口腔种植病历模板(草)

....卡号： 病历号：XXX医院口腔种植病历姓名： 性别： 诞生年月： 职业： 工作单位： 家庭住址：： 邮箱： 其次联系人姓名： ： 〔以上由患者填写〕 _首诊医生： 首诊日期： 种植部位： 手术医生： 手术日期： 诊疗经过索引就诊日期就诊日期就诊内容医师术前检查状况患者要求种植修复的主要缘由□期望把义齿做成固定的□期望改善美观效果□期望改善义齿的咀嚼效果□期望改善发音效果全身状况□不愿磨削自然牙心血管：□心脏病□血压□血液疾病内分泌：□甲状腺功能特别□糖尿病□肾上腺皮质功能□肿瘤或囊肿□骨质疏松传染病：□结核□AIDS□肝病□饮酒□夜磨牙病史：□手术史□药物过敏史 □放化疗史用药史：□抗凝药 □激素 □抗骨质疏松药其他：□无 □有 专科检查：

签字： 口腔卫生：□良 □中 □差咬合分析：□正常牙合 □深覆牙合 □深掩盖□反牙合 □开牙合 牙合开口度：□正常 □过大 □过小牙 体：□龋齿 □阻生牙

□根尖炎 □牙折

□残根 其他 牙 周：□牙龈炎 □牙周炎 □〔—〕□松动牙：Ⅰ度

Ⅱ度

Ⅲ度 笑线：□低位 □中位 □高位颞下颌关节：□苦痛 □弹响 其他 牙缺失的部位准时间： 牙缺失的缘由：□先天缺失 □龋病 □外伤□牙周病□肿瘤或囊肿曾修复的种类：□可摘局部义齿 □固定义齿种植部位： □全口义齿□未修复种植区状况：术前牙周治疗：□是□否X□牙片□曲断□CT骨密度：□良好□一般□疏松牙 间隙骨量附着龈邻牙牙根位垂直近远中高度宽度厚度良好缺乏缺失直立偏向术区远离术区手术模板： □有 □无治疗方案：医生签名 日期 种植Ⅰ期手术种植方式：□即刻 □早期 周〔月、日〕□延期 年〕切口 方 式：□微创 □H形 □角形 □梯形□一字形 □其它 牙槽嵴黏膜厚度： mm牙槽骨质地分类：□Ⅰ类 □Ⅱ类 □Ⅲ类 附加手术：□位点保存

□GBR

□骨劈开 □骨挤压 □内提升 □其它 种植体系统：

□环状植骨 □外提升

□Onlay □软组织移植 □Straumann □Camlog □Noble □Ankylos □Bicon□Osstem □Dentium □BLB □ABT □DENTIS□ASTRA □WEGO □Thommen □其它 牙位 种植系统 种植体型号〔mm〕

植入扭力Ncm-1〕

定系数〕

掩盖螺丝或附加手术是否即刻愈合基台 修复手术照像：□无 □有术后用药：□抗生素 □漱口药 □无术后拍片：□牙片 □曲 断 □CT手术医师： 助手 手术日期: 开头时间：

月 日 时 分完毕时间： 手术记录：

月 日 时 分种植Ⅰ期术后就诊记录就诊日期： 主诉： 检查： 处理： 种植Ⅱ期手术就诊日期时间： 年 月 日 时 分植体愈合时间： 种植体掩盖状况：□埋伏 □局部暴露 着龈状况： 术前拍片：□牙片 □曲面断层 □CT牙位 切口方式 愈合基台类型照 像：□无 □有术后用药：□无 □漱口水 术医师: Ⅱ期术后就诊记录就诊日期： 主诉： 检查： 处理： 修复治疗印模临时义齿：□无 □有：类型 ；佩戴时间 〔周、月〕修复义齿设计：□单冠 □联冠 □种植体固定桥□掩盖义齿〔磁体、杆卡、球帽、套筒冠、周密附着体〕修复材料：□金属

