持续肾脏替代治疗指南课件

ICU中血液净化的应用指南中华医学会重症医学分会2010年一、基本概念装备装备血路水路电路原理-对流静水压PlasmafilterPlasmafilterAdsorbentAdsorbentSCUFCVVHCVVHDCVVHDFCVVHDF-SLEDCPF-PECHPCPFAHVHFUfUfUfUf+DDDDRVVRVVVRVVVVBloodinBloodinBloodinBloodinBloodinBloodinBloodinBloodinBloodinQb=100ml/minQf=2-8ml/minQb=100-200ml/minQf=10-30ml/minK=15-45L/24hQb=100-200ml/minQf=2-4ml/minQf=10-30ml/minK=15-45L/24hQb=100-200ml/minPf=20-30ml/minCanbecoupledwithCVVHorCVVHDFQb=100-200ml/minQf=2-8ml/minQd=50-200ml/minK=40-60L/24hDiffusion+Convection(Backfiltration)Qb=100-200ml/minQf=10-30ml/minQd=10-30ml/minK=20-50L/24hQb=100-200ml/minCanbecoupledwithCVVHorCVVHDFQb=100-200ml/minPf=20-30ml/minCanbecoupledwithCVVHorCVVHDFQb=200-300ml/minQf=50-100ml/minK=60-120L/24hPlasma二、处方元素血管通路建立动静脉内瘘动静脉穿刺锁骨下静脉颈内静脉股静脉推荐意见1重症患者RRT建立血管通路，首选股静脉置管。置换液的配置配置原则无致热原电解质浓度应保持在生理水平，可根据治疗目标作个体化调节缓冲系统可采用碳酸氢盐、乳酸盐或柠檬酸盐渗透压要保持在生理范围内，一般不采用低渗或高渗配方

置换液的配置配置方法碳酸氢盐配方乳酸盐配方柠檬酸盐配方滤器的选择分类未修饰纤维素膜修饰纤维素膜合成膜特性通透性膜面积筛系数滤器的选择分类未修饰纤维素膜修饰纤维素膜合成膜特性通透性膜面积筛系数推荐意见3高通透性合成膜滤器有利于炎症介质清除。管路的预冲与维护为防止血液在管路内凝血，在CRRT前常采用5000～10000IU/L肝素生理盐水对血液管路、滤器、置换液管路和超滤液管路进行预冲洗。

置换液的输注方式NephronClinPract.2003;94(4):c94-98.AsaioJ.2006;52(4):416-422.

前稀释后稀释置换液前后稀释对血栓和溶质清除无差异抗凝无出血风险重症患者行CRRT时，可采用全身抗凝高出血风险的患者，如存在活动性出血、血小板<60×109/L、INR>2.0、APTT>60s或24h内曾发生出血者在接受RRT治疗时，应首先考虑局部抗凝如无相关技术和条件时可采取无抗凝剂方法抗凝普通肝素低分子肝素前列腺素枸橼酸钠其他抗凝剂非抗凝策略抗凝普通肝素低分子肝素前列腺素枸橼酸钠其他抗凝剂非抗凝策略全身抗凝推荐意见5无活动性出血且基线凝血指标基本正常患者的RRT，可采用普通肝素全身抗凝，并依据APTT或ACT调整剂量。抗凝普通肝素低分子肝素前列腺素枸橼酸钠其他抗凝剂非抗凝策略局部抗凝以普通肝素1000～1666IU/h滤器前持续输注，并在滤器后按1mg:100IU（鱼精蛋白：肝素）比例持续输注鱼精蛋白使滤器前ACT>250s和患者外周血ACT<180s抗凝普通肝素低分子肝素前列腺素枸橼酸钠其他抗凝剂非抗凝策略一般采用4%柠檬酸钠溶液，将其输注入体外管路动脉端，在血液回流到体内前加入钙离子为充分拮抗其抗凝活性，应使滤器后血液的离子钙浓度保持在0.25～0.40mmol/L抗凝普通肝素低分子肝素前列腺素枸橼酸钠其他抗凝剂非抗凝策略推荐意见6高出血风险患者RRT可采用柠檬酸钠局部抗凝并注意监测离子钙浓度。抗凝普通肝素低分子肝素前列腺素枸橼酸钠其他抗凝剂非抗凝策略磺达肝素、达那肝素、水蛭素、阿加曲班和萘莫司他等，主要用于HIT患者的抗凝。抗凝普通肝素低分子肝素前列腺素枸橼酸钠其他抗凝剂非抗凝策略高出血风险的患者进行无抗凝剂CRRT应注意肝素生理盐水预冲管路、置换液前稀释和高血流量（200～300mL/min），以减少凝血可能采用无抗凝策略与低剂量肝素相比，既不影响管路寿命，又不增加出血风险抗凝普通肝素低分子肝素前列腺素枸橼酸钠其他抗凝剂非抗凝策略推荐意见7高出血风险患者的CRRT建议局部抗凝，如无局部抗凝条件可采用非抗凝策略。三、治疗决策指征重症患者并发肾功能损害非肾脏疾病或肾功损害的重症状态，主要用于器官功能不全支持、稳定内环境、免疫调节等概念演变CRRTcontinuousrenalreplacementtherapy

