急诊分诊评估课件

急诊分诊评估

承德医学院附属医院急诊科

王华荣分级危重病人：54555％急

症：2902425％一

般：8406370％死亡人数：91救护车出诊次数：21442023/2/65内容提要分诊的概念分诊的发展经过国内、外急诊发展概况急诊病人病情分级指导原则分诊护士的基本条件具体症状的分诊介绍2023/2/66

概述急诊分诊（triage）:是指对病情种类和严重程度进行简单，快速的评估与分类，确定就诊的优先次序，使患者因为恰当的原因在恰当的时间，恰当的治疗区获得恰当的治疗与护理的过程，亦称分流。

2023/2/67概述从广义上说：急诊分诊是在综合各种因素的基础之上，最大限度地合理利用医疗资源，使最大数量的患者获得及时有效救治的决策过程。2023/2/69分诊的发展经过

Triage（分诊）原文来自于法语，原意为“挑选”、“选择”、“分类”的意思，在17、18世纪时用于羊毛分类和咖啡分类上。法国战争时军医拉雷最早运用伤势分类的方法来管理大量伤兵处理的优先顺序。2023/2/610分诊的发展经过

美国内战时用在战场上作为伤患损伤程度的分类。二次世界大战、越战、伊拉克战争时，检伤分类被广泛使用在战场上的伤兵处理。2023/2/611急诊科的特点

急诊科是救治急危重症患者的主要部门之一急诊患者的特点：人数没有计划性，病情没有预见性现状：急诊科处于“拥挤”或“过度拥挤”状态，出现急诊就诊顺序或“等候”的问题2023/2/613拥挤的急诊建立有效可行的分检系统分检是急诊医学特色之一急诊大厅急诊科的特点

有研究报道，尽管急诊就诊量逐年增多，但是真正的急诊患者仅占20％～30％。2023/2/617拥挤卫生部《急诊科建设与管理指南》规定：急诊科不得以任何理由拒绝或推诿急诊患者。目前大多数医院均实行“无限制急诊”非急诊患者增多导致“急诊不急”2023/2/618国外常用的分诊标准

5级国际预检系统

(

criticalpatient

)(acutepatient)(emergencypatient)(non-emergencypatient)5～10分钟内接受病情评估和急救措施30分钟内急诊检查及急诊处理60分钟予急诊处理(fatalpatient)刻不容缓地立即抢救，心肺复苏生命垂危患者有致命危险危重者暂无生命危险急症者普通急诊患者非急诊患者120分钟，可根据当时急诊抢救情况适当延时给予诊治美国使用的急诊严重指数(ESI)

特点：特殊的分诊流程将患者病情的轻重缓急和医疗资源需求结合在一起，即护士在分诊时不但要考虑患者病情的严重程度，还要估计患者可能需要的医疗资源，做出综合判断。57％国外常用的分诊标准

国外急诊分诊概况加拿大检伤及急迫度量表(CTAS)主要依据患者来诊主诉和症状将病人分为5级。2003年6月在CTAS的基础上，开发了一个电脑分诊程序，模块包含了所有分诊时用到的区别要点，提高了分诊人员分诊结果的一致性。

2023/2/622国外急诊分诊概况英国曼彻斯特分诊系统（ManchesterTriageSystem，MTS）根据患者病情或症状是否威胁患者生命（无有效气道，无自主呼吸，无自主循环等）、活动性出血、疼痛程度、发病剧烈程度、意识水平和体温等6个鉴别点国内急诊分诊概况我国大多数医院的急诊分诊护士承担了导诊的工作，缺乏统一的分诊标准,标准都是根据患者的疾病病种的分科进行分诊；先预检，后挂号，做到一问、二看、三检查、四分诊；急重症患者采取开放绿色通道的方式优先救治，实施“先抢救后挂号,先抢救后付费”的制度；06年北京协和医院根据危急、危重、紧急、不紧急4类病情制定了急诊分诊的标准并实施至今，取得了较好的效果。

