机械通气临床思维12课件

机械通气的临床思维机械通气的作用改善通气？改善换气？缓解呼吸肌疲劳？改善呼吸道分泌物引流？机械通气副作用诱发肺损伤？增大肺循环阻力，减少回心血流量，抑制心功能？正常肺通气P－V曲线FRCCOPDAsthmaNALIUIPLIPPEEPiPV陡直段的特性压力和容积的变化呈线性关系容积显著增大、压力轻度升高人工气道机械通气气压伤发生的机会少对循环功能的抑制轻呼吸做功少面罩机械通气动态死腔小漏气少胃涨气的机会少陡直段的容量是肺组织能耐受的潮气量是自主呼吸和机械通气的适宜部位UIP的位置跨肺压35～50cmH2O相当于控制通气的Pplat35cmH2O肺容积的85～90％相当于吸气末肺容积(Vei)<20ml/kgUIP的意义人工气道机械通气是否发生MV相关性肺损伤的转折点是否发生MV显著抑制循环功能的转折点面罩机械通气是否显著增加动态死腔的转折点是否容易漏气的转折点是否胃涨气的转折点限制机械通气平台压的最高点正常肺陡直段的容量TLC=5000mlFRC=5000×40%=2000mlUIP=5000×90%=4500mlUIP-FRC=2500ml阻塞性肺疾病通气COPD病理改变的主要特点肺组织过度充气气道陷闭COPDP－V曲线FRCCOPDNUIPPEEPiCOPD呼吸衰竭患者FRC的特点容积>67%TLC存在PEEPi气道阻力显著增加COPDP-V曲线的特点两段一点陡直段的容积显著减小存在PEEPiAsthma病理改变的主要特点肺组织过度充气气道阻塞Asthma高位拐点的特点压力不变容积不变Asthma呼吸衰竭患者FRC的特点容积>67%TLC存在高水平PEEPi气道阻力显著增加AsthmaP-V曲线的特点两段一点陡直段的容积显著减小存在较高PEEPi正常人自主呼吸的同步气流的产生与胸腔负压的变化几乎同步胸腔负压吸呼气流健康人平静呼吸时的压力变化

(气道取中间部位)

胸腔压力下降1.5cmH2O肺泡压力下降1cmH2O气道压力下降0.5cmH2O呼吸肌做功增加

人机同步不良正常：PEEPi＝0额外呼吸功＝0额外同步时间＝0陷闭或阻塞：PEEPi>0额外呼吸功>0额外同步时间>0PEEPi的产生机制和处理气道陷闭气道阻塞下游气道等压点上游气道肺泡下游气道阻塞区上游气道肺泡PEEPi=10PEEPi=10改善手段－对抗陷闭选择PEEP«PEEPiPEEP＝PEEPi额外呼吸功＝0额外同步时间＝0不增加肺组织过度充气避免用力呼气延迟陷闭时间改善手段－减轻阻塞增加PEEP＝增加阻力不一定能降低呼吸功和改善同步加重肺过度充气降低PEEPi减慢呼吸频率延长吸呼气时间比降低潮气量降低呼吸功和改善同步改善肺过度充气避免呼气用力避免气道进一步受压缩窄COPD患者PEEPi形成的机理气道陷闭50%~85%气道阻塞15％~50%COPD呼吸衰竭患者陡直段的容积TLC=5500mlFRC>5500×67%>3700mlUIP=5000mlUIP-FRC<1300ml重者仅300~400mlCOPD呼吸衰竭急性发作期机械通气原则两段一点陡直段容积显著减少重症患者多小至300～400ml初始通气小VT或低压力、适当增快RR控制高压FRC下降后逐渐变深、变慢FRC位置出现PEEPi初始改变呼吸形式稳定后PEEP对抗PEEPi的50~85%重症哮喘的机械通气特点两段一点陡直段容积显著减少重症患者小至300～400ml以下控制高压FRC位置出现较高PEEPiPEEP对抗作用有限减慢呼吸频率延长吸呼气时间比降低潮气量非常高的气道阻力和PEEPi不容易完成同步重症哮喘的通气方式在相对较轻的患者面罩通气大部分患者人工气道通气PHCALI机械通气ALI病例改变双肺弥漫性病变重力依赖性前部：正常肺组织约30％无需机械通气中部：陷闭肺组织20~30%需要机械通气后部：实变肺组织30~40%不能机械通气陷闭肺区吸气期肺泡开放充满气体进行气体交换呼气期肺泡萎陷不含气体不能进行气体交换呼气期的间歇性分流陷闭肺区的特点间歇性分流切变力损伤肺循环阻力增加切变力直线运动曲线运动法向力法向力＝跨肺压切变力＝△V/△t肺循环阻力增加陷闭区和实变区：静脉血反射性肺血管收缩肺循环阻力增加肺动脉压力增加P－V曲线FRCNALIUIPLIP通气压力的选择－定压通气维持适当的低压等于或稍高于LIP8～12cmH2O(或10～15cmH2O)降低分流量降低肺循环阻力减少切变力损伤控制高压低于UIP小于35cmH2O正常肺陡直段的容量实际TLC=1/3预计TLCFRC降低陡直段容量约1250ml呼吸形式适当潮气量：正常8～12ml/kg高流速快：控制通气25～30次/min

自主呼吸<40次/min吸呼气时间比：1:1.5左右允许性高碳酸血症(PHC)pHtCSFintrace