2000年，美国一般人群的心血管死亡率下降超过40%，然而CKD人群的心血管死亡率远高于一般人群，预计升高了10%-100%CurrOpinNephrolHypertens.2009May;18(3)_181-830%CKD患者最终死于CVD，

是ESRD风险的6倍对1268例65岁及以上eGFR<60ml/min·1.73m2的患者（CKD3-5期），中位随访9.7年JGenInternMed.

2011Apr;26(4):379-85CVD死亡风险是ESRD风险的6倍仅5%进展到ESRD，约30%死于CVD然而，住院医生对CKD关注严重不足，

CKD诊断率很低72.5%的CKD患者未被诊断FerrisM,etal.AmJMedSci2009;337(2):93–97对2002-2005年美国北卡罗莱纳州三级保健医院住院患者数据库进行回顾，9772名患者有≥2次间隔6个月eGFR测量记录，3002名患者eGFR在15-60ml/min/1.73m2之间（即中重度CKD），其中2176（72.5%）名未诊断CKD检验报告GFR数值及医生的CKD教育可提高对住院患者CKD认知心血管医生更应该关注CKD，

使用更敏感的指标－eGFR提高CKD诊断率

霍勇,何华.北京大学学报;2007,39(6):624-629回顾性分析，入选3589名接受过介入治疗的ACS患者62.6％肾功能不全eGRF*诊断肾功能不全测定血清肌酐**诊断4.01％*eGFR<90ml/min/1.73m2（以MDRD方程估算GFR）**血清肌酐>133μmol/L(1.5mg/dL)亚洲人群研究显示，

eGFR是冠心病预后的重要预测因子JCardiol.

2009

Apr;53(2):232-9P=0.234P=0.259P=0.003P=0.103P=0.648P=0.043P=0.476P=0.592P=0.110P=0.002年龄高血压糖尿病血脂异常吸烟未使用ACEI./ARB未使用他汀未使用钙通道阻滞剂未使用β受体阻滞剂CKD01234相对危险（RR)在日本入选702例CHD患者，其中49%eGFR<60ml/min/1.73m2，随访36个月，评估基于eGFR诊断的CKD与再发事件的关系（全因死亡和需住院治疗的心血管事件）eGFR定义的CKD是CHD患者再发事件的重要预测因子CHD患者抗动粥治疗时应注意肾脏的保护，监测eGFR，这是改善CHD患者长期预后的重要策略扩大了他汀应用人群

–ACS，老年人，糖尿病，高血压他汀vs.安慰剂，显著降低死亡和心血管事件风险1994 4S1995 WOSCOPS1996 CARE1998 AFCAPS/TexCAPS

LIPID2001 MIRACL2002 HPS

PROSPER

ALLHATLLT2003 ASCOT-LLA2004 PROVEIT

ALLIANCE

CARDS

AtoZ2005 TNT

IDEAL稳定型CHD患者，更积极他汀治疗更多获益2006SPARCL卒中患者积极他汀治疗可降低卒中再发风险2008JUPITER为他汀用于心血管疾病一级预防提供了证据2009ARMYDA-RECAPTURENAPLESII为ACS-PCI围手术期他汀使用提供了证据他汀18年循证：

奠定了预防ASCVD的基石地位他汀降低ASCVD患者心血管事件风险的作用已毋庸置疑近年来，他汀降低CKD患者ASCVD风险的获益也日益引起关注2011欧洲血脂指南：

推荐他汀用于CKD患者以降低CVD风险EuropeanHeartJournal2011;32:1769–1818CKD是CAD等危症，降LDL-C治疗是首要推荐目标(ⅠA证据)降低LDL-C可降低CKD患者CVD风险，应被推荐(Ⅱa证据)他汀被推荐用以适度延缓肾功能减退，从而预防发展到需透析治疗的终末期肾病(ⅡaC证据)鉴于他汀对病理性蛋白尿(>300mg/d)的有益作用，对2-4期CKD患者应考虑使用他汀(Ⅱa证据)对中重度CKD患者，他汀单独使用或与其他药物联合治疗应使LDL-C<1.8mmol/L(70mg/dL)

(ⅡaC证据)CAD(coronaryarterydisease)：冠状动脉疾病CVD（cardiovasculardisease)：心血管疾病NICE指南专篇探讨CKD人群

ASCVD一级/二级预防针对有或无心血管疾病以及糖尿病和慢性肾脏病（CKD）的人群内容涉及：CVD的风险评估CVD一、二级预防的调脂治疗CKD患者的ASCVD一级预防和二级预防2014年7月18日，英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）公布了新的心血管疾病（CVD）风险评估及一、二级预防的指南概要BMJ2014;349:g4356doi:10.1136/bmj.g4356阿托伐他汀降低CHD合并CKD患者CV风险时，肾脏安全性也得到充分证实GREACE亚组分析：在CHD伴CKD的患者中，