分诊护士主要依靠临床经验对病人进行分诊,除对十分危急的病人开放绿色通道外,并不严格区分病人病情的轻重缓急,没有制定详细的分诊分级量表或分诊工具,对急诊病人病情的正确判断受到一定的限制,存在一定的医疗风险参考文献：李春盛,李宁.大型综合医院急诊科运用ABC模式的实践[J].中华医院管理杂志,2010,18(9):559-611.国内急诊分诊缺乏标准的预检系统医院急诊科规范化流程

卫生部于2012年发布我国首部《医院急诊科规范化流程》，规定患者诊治区域可分为红、黄、绿三个区域，分诊护士根据病情评估进行分级，分流患者。2013年2月实施，设定为推荐性卫生行业标准医院急诊科规范化流程－病情分级表2023/2/630级别标准病情严重程度需要急诊医疗资源数量1级濒危病人——2级危重病人——3级急症病人≥24级

非急症病人0~1病情分级表注：“需要急诊医疗资源数量”是急诊病人病情分级补充依据，如临床判断病人为“非急症病人”（D级），但病人病情复杂，需要占用2个或2个以上急诊医疗资源，则病人病情分级定为3级。即3级病人包括：急症病人和需要急诊医疗资源≥2个的“非急症病人”；4级病人指“非急症病人”，且所需急诊医疗资源≤1。

列入急诊病人病情分级的医疗资源

列入急诊分级的资源不列入急诊分级的资源实验室检查（血和尿）病史查体（不包括专科查体）ECG、X线CT/MRI/超声血管造影POCT（床旁快速检测）建立静脉通路补液输生理盐水或肝素封管静脉注射、肌注、雾化治疗口服药物处方再配专科会诊电话咨询细菌室、检验室简单操作（n=1）

如导尿、撕裂伤修补复杂操作（n=2）

如镇静镇痛简单伤口处理

如绷带、吊带、夹板等2023/2/632病情严重程度分级表病情严重程度分级表注：红区即抢救监护区（EICU），适用于1级和2级病人处置，快速评估和初始化稳定。黄区候诊和观察区（留观室）适用于3级病人，原则上按照时间顺序处置病人，当出现病情变化或分诊护士认为有必要时可考虑提前应诊，病情恶化的病人应立即送入红区绿区即快速处置诊室，用于迅速处理4级患者挽救生命的干预措施候诊时间香港医院管理局所采用的五级

Ⅰ级----病情危重足以致命，立即诊治Ⅱ级----病情可能危机生命，15分钟内处理Ⅲ级----存在潜在的脏器功能障碍，30分钟内处理Ⅳ级----患者有急性病，但生命体征平稳，未规定候诊时间Ⅴ级----病情稳定症状轻微，未规定候诊时间台湾检伤及急迫度量表（TTAS）2006年，仿加拿大检伤分级制度CTAS，以患者的主诉为基础的分诊标准。由四级分类改为五级分类TTAS。第一级复苏急救(RESUSCITATION)第二级危急(EMERGENT)第三级紧急(URGENT)第四级次紧急(LESSURGENT)第五级非紧急(NOTURGENT)台湾检伤及急迫度量表不同于加拿大的是将患者分为创伤和非创伤两大类非外伤系统分14大类，共132个主诉。外伤系统分15大类，共47个主诉。后期工作组制作了电子分诊系统以辅助护士分诊2023/2/640使用调节变数呼吸窘迫----Airway