□烤瓷

□全瓷

□其它 取模照像：□无 □有 比色： 医 师： 戴牙种植基台位置：

取模日期： 年 月 日长轴偏向：□适宜 □其它 位置偏向：□适中 □其它

基台旋入扭力： 〔Ncm-1〕□敲击义齿就位状况： 义齿稳定性： 义齿边缘密合性： 义齿固位方式：□粘结固位 □螺丝固位 固位效果： 义齿悬臂状况：□近中

□远中

□无 修复后照像：□无 □有修复后拍片：□无 □有牙位黏膜厚度mm〕龈乳头牙位黏膜厚度mm〕龈乳头附着龈基台类型度〕基台边缘基台磨除咬合医师戴牙日期修复后并发症

年 月 日 时 分修复后时间： 月/年〕并发症类型：□种植体〔松动、折断〕□基台松动□基台固定螺丝〔松动、折断〕□修复体螺丝〔松动、折断〕□修复体材料脱落〔崩瓷、崩塑〕□修复体松脱□牙周红肿、溢脓□种植体四周炎□其他 拍片：□牙片 □曲面断层 照像：□无 □有并发症缘由分析：处理方法：医师：复诊〔第 次〕复诊时间： 修复后时间：检查工程：植体有无松动：□不松动 牙周指标

□松动 种植牙种植牙邻牙牙位ⅰ.菌斑指数〔PLIⅲ.出血指数(BI)ⅰ.检查方法□咬合纸法 □ⅰ.检查方法□咬合纸法 □T-scan咬合力仪ⅱ.早接触□有 □无ⅲ.咬合干扰□有 □无ⅳ.烤瓷冠崩瓷□有 □无

□食物嵌塞： 软组织美学：□牙龈颜色特别 □牙龈质地特别MDMPL—基准线/mmDPL—基准线/mm/mm□□□□□□□□□□0123401234牙位Jemt牙位Jemtⅳ.牙龈附着水平ⅰ.咀嚼□一般□软食缘由：ⅱ.舒适度□舒适□一般□不舒适缘由：ⅲ.美观度□美观□一般□不美观缘由：ⅳ.满足度□很满足□满足□一般□不满足缘由： □格外不满足7.拍片：□牙片□曲面断层□CT8.照像：□无□有医师： 种植手术修复治疗同意书我自愿承受种植修复方式。2、我理解种植手术的目的和治疗程序，愿协作医生完成整个治疗程序。费用，种植收费主要分为两期付费。4、医生已向我具体介绍了有关麻醉、用药及手术的危急性，以及术后可能消灭的一系列并发症：如：肿胀、苦痛、局部〔颏部、下唇、颊、舌、以及取骨区〕颌骨骨折、种植体脱落等。524做猛烈运动。或实行其他必要的治疗措施。术中依据实际需要而转变种植方案。承担一切后果。坚持正确的刷牙方法，定期进展口腔保健。10、我同意将我的病例资料及照片用于非商业意图的临床争论及学术沟通。清洁方式。12能性，属种植修复治疗后可能发生的并发症。疗要求进展复查的患者，假设种植体植入年内〔植体〕消灭松动脱落，那么可免费进展再次种植治疗。已告知我〔自身牙槽骨条件不佳需植骨的病例和无牙颌病例〕，种植体在 年内消灭松动脱落，那么免费进展再次种植治疗。费用不退。16、医生已告知我当治疗方案发生变化时，费用和疗程亦会发生相应变化。牙髓专业治疗；牙周专业治疗；非种植修复治疗；正畸外科治疗。已告知我种植修复的上部构造包括冠、桥、总义齿的〔上部构造〕免费保修期为 年。以后的修理、更换配件等均需按规定付费。xx20、治疗设计、治疗方案及治疗过程中可能涉及的主要费用：上治疗设计、治疗方案及相关费用。我也理解上述治疗设计、治疗方案及费用也可能因病情的变化而变化。医生签名：时间：

年 月 日 时 分患者签名：时间： 年 月 日 时 分医用高值耗材使用知情同意书病人姓名 性别 年龄 岁，于 年 月 日，在我院种植中心诊疗，诊断为 。因种植修复治疗的需要，拟使用医用高值耗材名称：该医用高值耗材的标识码将于耗材使用后张贴于此同意书后。产品 生产厂家 销售厂家 勾选项Straumnn(例)瑞士InstituteStraumannAG登腾〔例〕Bio-oss(例) 瑞士Geistlich

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