阿托伐他汀肾脏安全性良好JClinPathol.2004Jul,57(7):728-34.以肌酐清除率作为评估指标，证明了使用阿托伐他汀（平均日剂量24mg）严格降脂治疗4年，具有良好肾脏安全性阿托伐他汀严格降脂治疗组：起始剂量为10mg/天，每6周进行评估，治疗未达到NCEP指南LDL-C目标值（<2.6mmol/L;1000mg/L)剂量调整至80mg/天。常规治疗对照组：遵医嘱进行治疗，包括生活方式的改变，以及所需药物治疗和降脂药，其中阿托伐他汀未被排除在外。剂量调整后，平均随访3年，每6个月进行随访。估算肌酐清除率变化（%）常规治疗组，不使用他汀（n=703）严格降脂治疗组，未使用阿托伐他汀（n=17）常规治疗组，使用他汀（n=97）严格降脂治疗组，使用阿托伐他汀（n=783）使用阿托伐他汀严格降脂治疗常规治疗组(P<0.0001)CKD定义：eGFR<60mL/min/1.73m2CARDS亚组分析：阿托伐他汀对于伴有蛋白尿的患者

肾脏安全性良好CARDS研究肾病亚组分析比较阿托伐他汀10mg/d与安慰剂对糖尿病伴CKD人群蛋白尿、eGFR和心血管事件风险的影响在基线伴有蛋白尿人群中，阿托伐他汀组eGFR每年少降低0.38mL/min/1.73m2AmJKidneyDis.2009Nov,54(5):810-9eGFR自基线的人均年变化（mL/min/1.73m2）伴正常蛋白尿的阿托伐他汀组伴蛋白尿的阿托伐他汀组伴正常蛋白尿的安慰剂组伴蛋白尿的安慰剂组TNT亚组分析：阿托伐他汀10mg/d与80mg/d，

均证明良好的肾脏安全性ClinJAmSocNephrol.2007Nov,2(6):1131-9.与基线相比，阿托伐他汀10mg组eGFR变化

Δ3.5mL/min/1.73m2、80mg组eGFRΔ5.2mL/min/1.73m2（两剂量组相比P<0.0001）TNT研究肾病亚组分析比较阿托伐他汀80mg/d与10mg/d对稳定性冠心病伴CKD人群eGFR的影响CKD定义：eGFR<60mL/min/1.73m2eGFR自基线平均值变化（mL/min/1.73m2）eGFR自基线平均百分比变化随访时间（月）随访时间（月）阿托伐他汀10mg组阿托伐他汀80mg组阿托伐他汀10mg组阿托伐他汀80mg组伴CKD组正常eGFR组同是他汀，对肾脏的影响是否相同？OOHOHHHHHCH3H3COOHOHHHHCH3HOOHCONa+OOHOHHCH3CH3洛伐他汀辛伐他汀普伐他汀H3CH3COOOH3CH3CH3COOH3CH3COOFOHOHOOHOHCa++OFOHOHNa+CH3CONa+COF阿托伐他汀氟伐他汀西立伐他汀OCH3H3CNNHCNCH3CH3H3CCH3NH3CCH3OCH2瑞舒伐他汀

吡咯环二羟基庚酸芳香基团再好的假设也要证实！Supposingisgood,butfindingoutisbetter！

——马克●吐温PLANET研究：

比较瑞舒伐他汀和阿托伐他汀对肾脏影响的差异PLANETⅡ高胆固醇血症+中度蛋白尿无糖尿病(N=237)空腹LDL-C≥90mg/dL中度蛋白尿接受ACEI和/或ARB治疗>3月瑞舒伐他汀20mg阿托伐他汀40mg瑞舒伐他汀10mg瑞舒伐他汀40mg阿托伐他汀80mg周次0452阶段1阶段2主要终点：自基线到52周的尿蛋白/肌酐比值改变次要终点：自基线到26、52周的肾功能和血脂变化的关系评估自基线到26周和52周的GFR改变高胆固醇血症+中度蛋白尿合并糖尿病(N=353)1型或2型糖尿病空腹LDL-C≥90mg/dL中度蛋白尿接受ACEI和/或ARB治疗>3月PLANETⅠPLANET研究基金来自于阿斯利康公司2010年6月第47届欧洲透析和移植大会报告1.2.在伴有中度蛋白尿的ASCVD高危患者中，阿托伐他汀被证实肾脏安全性良好PLANETI：糖尿病+高胆固醇血症合并中度蛋白尿1PLANETII：无糖尿病+高胆固醇血症合并中度蛋白尿2阿托伐他汀40/80mg瑞舒伐他汀10mg瑞舒伐他汀20/40mg12.6%<5%<5%24.6%<10%<10%P=0.033P=NSP=NSP=0.003尿蛋白/肌酐的改变(%)2010年6月第47届欧洲透析和移植大会报告1.2.-30-20-10010在伴有中度蛋白尿的ASCVD高危患者中，阿托伐他汀被证实肾脏安全性良好eGFR改变(mL/min)-8-6-4-20PLANETI：糖尿病+高胆固醇血症合并中度蛋白尿1PLANETII：无糖尿病+高胆固醇血症合并中度蛋白尿2P=0.01P=0.0002-3.7-7.29-1.2P=NSP0.032.713.301.74P=NSP=NS阿托伐他汀40/80mg瑞舒伐他汀10mg瑞舒伐他汀20/40mg2010年6月第47届欧洲透析和移植大会报告1.2.DrugDiscoveryToday2006;11(9):458-464阿托伐他汀（(IC50=8nM)瑞舒伐他汀(IC50=5nM)磺酰胺基团他汀对肾脏影响的异质性机制？