----Breathing血行动力----Circulation意识程度----Disability体温疼痛程度

调节变数1-呼吸窘迫等级病人描述血氧浓度TTAS级数严重过度的呼吸工作而产生疲惫现象，发绀，只能说单字或不能说话，上呼吸道阻塞、嗜睡或混乱<90％1中度呼吸工作增加，使用呼吸辅助肌、只能使用词组或短句、明显或恶化的喘鸣呼吸声，但呼吸道反射功能仍存在。<92%2轻度呼吸困难，心跳过速，在走动时有呼吸急促的现象，没有明显呼吸工作的增加，可使用句子表达语言，有喘鸣呼吸声但没有任何呼吸道阻塞情形92％-94%3调节变数2-血行动力血行动力状态TTAS级数休克：症状显示器官组织严重灌流不足（脸色苍白、皮肤冰冷、冒汗、微弱的脉搏、低血压、姿势性昏厥、明显心搏过速或过缓、无效的换气或明显缺氧、意识程度下降）。【败血性休克时也可能呈现脸潮红、发热的毒性外观】１血行动力循环不足：未出现休克征象，但血液灌流处于边缘状态或生命征象异常（苍白、冒汗、无法解释的心跳过速、姿势性低血压），【在站立、坐着时头晕之病史】或疑似低血压【低于病人正常的血压或比病人预期的血压低】。２病人生命征象正常或正常边缘，特别是如果与平常的正常值不同时。３生命征象正常４＆５调节变数3-意识程度意识程度状态GCS昏迷指数TTAS级数无意识＝无法保护呼吸道，对疼痛或大声的叫唤出现无意义的反应动作（如：不正常的姿势或戒断动作），持续抽搐，意识程度渐进性恶化。3-8１意识改变＝问话时不适当的语言表达（只能指出痛点，讲话含糊不清）；人、时、地的定向感不清（混乱）；近期记忆丧失（健忘）；行为异常（激动、不安）。9-13２正常：但应使用其它变项判定级数14-153,4＆5调节变数4-体温体温绝对值(检伤第一级)>41C或<32C发烧>38.0°C(成人>=16岁）TTAS级数免疫功能不全：白血球过低、移植后的病人,或长期使用类固醇２看起来有败血性休克(血液循环灌流不足)２看起来有病容３看起来无病容４调节变数5-疼痛严重度疼痛量表(使用十分量表)分中枢和周边疼痛程度&疼痛分数疼痛部位TTAS级数严重(8-10)中枢2周边3中度(4-7)中枢3周边4轻度(0-3)中枢4周边5北京协和医院急诊分诊标准2006年由1名科主任、4名主任医师和4名护士长共同参与，参照国外的四级和五级分诊标准制定了一个4级分诊标准1类生命体征不稳定，须立即进行抢救2类生命体征不稳定，有潜在生命危险状态，10分钟之内给予处理3类生命体征稳定，有状态变差的危险，30分钟内4类病情及生命体征稳定的患者，需按急诊顺序就诊。目前已建成电子化的分诊标准北京协和医院急诊分诊标准承德医学院附属医院急诊病情分级分诊护士的基本条件必须是资深护理人员，至少有5年以上急诊室工作经验。（卫生部要求）具有熟练的临床判断能力，并接受过分诊训练课程，及在专科医师指导下联系并担任分诊工作。如高级心脏生命支持术(ACLS)、儿童高级生命支持术(PALS)、创伤救命术、急诊护理课程等。熟知医院的规章和政策。熟知医院、部门的指引。分诊分级应注意的事项

1、病人不论病情轻重，都必须在5分钟内接收到分诊2、不要在分诊站对病人进行详细的检查3、检伤只需记录病人重要的信息4、轻症要主动指引到候诊室5、不适当的检伤要进行讨论6、主客观判定结果以最严重者为主7、要分析病人检伤与预后的关系以积累经验2023/2/651每个分诊护士的心中都因该有一个大树一样的疾病谱。主干是急危重症（危及生命）及常见病；枝叶是普通急症及少见病。心胸症状分诊思路主诉1疼痛的类型、位置、放散性2进展时间3疼痛的演变过程：对硝酸酯类药物的反映4在什么情况下出现：胸部创伤、劳力性、静息性、忘记治疗等等相关症状和体征1呼吸系统2神经系统3消化系统2023/2/652心胸症状分诊思路既往史1存在高危因素：高血压、心血管疾病家族史、糖尿病、吸烟、肾功能不全、肥胖。2特发性心肌病、心绞痛、心脏搭桥、支架术后、心功能不全，心律失常、起搏器、脑血管以外。3血栓性疾病（个人和家族史）测定参数：SpO2、R、P、双上肢血压，糖尿病病人要测血糖2023/2/653明确急性胸痛致死性原因心肌梗死主动脉夹层不稳定型心绞痛肺栓塞气胸气管破裂心包炎2023/2/654主要危险因素心肌梗死年龄>40岁男性心肌梗塞家族史吸烟高血压高胆固醇血症糖尿病肺栓塞深静脉血栓形成高凝状态（恶性肿瘤、凝血功能障碍、感染）血管壁受损（外伤或手术）静脉血流受阻主动脉夹层80％～90％

