安全生产许可证申请表

受理编号:受理时间：煤矿企业安全生产许可证申请书企业名 矿井名 经办人 联系电 填写日 国家煤矿安全监察局制样填写说明申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写。3．申请安全生产许可证的企业（集团公司、总公司、矿务局、分公司）业名称、企业情况和自我评估表，不填写矿井名称、矿井情况。名称应与采矿许可证一致。有主管企业的，填写主管企业（的企业名称和企业情况。经济类型、隶属关系应与采矿许可证一致。6．联系电话一栏填写固定电话号码。矿井开拓方式一栏填写立井、斜井、平峒或露天。的核定能力。企业填写序号第1-8项；井工煤矿填写序号第1-7项和9-26项；露天煤矿填写序号第1-7项和27-35项。签字。名称 主要负责人企业 地址 邮政编码情况 经济类名称

隶属关系

从业丿1员人数攵主要负责人地址 邮政编码经济类型

隶属关系

从业人员人数矿井采矿许可证发证机关证号情投产验收单验收批准况 位文号投产日期年月口」采储里万吨煤种矿井开拓方式开采煤层矿井通风能万吨/年生产抵万吨/年瓦斯力矿（井）意见

主要负责人（签字） 单位盖章年月 日煤矿或分公司意见

主要负责人（签字） 单位盖章年月 日集团公司矿务局（公司）意见 主要负责人（签字） 单位盖章年月 日申领煤矿企业安全生产许可证自我评估表序号条款编号 项目内容 评估结果1 第五条第六条第七条第八条第九条第十条第十一条第十二条第十三条（一）10 （二11 （三12 （四13 （五

建立、健全安全生产责任制、规早制度与操作规程。安全生产投入符合要求，按有关规定提取安全技术措施经费。设置安全管理机构，配备专职安全生产管理人员。主要负责人和安全生产管理人员考核合格。依法参加工伤保险，为从业人员缴纳工伤保险费。制定事故应急救援预案，设立救护队或签订救护协议。制定特种作业人员、从业人员培训计划、职业危害防治计划。特种作业人员考核合格，有资格证书。从业人员依法进行安全生产教育和培训，经考试合格。职业危害防治、综合防尘、粉尘检测、劳动防护符合要求。依法进行安全评价，有安全评价报告。制定符合实际的《矿井灾害预防和处理计划》。14 （六）1矿井、水平、米区和米煤工作面安全出口符合要求。15 216 317 418 519 620 721 822 923 1024 1125 12

在用巷道净断面满足需要，各类巷道高度符合规定。有瓦斯等级鉴定、各煤层自燃倾向性和煤尘爆炸性鉴定资料。矿井通风系统、供风能力、设备、设施符合要求。瓦斯抽放、安全监控、综合防突、瓦斯检查等符合要求。防尘供水、排水、防灭火系统和措施及消防等符合要求。矿井供电、电气设备选型、综合保护、三专两闭锁符合要求。矿井提升设备、设施、安全保护等符合要求。按矿井瓦斯等级选用炸药和雷管，有专职爆破工。使用安全标志管理目录内的矿用产品有安全标志。矿井配备足够数量的自救器。2613有反映实际情况的各种图纸，米掘面有符合实际的作业规程。27（七）1露天米场上下平盘之间设置人行通路或梯子，按规定设护栏。282按规定设置栅栏、安全挡墙、警示标志。293实行分台阶开采，台阶高度符合规定；边坡符合设计要求。304电气设备有过流、过压、漏电、接地等保护装置。315爆炸材料的管理、使用符合规定。326有勘查、测绘和边坡稳定性评价资料并制定边坡稳定措施。337有防排水设施和措施。348防火措施符合规定，开米有自燃倾向的煤层有防火火系统。359有反映实际情况的各种图纸。根据国家安全生产监督管理局（国家煤矿安全监察局）《煤矿企业安全生产许可证实施办法》（长令第8号）的规定，煤矿企业申请领取安全生产许可证应提供以下文件、资料，并对其真实性负责。（一）煤矿企业提供的文件、资料．安全生产许可证申请书一式三份）；．各种安全生产责任制复制件）；．安全生产规章制度和操作规程目录清单；．设置安全生产管理机构和配备专职安全生产管理人员的文件复制件）；．主要负责人、安全生产管理人员安全生产知识和管理能力考核合格的证明材料；．特种作业人员培训计划，从业人员安全生产教育培训计划；．为从业人员缴纳工伤保险费的有关证明材料；．重大危险源检测、评估、监控措施和应急预案；．事故应急救援预案和设立矿山救护队的文件或与专业救护队签订的救护协议。（二）煤矿提供的文件、资料和图纸．安全生产许可证申请书一式三份）；．采矿许可证复制件）；．各种安全生产责任制复制件）；．安全生产规章制度和操作规程目录清单；．设置安全管理机构和配备专职安全生产管理人员的文件复制件）；．矿长、安全生产管理人员考核合格的证明材料；．特种作业人员操作资格证书的证明材料；．从业人员安全生产教育考试合格的证明材料；．