分子结构不同可能是重要原因之一他汀用于肾功能不全患者剂量说明各他汀产品说明书中对肾功能不全患者的使用说明阿托伐他汀1肾功能不全患者无需调整剂量辛伐他汀2轻、中度肾功能不全患者不需调整剂量严重肾功能不全患者（肌酐清除率<30ml/min）应慎用本品，此类患者的起始剂量应为5mg，并密切监测瑞舒伐他汀3轻、中度肾功能损害的患者不需调整剂量重度肾功能损害（肌酐清除率<30ml/min）的患者禁用本品所有剂量立普妥®产品说明书.2014年4月11日版.舒降之®产品说明书.2010年07月05日版.可定®产品说明书.2011年01月05日版.基于阿托伐他汀充分的循证证据和良好的肾脏安全性，指南推荐阿托伐他汀为CKD合并高胆固醇血症患者

ASCVD一/二级预防的一线用药2014年英国NICE指南：推荐阿托伐他汀20mg作为CKD合并高胆固醇血症患者ASCVD一级预防和二级预防的一线用药如果CKD患者非HDL-C降幅未达40%且eGFR≥30mL/min/1.73m2，增加阿托伐他汀剂量CKD患者eGFR＜30mL/min/1.73m2使用高剂量他汀治疗需医生同意降幅未达40%eGFR≥30降幅未达40%eGFR<30BMJ2014;349:g4356doi:10.1136/bmj.g4356(Published18July2014)总结ASCVD与CKD关系密切：CKD是ASCVD的高危因素1，ASCVD是CKD的首位死因2降低ASCVD风险，应积极启动他汀治疗3不同他汀对肾脏影响可能存在异质性。阿托伐他汀在广泛人群中被证实具有良好的肾脏安全性4,5基于充分的循证证据和良好的肾脏安全性，指南推荐阿托伐他汀用于CKD合并高胆固醇血症患者ASCVD一级和二级预防的一线用药61.JAtherosclerThromb.

2012;19(4):299-315.2.JGenInternMed.

2011Apr;26(4):379-85.3.EuropeanHeartJournal2011;32:1769–1818.4..5.6.BMJ2014;349:g4356doi:10.1136/bmj.g4356(Published18July2014)立普妥®简明处方立普妥®产品说明书.2014年7月11日版.商品名：立普妥通用名：阿托伐他汀钙片性状：白色椭圆形薄膜衣片。规格：10mg，20mg，40mg，主要成分：阿托伐他汀钙适应症：[高胆固醇血症：原发性高胆固醇血症患者，包括家族性高胆固醇血症（杂合子型）或混合性高脂血症（相当于Fredrickson分类的Ⅱa和Ⅱb型）患者，如果饮食治疗和其他非药物治疗疗效不满意，应用本品可治疗其总胆固醇升高、低密度脂蛋白胆固醇升高、载脂蛋白B升高和甘油三酯升高。在纯合子家族性高胆固醇血症患者，阿托伐他汀钙可与其他降脂疗法合用或单独使用，以降低总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇。冠心病：冠心病或冠心病等危症（如：糖尿病，症状性动脉粥样硬化性疾病等）合并高胆固醇血症或混合型血脂异常的患者，用于降低非致死性心肌梗死的风险、降低致死性和非致死性卒中的风险、降低血管重建术的风险、降低因充血性心力衰竭而住院的风险、降低心绞痛的风险。]用法用量：[本品常用的起始剂量为10mg，每日一次。剂量范围是每日10-80mg。不受时间和进食限制。原发性高胆固醇血症和混合性高胆固醇血症：10mg，每日一次；杂合子型家族性高胆固醇血症：初始10mg/日，以每4周为间隔逐步调整剂量至40mg/日，如果未达到满意疗效，可将剂量调整至最大剂量80mg/日或以40mg每日一次配用胆酸螯合剂治疗；纯合子型家族性高胆固醇血