高血压2023/2/655导致胸痛的其他原因2023/2/656稳定性心绞痛消化性溃疡胆囊炎胸膜炎返流性食管炎胰腺炎带状疱疹食管痉挛焦虑通气过渡肌肉骨骼痛循环系统具体分级胸痛的分级临床表现级别处理胸骨后压榨样疼痛向颌下、四肢放散或伴有晕厥双上肢收缩压之差>20mmHg1抢救区18导联ECG立即通知医师非典型疼痛、胸部两旁伴随身体不适有呼吸困难、肢端紫绀花斑、恶心呕吐外周皮肤黏膜苍白咯血2做18导联ECG抢救区或诊区通知医生2023/2/658高血压分级2023/2/659分级临床处理收缩压>210或舒张压>110mmHg伴随情况－1脑血管情况、意识障碍、恶心、神经系统症状2呼吸困难、紫绀3抽搐4胸痛5妊娠1抢救区ECG单纯性收缩压>210或舒张压>110mmHg2诊区ECG收缩压180～210mmHg;舒张压<110mmHg3诊室单纯收缩压>180mmHg4诊室心动过速分级级别分区P≥180次／分呼吸心跳停止大动脉搏动消失1抢救区P<50或≥150次／min急性突然发作、呼吸困难、紫绀、皮肤发花、大汗、恶心呕吐、晕厥、周身不适、皮肤苍白、有胸痛伴随症状、神经系统伴随症状2抢救区P120～150次／分心律失常>48h3诊室2023/2/660血流动力学和呼吸系统参数分级级别心率呼吸spo2收缩压舒张压1停止p≥180次／分呼吸停止或呼吸暂停或R<10次／分>或40次／分≤85％<75mmHg2p≥180次／分或≤50次／分R≥30次／分>85％～<90％≥75mmHg≤90mmHg≥210mmHg≤30mmHg≥120mmHg3P120~150次／分心律失常R≥30次／分<30次／分>90％～≤93％≥180mmHg≤210mmH450～120次／分R10～25次／分>93％90～180mmHg2023/2/661呼吸症状分诊思路主诉1呼吸困难：病人感到呼吸不适，感到胸闷，憋气，呼吸费力2病情进展过程3在什么情况下出现：胸部创伤、用力、休息、忘记相关治疗等等。相关症状和体征1晕厥，不适2咯血3心悸4胸痛2023/2/662呼吸症状分诊思路既往史1家庭氧疗2重症哮喘病史，慢性呼吸系统疾病3由于呼吸困难曾住院治疗，或近期曾来急诊就诊4血栓性疾病2023/2/663呼吸系统具体分级呼吸困难分级临床表现分级诊区呼吸停止或呼吸暂停呼吸困难拌意识丧失、无活动伴大量咳血咽部水肿的呼吸困难、紫绀1抢救区不能平卧的病人，给予半卧位伴发热、低体温；紫绀、可听见哮鸣音／不能平卧；情绪烦躁或意识模糊；大汗、皮肤苍白；有过敏史、晕厥、心悸、外伤、胸痛、呼吸困难突然发生

时间<6h2抢