↓CBPcontinuousbloodpurification

↓MOST

multipleorgansupporttherapy↓ELSSextracorporeallifesupportsystem时机、模式和剂量急性肾衰竭/急性肾损伤全身感染全身炎症反应综合征：重症急性胰腺炎、创伤心脏手术后重度血钠异常顽固性心力衰竭横纹肌溶解中毒急性肾衰竭/急性肾损伤治疗时机尿量肌酐尿素NephrolDialTransplant.2006;21(3):690-696.CritCareMed.2002;30(10):2205-2211.EurJCardiothoracSurg.2004;26(5):1027-1031.JCardSurg.2004;19(1):17-20.JCritCare.2009;24(1):129-140.IntensiveCareMed.1999;25(8):805-813.AmJKidneyDis.2008;52(2):272-284.急性肾衰竭/急性肾损伤治疗时机尿量肌酐尿素推荐意见8急性肾功能衰竭发生后，宜尽早行RRT治疗。急性肾衰竭/急性肾损伤模式选择CRRT和IRRT在对ARF重症患者死亡率影响方面无显著差异，但CRRT在肾功能恢复率、稳定血液动力学和清除过多体液方面的疗效优于IRRT因为ICU的患者往往伴有血液动力学的紊乱和毛细血管渗漏导致的体液潴留，所以重症患者ARF的治疗推荐CRRT。IntensiveCareMed.2007;33(5):773-780.RenFail.2003;25(5):855-862.AmJKidneyDis.2004;44(6):1000-1007.KidneyInt.2001;60(3):1154-1163.CanJAnaesth.2005;52(3):327-332.Lancet.2006;368(9533):379-385.IntensiveCareMed.2002;28(1):29-37.AmJKidneyDis.2002;40(5):875-885.CochraneDatabaseSystRev.2007;(3):CD003773.CritCareMed.2008;36(2):610-617.Nephrology(Carlton).2008;13(7):570-578.急性肾衰竭/急性肾损伤推荐意见9重症患者合并ARF的肾替代治疗模式推荐CRRT。模式选择CRRT和IRRT在对ARF重症患者死亡率影响方面无显著差异，但CRRT在肾功能恢复率、稳定血液动力学和清除过多体液方面的疗效优于IRRT因为ICU的患者往往伴有血液动力学的紊乱和毛细血管渗漏导致的体液潴留，所以重症患者ARF的治疗推荐CRRT。急性肾衰竭/急性肾损伤治疗剂量CVVHCVVHDFIHDLancet.2000;356(9223):26-30.IntensiveCareMed.2001;27(6):978-986.KidneyInt.2006;70(7):1312-1317.NEnglJMed.2008;359(1):7-20.JAmSocNephrol.2008;19(6):1233-1238.急性肾衰竭/急性肾损伤推荐意见10重症患者合并ARF时，CVVH的治疗剂量不应低于35ml/kg/h。治疗剂量CVVHCVVHDFIHD全身感染治疗指征CritCare.2005;9(4):R294-302.IntensiveCareMed.2006;32(7):1097;authorreply1098.CritCareMed.2008;36(1):296-327.CurrentPaediatrics.2003;13(1):18-22.CritCareMed.2009;37(3):803-810.IntensiveCareMed.2006;32(5):713-722.Burns.2005;31(5):623-628.ASAIOJ.2004;50(1):102-109.CritCareMed.2000;28(11):3581-3587.CurrentOpinioninCriticalCare.2000;6(6):442-445.全身感染模式选择CVVHHVHF

A0.6~2.0㎡Qb＞200ml/minQs＞50L/dHVHF通过清除大量炎症介质而显著改善感染性休克患者的血液动力学和提高生存率，因此其可作为全身感染、感染性休克和MOF的辅助治疗手段。全身感染治疗剂量HVHF45~100ml/kg/h全身感染推荐意见11HVHF用于感染性休克的辅助治疗时，建议剂量不低于45ml/kg/h。治疗剂量HVHF45~100ml/kg/h重症急性胰腺炎早期时机与指征48h72h96h中华外科杂志.1999;37(3):141-143.WorldJGastroenterol.2005;11(31):4815-4821.中华外科杂志.2006;44(17):1185-1188.重症急性胰腺炎早期时机与指征48h72h96h推荐意见12适合非手术治疗的SAP患者宜尽早接受血液滤过。重症急性胰腺炎早期模式SVVHCVVHCVVH+PD中华外科杂志.1999;37(3):141-143.WorldJGastroenterol.2005;11(31):4815-4821.中华外科杂志.2006;44(17):1185-1188.中华普通外科杂志.2004;19(4):231-236.WorldJGastroenterol.2003;9(2):373-376.肝胆胰外科杂志.2007;19(6):385-386.ChinMedJ(Engl).2003;116(4):549-553.中华外科杂志.2004;42(5):272-275.重症急性胰腺炎早期模式SVVHCVVHCVVH+PD推荐意见13SVVH和CVVH可用作重症急性胰腺炎的辅助治疗。重症急性胰腺炎早期剂量WorldJGastroenterol.Aug212005;11(31):4815-4821.肝胆胰外科杂志.2007;19(6):385-386肝胆外科杂志.2008;16(4):244-246.重症急性胰腺炎早期剂量推荐意见14血液滤过用于SAP患者辅助治疗时，可采用高治疗剂量。创伤CVVH在创伤患者的早期应用有一定临床意义中国危重病急救医学.2004;16(2):106-108.IntensiveCareMed.2001;27(2):376-383.顽固性心力衰竭顽固性心力衰竭患者可以接受血液滤过治疗。只要心衰症状改善和治疗目的达到，即应停止血滤。推荐意见15：顽固性心力衰竭可选用血液滤过治疗。心脏手术后慢性器官缺血液体过负荷急性肾损伤高钾血症代谢性酸中毒重度血钠异常时机速率急性低钠血症（48小时内血钠降至120mmol/L以下）：若有癫痫发作，则应在1小时内提高血清钠5mmol/L，然后以1~2mmol/L/h的速率将血钠提高到130mmol/L，然后维持在130~135mmol/L水平。